病历书写规范新版条例解读专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,山东省病历书写基本规范,（年新版）,条例解读,急诊科,病历书写规范新版条例解读,第1页,主要内容,1、山东省病历书写基本规范（年版）,住院病历,，,医疗,部分,2、,本院,补充、强调内容,（用紫色标出）,3、细化病历管理与评价标准及,质控内容,4、大家在平时书写病历时常出现,问题,病历书写规范新版条例解读,第2页,书写病历总体要求,一、用笔颜色,：,1、蓝黑墨水或,碳素墨水,：一份病历一个颜色；,2、复写内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔；,3、,红色,墨水笔：“,取消,”医嘱“,署名,”、药敏皮试(,+,)、体温单、“,重整医嘱,”。,病历书写规范新版条例解读,第3页,总体要求,二、文字,：,1、使用规范医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确；,2、,使用汉字，标准上不应用外文；,3、,修改,：不许涂改，,书写过程中出现错字时应该“双横线”划在错字上，保留原统计清楚、可辨，在错字,后面,注明,修改时间（,详细到分钟,）、署名,。每页涂改3处。事后发觉在错字,上面,统计修改时间署名。主要内容不得修改，如：良、恶、左、右等。,病历书写规范新版条例解读,第4页,总体要求,三、日期和时间：,1、使用,阿拉伯数字,，采取24小时制统计；,2、书写方式：年4月20日下午2点20分，书写为,-4-20,14:20,或,年4月20日14:20,或,.4.20.14:20,；,3、,注意：不再使用am、pm统计方式。,病历书写规范新版条例解读,第5页,一、病例首页填写,1、,医疗付款方式,：选择付费方式1,6，是什么填什么，不要漏下；,2、在“”填写所选数字，不要划“”。没有横杠“”划掉，不要写“无”字；,3、,职业,：,尽可能,细化填写，不要笼统写工人；,4、身份证号：必须填写清楚；,5、,联络人,：写患者家眷、朋友、同事等，不要写患者本人；,病历书写规范新版条例解读,第6页,一、病例首页填写,6、诊疗：应写标准疾病全称；,7、,住院天数,：出院日期减入院日期；,8、出院诊疗：按次序填写，用数字表明次序。,写完诊疗后在下一行划“横杠”以示结束。,自动出院在“其它”项中划“”；,9、,损伤、中毒外部原因,：,尽可能,细化填写，不要笼统写成“外伤、车祸”等；,病历书写规范新版条例解读,第7页,一、病例首页填写,10、,手术栏,：按照“手术统计”中项目填写，,尤其注意术者、助手次序及麻醉师名称，都应和“手术统计”中内容对应一致,，,切口愈合等级一栏应规范书写，如：/甲，未拆线写“/未拆线”；,11、随诊、示教、尸检等内容也要填写，不要遗漏，没有横杠划掉；,12、血型及输血：未输血项目应横杠划掉。,病历书写规范新版条例解读,第8页,二、入院统计,1、,要求,：入院24小时内完成，,不准实习医师、转科医师、无医师资格证人员书写,；,2、年纪与首页对应一致，籍贯书写按“省-市-区/县”次序，统计时间与入院时间要错开；,3、,病史陈说者,：不再写“患者本人或家眷”，,应写详细到姓名,，如“患者本人、患者妻子孙某某、患者儿子刘某某、患者单位同事赵某某”等；,4、,现病史,书写完后留一空行由“病史陈说者”确认签字及签署意见，,谁陈说谁署名,；,病历书写规范新版条例解读,第9页,二、入院统计,5、,既往史,：写全方面、按次序，,既往普通健康情况、疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、食物或药品过敏史、预防接种史等，过敏史不再用红笔书写，,患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加“引号”；,6、,个人史,：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。,病历书写规范新版条例解读,第10页,二、入院统计,7、,婚育史、月经史,：婚姻情况、,结婚年纪,、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况；,8、,家族史,：父母、弟兄、姐妹健康情况（死亡、遗传疾病），有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病；,（以上4项都有内容细化添加，书写时注意）,病历书写规范新版条例解读,第11页,二、入院统计,9、,体格检验,：按系统及检验次序书写。,注意查什么写什么，没查写没查，,如“全身浅表淋巴结”不要再写，可写成“颈部、腹股沟淋巴结”等。直肠、肛门、外生殖器检验如有必要再写，与病情无关可写“未查”；,10、专科检验：除小儿内科和成人内科系统外可不写，我科室要写；,病历书写规范新版条例解读,第12页,二、入院统计,11、,辅助检验,：指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果。,时间,：,项目,：在检验项目后注明“,检验号,”，如外院检验还应注明“该医院机构名称”。,检验结果,：,病历书写规范新版条例解读,第13页,三、首次病程统计,1、,要求,：入院8小时内完成。