病历书写规范和管理规专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,住院病例（案）医疗质量评定标准,病历书写规范和管理规专家讲座,第1页,病例分型标准,病例分型标准：,A 、B、C、D,四型,A,型：普通病例凡病种单纯，病情稳定（包含诊疗明确且病情稳定肿瘤患者）普通住院患者,B,型：普通急诊病例凡急需紧急处理，但病种单纯急诊患者,C,型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂合并症；病情较重、诊疗治疗都有很大难度，预后差患者,D,型 危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等主要器官功效衰竭病变之一者,病历书写规范和管理规专家讲座,第2页,病例医疗缺点分度及种类,一、分度标准,临床病例医疗缺点依据其对患者形成负面影响程度，可分为重、中、轻三度,1,.,重度：严重影响疗效，直接造成患者主要组织器官损伤，器官功效障碍，甚至直接造成病人残废、死亡严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者,病历书写规范和管理规专家讲座,第3页,病例医疗缺点分度及种类,2,.,中度：影响及时诊疗或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，造成患者组织器官功效可愈性损伤，增加患者痛苦不良后果；或者遗漏主要医疗统计，存在潜在医疗安全或医疗纠纷隐患者。,3,.,轻度：虽存在医疗缺点，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第4页,病例（案）医疗质量评定标准,临床病例（案）医疗缺点包含单项否决重度缺点、病历书写、诊疗、治疗、手术与麻醉、抢救 及 医院感染方面缺点。,病历书写规范和管理规专家讲座,第5页,单项否决重度缺点,1,.,整份病历首页未填写（无首页）。,2,.,无入院统计。,3,.,入院统计未在二十四小时内完成。,4,.,无首次病志。,病历书写规范和管理规专家讲座,第6页,5,.,首次病志未在8小时之内完成。,6,.,无手术统计。,7,.,手术统计未在术后二十四小时内完成。,8,.,无死亡抢救统计或死亡讨论统计。,9,.,无出院统计。,10,.,无手术同意书或手术同意书中无患者/家眷、医师签字。,病历书写规范和管理规专家讲座,第7页,11,.,无麻醉统计。,12,.,无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家眷、医师签字。,13,.C、D,型病例无主任或教授查房统计。,14,.,患者入院48小时内无主治医师首次查房统计。,15,.,无交接班统计。,16,.,无转科统计。,病历书写规范和管理规专家讲座,第8页,17,.,产科无新生儿出院统计，无新生儿脚印及性别有误。,18,.,血型书写错误。,19,.,缺住院期间对诊疗、治疗有主要价值辅助检验汇报。,20,.,缺整页病历统计造成病案不完整。,病历书写规范和管理规专家讲座,第9页,种类及分度判定标准,临床病例（案）医疗缺点包含：病历书写、诊疗、治疗、手术与麻醉、抢救 及医院感染方面缺点。,病历书写规范和管理规专家讲座,第10页,病历缺点,重度：,1,.,病史、体格检验、病程统计错误或遗漏主要记述，直接造成误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。,2,.,主管医师对住院或留观病例未及时观察及统计病情演变、治疗详细情况，造成重度后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第11页,病历缺点,3,.,上级医师查房或会诊提出指导性诊疗意见，在二十四小时内无医嘱执行，又无不执行理由统计，造成重度后果者。,4,.,缺、漏影响诊疗主要统计资料，或未能在病历书写规范中明确要求时限内完成各类医疗统计，造成重度后果者。,5,.,涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不真实者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第12页,病历缺点,中度：,6,.,病例（案）出现上述24项缺点，但未造成严重后果者。,7,.,主治医师在患者入院48小时内，未对入院统计中病史、体征、诊疗存在遗漏、错误进行补充、修改并无署名者。,8,.,入院统计缺药品过敏史、输血史、传染病史者。,9,.,首次病志统计中缺有说服力诊疗依据；,C、D,型病例缺有分析判别诊疗；缺详细诊疗计划者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第13页,病历缺点,10,.,病志统计未能真实反应病情演变；病情改变时未能及时下病危；缺临床操作统计；缺主要医技检验汇报结果及其临床意义分析；缺新补充诊疗明确依据或原诊疗修改意见；缺所采取诊疗办法及效果分析；缺主要医嘱补充更改理由；发生上述一项者。,11,.,疑难病例讨论中未真实统计会诊医师对患者诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。,12,.,新患者入院48小时内缺主治医师查房统计；在查房统计中缺对诊疗分析、判别诊疗和治疗计划指导意见者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第14页,病历缺点,13,.,住院或急诊留观患者病程统计未能真实反应三级医师查房情况；上级医师查房缺诊疗分析或指导性治疗意见者。,14,.,科室间非急症会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊医师在会诊后二十四小时内未执行会诊医嘱者（因说明理由）。,1,5.,住院患者死亡后7日内缺死亡讨论统计者；统计中缺死亡原因分析、最终诊疗、经验教训者；死亡时间统计不一致者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第15页,病历缺点,1,6.,有化验或特殊检验医嘱，但缺该化验或特殊检验结果回报者。