山东省病历书写基本规范专家讲座.pptx

山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范（年版）（年版）(医疗部分医疗部分)1山东省病历书写基本规范第1页n山东省病历书写基本规范（年版）：山东省病历书写基本规范（年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院统计入院统计病程统计病程统计知情同意书知情同意书书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例处方处方(医嘱医嘱)、辅助检验汇报单、辅助检验汇报单病案首页病案首页医疗专科病历书写重点要求医疗专科病历书写重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 2山东省病历书写基本规范第2页一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求3山东省病历书写基本规范第3页1、病历书写标准、病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。4山东省病历书写基本规范第4页2、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水圆珠笔：复写。蓝或黑色油水圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱署名署名过敏药品、上级医师修改病历及署名不再要求红色墨水笔过敏药品、上级医师修改病历及署名不再要求红色墨水笔门（急）诊病历书写不能使用蓝或黑色油水圆珠笔。门（急）诊病历书写不能使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保留要求。符合病历保留要求。5山东省病历书写基本规范第5页3 3、文字：文字：使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。状、体征、疾病名称等能够使用外文。n规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。6山东省病历书写基本规范第6页4、修改：不许涂改。修改：不许涂改。n修改方法：用双线划在错字上，保留原修改方法：用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹掩盖或去除原来字迹 n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。书写病历责任。7山东省病历书写基本规范第7页5、权限（署名）、权限（署名）:n按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。n实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员:应该经过本医应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名疗机构注册医务人员审阅、修改并署名 n进修医务人员进修医务人员:由医疗机构依据其胜任本专业工由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历作实际情况认定后书写病历 n手术统计、手术同意书手术统计、手术同意书 n(模仿模仿 代署名代署名):):各级医务人员只能签自己名字，各级医务人员只能签自己名字，不得模仿或替换他人署名不得模仿或替换他人署名 8山东省病历书写基本规范第8页6、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采取使用阿拉伯数字，采取24小时制统计。小时制统计。普通统计至年月日时，普通统计至年月日时，急诊病历、病危重患者病程统计、急诊病历、病危重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需统计至分钟等需统计至分钟书写方式：书写方式：年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为-4-20,14:20或年或年4月月20日日14:20或或.4.20.14:20 不再使用am、pm统计方式 与医疗行为相符与医疗行为相符9山东省病历书写基本规范第9页7、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救统计：抢救结束后抢救统计：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程统计：首次病程统计：8 8小时内小时内 入院统计、出院入院统计、出院(死亡死亡)统计、手术统计、转科统计、交接班统计：统计、手术统计、转科统计、交接班统计：24 24小时内小时内 上级医师首次查房统计：上级医师首次查房统计：4848小时内小时内 死亡病例讨论统计：一周内死亡病例讨论统计：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程统计：病程统计：化验单、医学影像检验资料等：结果出来后化验单、医学影像检验资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历病案首页：病案首页：24小时内小时内 10山东省病历书写基本规范第10页8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院统计第每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1 1、2.2.页，页，病程统计第病程统计第1 1、2.2.页等。页等。纸张大小、质地纸张大小、质地11山东省病历书写基本规范第11页9、计算机打印病历：计算机打印病历：n按照卫生部病历书写规范内容录入并及时打按照卫生部病历书写规范内容录入并及时打印，由对应医务人员印，由对应医务人员手写署名手写署名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。要求。n打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。已完成录入打印并署名病历不得修改。12山东省病历书写基本规范第12页二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历：包含病历首页（手册封面）、包含病历首页（手册封面）、病历统计、辅助检验汇报单等病历统计、辅助检验汇报单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。工作单位、住址、药品过敏史等项目。n门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。13山东省病历书写基本规范第13页门（急）诊病历统计门（急）诊病历统计：n初诊病历统计初诊病历统计：包含就诊时间、科别、主诉、现：包含就诊时间、科别、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。n复诊病历统计复诊病历统计：包含就诊时间、科别、：包含就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要体格检验和辅助检验结果、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗诊疗、治疗、治疗处理意见和医师署名等。处理意见和医师署名等。