住院时间不足24小时出院书写“24小时内入出院统计”，,但入院时间已超出8小时，也要书写“首次病程统计”。,2、病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。,病历书写规范新版条例解读,第14页,三、首次病程统计,3、,拟诊讨论,（诊疗依据及判别诊疗）：,诊疗依据：病史、查体、辅助检验；,判别诊疗,：,诊疗已明确者可不再写判别诊疗。,有病理诊疗写“病理诊疗明确无需判别”，骨折、脱位病人诊疗明确以辅助检验为主，要把X光、CT诊疗结果写上。,有须写判别诊疗最少写两个；,4、诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排,病历书写规范新版条例解读,第15页,四、术前小结,5、急危手术可免写,术前小结,，但术前小结相关内容应统计在首程“,诊疗计划,”中，相关内容包含简明病情、术前诊疗,、,手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，,并统计手术者（,姓名、职称,）术前查看患者、确定手术相关情况等,。,6、,择期手术术前必须按格式书写“术前小结”其前还应有手术者查房统计。,病历书写规范新版条例解读,第16页,五、日常病程统计,1、,要求,：经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医师署名。,署名：书写不足1/2行,签在同行，大于1/2行签在下一行；,2、入院,后,、手术,后,前三天病程必须要写，主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。,第一天写“主治医师查房,统计,”，第二天写“副主任医师查房,统计,”，第三天经治医师查房；,病历书写规范新版条例解读,第17页,五、日常病程统计,3、病危最少一天一个病程，病重最少两天一个，病情稳定最少三天一个。会诊、输血、特殊检验治疗、出院当日要有病程；,4、主治/主任医师查房统计,间隔不能超出7天,；,5、,有创诊疗操作统计,：应该在操作完成后即刻书写在病程统计中。内容包含操作名称、时间、步骤、结果及患者普通情况，过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，,操作医师署名、职称。,按临床操作技术规范进行操作和统计；,病历书写规范新版条例解读,第18页,五、日常病程统计,6、术后首次病程统计：指参加手术医师在患者,术后即时,完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项、,手术情况通知,等。,7、抢救统计：如有放弃治疗应签署,拒绝或放弃医学治疗通知书,8、出院（死亡）统计：,病历书写规范新版条例解读,第19页,五、日常病程统计,9、,术前讨论统计,：,择期手术必须要写,，,另立专页。,改动,：加上了“,统计人署名,、,主持人署名,”；,10、疑难病例讨论统计、死亡病例讨论统计：,另立专页。,加入了“,主持人小结意见,”、“,统计人署名,、,主持人署名,”。死亡病例必须要写死亡病例讨论统计；,11、注意,：讨论中有争议内容不要写在病历中，可写在科室内部本子上。,凡有疑难、病危、死亡讨论统计都要写在科室对应本子上；,12、交/接班统计、转科统计可代替阶段小结。,病历书写规范新版条例解读,第20页,六、手术统计,1、我科,表格式，另页打印，模板又有更新,；,2、由,手术者,书写/,修改,并署名，手术者只能有一人(包含外请教授手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成，由手术者分别书写所做手术手术统计，不能由一名手术者全部书写，术后24小时内完成；,3、临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别信息应完整统计到病历中。钢板、螺钉、异体骨等。,病历书写规范新版条例解读,第21页,严格时限要求,病历必须在要求时间内完成,首次病程,：8小时,住院统计,：24小时,首次查房,：48小时,出院统计,：出院24小时内,手术统计,：术后24小时,术后病程,：术后即刻,阶段小结,：住院满月当日,抢救统计,：抢救后6小时,死亡统计,：死亡后24小时,死亡讨论,：死亡后一周,病历书写规范新版条例解读,第22页,七、知情同意书,医方,：由,详细实施,医疗活动医务人员进行通知并签字。,患方,：,具备完全民事行为能力：患者本人、授权委托人（要签署授权委托书）；,不具备完全民事行为能力：监护人；,因病无法签字、实施保护性医疗办法：近亲属、关系人,（不需签署授权委托书，但要注明）,；,抢救时：医疗机构责任人或者被授权责任人。,白天医护部，夜间总值班。,病历书写规范新版条例解读,第23页,七、知情同意书,通知内容：,患者病情,医疗办法及其理由,医疗风险,有没有其它可替换诊疗方法,相关诊疗费用,医疗活动中其它应通知内容,病历书写规范新版条例解读,第24页,七、知情同意书,1、,手术知情同意书,：患者,签署意见,并署名、经治医师和,手术者,署名（包含外请教授）。,手术主刀医师要术前要亲自检验、,知情同意书要亲自签字,；,2、,特殊检验、治疗同意书,：患者,签署意见,并署名、经治医师和,手术者,双署名,。