,1,7.,缺病情通知书；在进行相关医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等）和侵入性操作前患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合病例书写规范要求法定人者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第16页,病历缺点,轻度,18,.,病例首页填写缺项或错误者。,19,.,医技检验结果回报单未按要求叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。,20,.,计量单位不规范。,21.,字迹潦草、污损而难以识别；医学术语使用不妥。,病历书写规范和管理规专家讲座,第17页,诊疗缺点,重度,22,.,主要疾病诊疗错误，直接造成重度后果者。,23,.,患者病情恶化，下级医师未及时汇报者，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接造成重度后果者。,24,.,实施侵入性诊疗操作失误或违反操作规程检验；医技部门出现错报、错查、漏报，造成重度后果者。,25,.,丢失或未送、迟送各种主要标本造成延误诊疗，直接造成严重后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第18页,诊疗缺点,中度,26,.,主要疾病诊疗依据不充分，造成诊疗不确切者。,27,.,不按操作规程施行侵入性诊疗操作，造成中度后果者。,28,.,对各种检验结果未结合临床病情进行分析，以帮助诊疗、指导治疗治疗者；检验结果有异常而未及时处理者；医技检验结果与临床病情显著不符，又未及时复查确定者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第19页,诊疗缺点,29,.,住院患者缺血、尿、粪三大常规及时汇报；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一试验室检验；72小时内缺相关试验室检验结果回报；病理检验在7日内缺结果回报者。,30,.,遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。,31,.,医技部门错查、错报、漏报、影响治疗者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第20页,诊疗缺点,轻度,32,.,病案首页主次诊疗排列不妥或疾病诊疗名称不符合,ICD10,规范者。,33,.,遗漏次要诊疗，但不影响治疗者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第21页,治疗缺点,重度,34,.,实施治疗（包含药品性、侵入性及各类非侵入性治疗）办法错误，直接造成重度后果者。,35,.,主要疾病及其严重并发症诊疗清楚，但未及时制订治疗方案，或实施治疗办法，直接造成重度后果者。,36,.,违反药品使用标准，无指征使用药品或其它各类治疗，造成重度后果者。,37,.,违反毒、麻药品管理与使使用方法则；滥用毒、麻药品造成患者成瘾者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第22页,治疗缺点,中度,38,.,治疗办法不妥，影响疗效或延长疗程者。,39,.,主要疾病确诊后二十四小时内缺治疗方案；缺针对性治疗处理医嘱，缺治疗终止时疗效分析统计。,40,.,未及时发觉或处理药品严重毒、副反应，造成中度后果者。,41,.,无用药指征，滥用药品，造成中度后果者。,42,.,主要并发症，合并症未及时处理，造成中度后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第23页,治疗缺点,轻度,43.,普通治疗处理不妥，但未影响疗效者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第24页,手术、麻醉缺点,重度,44,.,手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足。上述情况之一直接造成重度后果者。,45,.,麻醉不妥（适应证、药品选择、药品剂量、麻醉方式与操作方法），直接造成重度后果者。,46,.,手术中违反操作规程，直接或间接造成大出血、休克、主要脏器损伤等重度后果者。,47,.,术后患者体内遗留器械、纱布异物者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第25页,手术、麻醉缺点,48,.,残废手术、新开展手术或新麻醉方法，缺术前讨论统计，或缺科主任审改署名，或缺主管领导同意，造成重度后果者。,49,.,非疑难病例延误诊疗，或病情恶化未及时发觉而错过最正确手术时机，造成中度不良后果者。,50,.,三类或四类手术主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分类及同意权限规范对应职称，直接造成中度后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第26页,手术、麻醉缺点,中度,51,.,麻醉药品剂量使用或麻醉操作不妥，致使麻醉效果不佳影响手术操作，造成延长手术时间者。,52,.,非疑难病例未及时发觉病情恶化，错过最正确手术时机，造成中度后果者。,53,.,手术操作不妥，直接造成组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第27页,手术、麻醉缺点,54,.,术前缺手术或麻醉知情同意书及法定人署名；术后缺主刀者手术统计或由第一助手统计，但主刀无署名确认；缺术后连续3日病志统计，手术统计关键性内容记述有错漏者。发生上述一项者。