14山东省病历书写基本规范第14页n病假诊疗、诊疗证实书n法定传染病、疫情上报n特殊药品n知情同意情况 n15山东省病历书写基本规范第15页n急诊留观统计急诊留观统计：是急诊患者因病情需要留院观：是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。住院病历抢救统计书写内容及要求执行。16山东省病历书写基本规范第16页三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院统计、住院病案首页、入院统计、病程统计、病程统计、病程统计、病程统计、手术、麻醉、输血、特殊检验（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检验（治疗）同意书;病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检验汇报单、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、病理资料等医学影像检验资料、病理资料等.17山东省病历书写基本规范第17页更名更名：n“手术护理统计手术护理统计”更名为更名为“手术清点统计手术清点统计”n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”18山东省病历书写基本规范第18页n新增新增:有创诊疗操作统计有创诊疗操作统计手术安全核查统计手术安全核查统计麻醉同意书麻醉同意书麻醉术前访视统计麻醉术前访视统计麻醉术后访视统计麻醉术后访视统计输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书病危（重）通知书病危（重）通知书n删除：删除：普通患者护理统计普通患者护理统计19山东省病历书写基本规范第19页n细化：细化：病史病史首次病程统计首次病程统计会诊统计会诊统计20山东省病历书写基本规范第20页（一）入院统计（一）入院统计指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。入院统计：入院后入院统计：入院后24小时内小时内书写形式书写形式再次或屡次入院统计：入院后再次或屡次入院统计：入院后24小时内小时内24小时内入出院统计：小时内入出院统计：出院后出院后24小时内小时内24小时内入院死亡统计小时内入院死亡统计：死亡后：死亡后24小时内小时内21山东省病历书写基本规范第21页1、入院统计书写要求及内容、入院统计书写要求及内容（1）患者普通情况）患者普通情况：姓名姓名、性别、性别、年纪、年纪、民族、民族、婚姻情况、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说。出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说。22山东省病历书写基本规范第22页（2）主诉主诉患者就诊主要症状患者就诊主要症状(或体征或体征)+连续时间。连续时间。简明扼要，高度概括，普通不超出简明扼要，高度概括，普通不超出20个字。导出第一诊疗个字。导出第一诊疗.普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果。普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果。特殊情况特殊情况；疾病已明确诊疗，住院目标是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用；疾病已明确诊疗，住院目标是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病病名，如白血病1年，入院第年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）临床试验室、医学影像检次化疗。一些无症状（或体征）临床试验室、医学影像检验异常结果也可作为主诉，如查体发觉心脏杂音验异常结果也可作为主诉，如查体发觉心脏杂音3天；发觉血糖升高天；发觉血糖升高1个月。个月。主诉症状多项：按发生时间先后次序分别列出，普通不超出主诉症状多项：按发生时间先后次序分别列出，普通不超出3个个 时间尽可能准确时间尽可能准确，急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算 23山东省病历书写基本规范第23页（3）现病史：现病史：指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情，应按时间次序书写，应按时间次序书写1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因等2）主要症状特点及其发展改变情况主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症按发生先后次序描述主要症状部位、状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3）伴随症状伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。）以示区分。5）发病以来普通情况：发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。后另起一段给予统计。24山东省病历书写基本规范第24页书写现病史时应注意：n1、现病史描写内容要与主诉相符。n2、书写应注意层次清楚，尽可能反应疾病 发展和演变。n3、凡与现病直接相关病史，虽年代久远亦 应包含在内。25山东省病历书写基本规范第25页（4）既往史：既往史：指患者过去健康和疾病情况指患者过去健康和疾病情况。内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药品过敏史等或药品过敏史等。n与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。n患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（“”）。）。26山东省病历书写基本规范第26页（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史n个人史个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。物质接触史，有没有冶游史。n婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。n家族史家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。病，有没有家族遗传倾向疾病。（死亡，遗传疾病）27山东省病历书写基本规范第27页（6）体格检验体格检验：按照系统、检验次序进行书写。按照系统、检验次序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴结身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，直肠，肛门，外生殖器（必要时检验）外生殖器（必要时检验），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神经系统神经系统等等。28山东省病历书写基本规范第28页体格检验应注意：体格检验应注意：nl.应全方面查体，不能遗漏上述内容。心界及一些阳性体征（如肝脾大、显著腹部包块等）必要时用图表示。n2、必要时检验统计肛门直肠、外生殖器。必要时检验统计肛门直肠、外生殖器。n3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与判别诊疗相关体检项目应充分。