凡,有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗。,同一次住院期间相同目标、相同操作屡次相同检验、治疗，可只在第一次时签署，但以后在操作时须向患方说明；,病历书写规范新版条例解读,第25页,七、知情同意书,3、,输血（血液制品）治疗知情同意书,：同一次住院屡次输相同血液或制品，签署第一次就能够，假如输血成份不一样，须再次签署。,项目要填写完整，不要遗漏,；,4、,病危（重）通知书,：,另有专页打印，模板在电脑中,。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保留；,病历书写规范新版条例解读,第26页,七、知情同意书,5、,劝阻住院患者外出通知书,：代替以前请假申请书，不再下医嘱，,模板在电脑中。,要求请假,当日有病程，返院当日有病程统计；,6、使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施通知同意书、拒绝或放弃医学治疗通知书、自动出院或转院通知书、尸体解剖通知书等,暂无改变，还应用以前表格，用完后有新表格模板时再更换。,7、,注意：,在一些特殊情况下，患者或家眷拒不签字，应有大夫、护士双签字，并注明原因；,病历书写规范新版条例解读,第27页,八、医嘱,1、,药品名称按规范书写，电脑上是什么就写什么；,2、书写时在医嘱栏内顶格书写，如第一行写不完在第二行首,空一字格,继续书写；,3、在同一时间书写多项医嘱，在第一行及最终一行签字，其余各行用,号代替；,4、暂时医嘱单日期时间一栏，,要注明年份,；,5、有什么遗嘱就要有什么汇报、病程中就要有记载，前后对应；,病历书写规范新版条例解读,第28页,九、入院证,增加了一条新要求：,为确保患者入院基本信息准确性，要求患者入院前由患者本人或委托人如实填写入院证后面基本信息。,病历书写规范新版条例解读,第29页,十、关于质控,1、,每个月初会有上一个月病历返修，请大家先对自己管理病历进行修改、完善，质控医师、护士会对病历进行检验、评分，月底返回病案室，如有出现乙级病历造成扣分、罚款等情况时，责任自负。,2、以上对病历书写规范修改内容，,我院自10月份开始实施，10月1日以后新病历，按照新要求书写,，以前病历可不做修改。,病历书写规范新版条例解读,第30页,门急诊病历及留观病历,新规范对门（急）诊病历统计内容进行了丰富，,明确急诊留观统计要重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，,并注明患者去向。,抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。对门（急）诊病历也要使用蓝黑墨水或碳素墨水，,不能使用圆珠笔。,注意：,在急诊门诊值班各位医生，仍按原要求每个月完成一份急诊留观病历。,病历书写规范新版条例解读,第31页,怎样写好一份病历？,病历书写规范新版条例解读,第32页,基础篇写好一份医学文书,1、打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历基础,清楚医学思维模式是写好病历关键,最基本文字功底要具备,深刻了解病历价值,病历书写规范新版条例解读,第33页,基础篇写好一份医学文书,2、最基本书写要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范,病历书写应该使用正确墨水,标准上用汉字，外文缩写要规范，,必须用标准规范医学术语，杜绝自创术语,病历书写规范新版条例解读,第34页,基础篇写好一份医学文书,3、最基本医学素质,主诉言简意赅，重点突出,病史统计全方面准确，条理清楚，不犯低级错误,形式上最少符合普通格式要求,内容上最少不能自相矛盾,诊疗符合ICD-10标准,首次病程统计是首先表达写作者高素质文件,主要辅助检验必须在病程统计中表达,病历书写规范新版条例解读,第35页,提升篇写好一份法律文书,前提：转变认识,病历正在从纯粹医学文书向医学法律文书转变,写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,医生在钻研医学同时也要懂一些法律知识,病历书写规范新版条例解读,第36页,提升篇写好一份法律文书,1、注意病历上署名,全部署名必须手写，不得打印,绝不允许代署名,署名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资责问题能够造成巨额赔偿,实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,病历书写规范新版条例解读,第37页,提升篇写好一份法律文书,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹,以往“小刀刮，胶布粘”手艺注定要失传了,病历书写规范新版条例解读,第38页,提升篇写好一份法律文书,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式,术前讨论空洞无物，未包括关键问题,手术统计千篇一律，未有尤其描述,病历统计缺点造成巨额赔偿,写病历时候就应预后出了问题该怎么办,病历书写规范新版条例解读,第39页,谢谢！,病历书写规范新版条例解读,第40页,