,55,.,择期手术患者，术前缺手术者和麻醉医师查看患者统计者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第28页,手术、麻醉缺点,56,.,主要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，影响手术效果者。,57,.,重度缺点中第48、50、款中出现缺点，但未造成严重后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第29页,手术、麻醉缺点,轻度,58,.I,类切口感染，经处理无不良后果者。,59,.,手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。,60,.,器械使用不妥，产生轻微影响者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第30页,抢救缺点,重度,61,.,抢救危重患者处理标准错误或使用药品错误，直接造成重度后果者。,62,.,患者病情恶化，未及时发觉以致错过抢救时机，造成重度后果者。,63,.ICU、CCU、,急诊科及病室常规抢救设备未能及时运转或发生故障，延误救治，造成重度后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第31页,抢救缺点,中度,64,.ICU、CCU、,急诊科及病室常规抢救办法设备未能及时运转或发生故障，延误救治，造成中度后果者。,65,.,患者病情恶化，住院医师6小时内未汇报上级医师，或上级医师无明确抢救或诊治指导者。,66,.,抢救统计未按要求内容书写，抢救结束6小时内无统计者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第32页,抢救缺点,轻度,67,.,普通抢救处理不妥，对病情无显著影响者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第33页,医院感染,重度,68,.,器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接造成院内交叉感染者。,中度,69,.,实施诊疗或治疗操作，发生普通性感染；遗漏院内感染诊疗及其治疗，造成中度后果者。,轻度,70,.,遗漏院内感染诊疗，但未造成不良后果者。,病历书写规范和管理规专家讲座,第34页,医疗缺点分级标准,依据每个病例存在医疗缺点对患者负面影响轻、中、重程度及其后果合发生医疗缺点数目标多少，作为分级依据,分级：分为,、,共五级,。,病历书写规范和管理规专家讲座,第35页,医疗缺点分级标准,分级标准：,级,（,优）05个轻度缺点,级（良）1个中度缺点，或69个轻度缺点,级（中）2个中度缺点，或1015个轻度缺点,级（低）3个中度缺点,级（劣）1个重度缺点,病历书写规范和管理规专家讲座,第36页,病例检验着重注意点,1,.,涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病例治疗不真实者。（重度病例缺点缺点）,2,.,主治医师在患者入院48小时内，未对入院统计中病史、体征、诊疗存在遗漏、错误进行补充、修改并无署名者。（中度病例缺点）,3,.,入院统计缺药品过敏史、输血史、传染病史者。（中度病例缺点）,4,.,首次病志统计中缺有说服力诊疗依据；,C、D,型病例缺有分析判别诊疗；缺详细诊疗计划者。（中度病例缺点）,病历书写规范和管理规专家讲座,第37页,病例检验着重注意点,5,.,病志统计未能真实反应病情演变；病情改变时未能及时下病危，缺临床操作统计；缺主要医技检验汇报结果及其临床意义分析；缺新补充诊疗明确依据和原诊疗修改意见；缺所采取诊疗办法及效果分析；缺主要医嘱补充更改理由；发生上述一项者。（中度病例缺点）,6,.,新患者入院48小时内缺主治医师查房统计；在查房统计中缺对诊疗分析、判别诊疗和治疗计划指导意见者。（中度病例缺点）,病历书写规范和管理规专家讲座,第38页,病例检验着重注意点,7,.,住院和急诊留观患者病程统计未能真实反应三级医师查房情况；上级医师查房缺诊疗分析或指导性治疗意见者。（中度病例缺点）,8,.,住院患者死亡后7天内缺死亡讨论统计者；统计中缺死亡原因分析；上级医师查房缺诊疗分析或指导性治疗意见者。（中度病例缺点）,9,.,丢失或未送、迟送各种主要标本造成延误诊疗，直接造成严重后果者。（重度诊疗缺点）,病历书写规范和管理规专家讲座,第39页,病例检验着重注意点,10,.,对各种检验结果未结合临床病情进行分析，以帮助诊疗、指导治疗治疗者；检验结果有异常而未及时处理者；医技检验结果与临床病情显著不符，又未及时复查确定者。（中度诊疗缺点）,11,.,住院患者缺血、尿、粪三大常规及时汇报；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一试验室检验；72小时内缺相关试验室检验结果回报；病理检验在7日内缺结果回报者。（中度诊疗缺点）,病历书写规范和管理规专家讲座,第40页,病例检验着重注意点,12,.,违反药品使用标准，无指征使用药品或其它各类治疗，造成重度后果者。（重度治疗缺点）,13,.,违反毒、麻药品管理与使使用方法则；滥用毒、麻药品造成患者成瘾者。（重度治疗缺点）,14,.,主要疾病确诊后二十四小时内缺治疗方案；缺针对性治疗处理医嘱，缺治疗终止时疗效分析统计。（中度治疗缺点）,病历书写规范和管理规专家讲座,第41页,病例检验着重注意点,15,.,三类或四类手术主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分类及同意权限规范对应职称，直接造成中度后果者。（重度手术、麻醉缺点）,16,.,术前缺手术或麻醉知情同意书及法定人署名；术后缺主刀者手术统计或由第一助手统计，但主刀无署名确认；缺术后连续3日病志统计，手术统计关键性内容记述有错漏者。发生上述一项者。（中度手术、麻醉缺点）,17,.,患者病情恶化，住院医师6小时内未汇报上级医师，或上级医师无明确抢救或诊治指导者。（中度抢救缺点）,病历书写规范和管理规专家讲座,第42页,