n4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛显著”、等。n5.统计准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不显著”，“肝脾触及不满意”等。29山东省病历书写基本规范第29页（7）专科情况专科情况应该依据专科需要统计专科特应该依据专科需要统计专科特殊情况。殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其它专（除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写）科均应书写）30山东省病历书写基本规范第30页（8）辅助检验辅助检验：指指入院前入院前所做与此次疾病相关主要检验及其结果。未做所做与此次疾病相关主要检验及其结果。未做时可写时可写“无无”应分类按检验时间次序统计检验结果。应分类按检验时间次序统计检验结果。如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号检验号。31山东省病历书写基本规范第31页（9）初步诊疗：）初步诊疗：指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。对待查病例应列出可能性较大诊疗。(10）医师署名医师署名：由书写入院统计经治医师署名。由书写入院统计经治医师署名。32山东省病历书写基本规范第32页 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。册医务人员审阅、修改并署名。n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及代内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统谢、神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院统计不能代替入院统计,不归入病案不归入病案。33山东省病历书写基本规范第33页 表格式入院统计书n包含入院统计要求全部内容，无内容者画包含入院统计要求全部内容，无内容者画“/”或或“一一”，不得空项。不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心立案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心立案，审批后使用。后使用。34山东省病历书写基本规范第34页2 2、再次或屡次入院统计、再次或屡次入院统计n患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。n在病人入院后在病人入院后24小时内由执业医师完成小时内由执业医师完成 n要求及内容基本同入院统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经体征）及时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行过进行小结小结，然后再书写此次入院现病史。，然后再书写此次入院现病史。n既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新情既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新情况，但需注明况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。n如因新发疾病而再次住院，则需按入院统计要求及格式书写。并将过去住院诊疗列入既往史中 35山东省病历书写基本规范第35页3、24小时内入出院统计小时内入出院统计n患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院n 在病人出院后在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写小时内完成。由经治医师书写 n内容包含内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时内容包含内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等出院医嘱，医师署名等 。n如已写了入院统计者，可在入院统计后写出出院原因及出院医嘱。如已写了入院统计者，可在入院统计后写出出院原因及出院医嘱。n入院超出入院超出8 8小时出院者，书写首次病程统计。小时出院者，书写首次病程统计。36山东省病历书写基本规范第36页4、24小时内入院死亡统计小时内入院死亡统计n患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.n在病人死亡后在病人死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写小时内完成。由经治执业医师书写 n内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。n如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格式书写相关病历内容。式书写相关病历内容。n入院超出入院超出8小时死亡者，书写首次病程统计小时死亡者，书写首次病程统计.37山东省病历书写基本规范第37页二、二、病程统计病程统计 23项 首次病程统计、首次病程统计、日常病程统计日常病程统计、上级医师查房统计（首、上级医师查房统计（首次、日常）、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科次、日常）、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计危）患者护理统计 术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计首次病程统计、麻醉术后访视统计38山东省病历书写基本规范第38页1、首次病程统计首次病程统计n患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计。患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计。n在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。n内容包含病例特点、拟诊讨论内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。、诊疗计划等。(1)病例特点病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析,诊疗已经明确者不需进行诊疗已经明确者不需进行判别诊疗判别诊疗；并对下一步诊治办法进行分析。；并对下一步诊治办法进行分析。(3)诊疗计划诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排：提出详细检验及治疗办法安排(雷同雷同)入院统计、首程、上级医师首次查房统计入院统计、首程、上级医师首次查房统计拷贝拷贝39山东省病历书写基本规范第39页2、日常病程统计、日常病程统计n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医师署名。医师署名。n署名：署名：1/2下一行下一行40山东省病历书写基本规范第40页患者病情改变情况患者病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义主要辅助检验结果及临床意义内容内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属通知主要事项等。向患者及其近亲属通知主要事项等。41山东省病历书写基本规范第41页间隔时间：依据患者病情间隔时间：依据患者病情(护理级别)病危：据病情随时书写，最少天天病危：据病情随时书写，最少天天1次；次；病重：最少病重：最少2天统计一次。天统计一次。对病情稳定：对病情稳定：最少最少3天统计一次天统计一次。会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（不包含手术当日，最少有一次手术者查看患者天（不包含手术当日，最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计。统计）、出院前一天或当日应有病程统计。42山东省病历书写基本规范第42页3、上级医师查房统计、上级医师查房统计n上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任n上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名和专业技术职称和专业技术职称.n疑难、危重病例，须有科主任或含有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房统计以上专业技术职务任职资格医师及时查房统计.43山东省病历书写基本规范第43页上级医师首次查房统计上级医师首次查房统计：1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。2、内容包含查房医师姓名、专业技术职、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、务、补充病史和体征、诊疗诊疗依据依据与判别诊与判别诊疗分析及诊疗计划等。疗分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程统计不能雷同于首次病程统计.44山东省病历书写基本规范第44页n上级医师日常查房统计：上级医师日常查房统计：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。病危患者应天天一次、病重者、间隔时间视病情和诊疗情况确定。病危患者应天天一次、病重者2-3天、普通患者应每七天天、普通患者应每七天12次。次。2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业、科主任或副主任及以医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展。问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展。45山东省病历书写基本规范第45页4、疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计n是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。n内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及论意见及主持人小结意见主持人小结意见等等。n要统计每位讲话人详细讲话内容，汇报病历部分内容能够省略，要统计每位讲话人详细讲话内容，汇报病历部分内容能够省略，主持主持人应对疑难病例讨论统计进行审阅并署名人应对疑难病例讨论统计进行审阅并署名。n统计者和主持人双署名统计者和主持人双署名46山东省病历书写基本规范第46页5、交（接）班统计交（接）班统计n指患者经治医师发生变更之际，交班医师指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。行简明总结统计。47山东省病历书写基本规范第47页交班统计交班统计n在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，n内容：入院日期、交班日期、患者姓名、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项、医师署名等意事项、医师署名等48山东省病历书写基本规范第48页接班统计接班统计n由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。n内容包含入院日期、接班日期、患者姓名、内容包含入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班诊疗诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班诊疗计划、医师署名等。计划、医师署名等。49山东省病历书写基本规范第49页6、转科统计n指患者住院期间需要转科时，指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师经转入科室医师会诊并同意接收后会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。n同一专业间患者转科，主管医师不变时，不用同一专业间患者转科，主管医师不变时，不用书写书写n不一样专业间患者转科，主管医师改变时，应不一样专业间患者转科，主管医师改变时，应书写书写50山东省病历书写基本规范第50页转出统计转出统计n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（紧急情况除外）。n内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项、医师署名等。疗、转科目标及注意事项、医师署名等。由转出由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）51山东省病历书写基本规范第51页转入统计n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。n内容包含入院日期、转出科室、转入日期，转入内容包含入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转入诊疗计划、医师署名等入诊疗计划、医师署名等。52山东省病历书写基本规范第52页7、阶段小结阶段小结n指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。诊疗情况总结。n内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。n交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。53山东省病历书写基本规范第53页8、抢救统计抢救统计n是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后抢救结束后6小时内小时内据实补记，据实补记，并加以注明。开具抢救医嘱与抢救统计内容相一致。并加以注明。开具抢救医嘱与抢救统计内容相一致。n由参加抢救执业医师书写。按时间次序详细统计病情改变经过及所采由参加抢救执业医师书写。按时间次序详细统计病情改变经过及所采取详细办法，内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医取详细办法，内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称、在现场患者亲属姓名及关系以及他们对务人员姓名及专业技术职称、在现场患者亲属姓名及关系以及他们对抢救意愿等。抢救意愿等。n死亡尸解死亡尸解54山东省病历书写基本规范第54页 9、有创诊疗操作统计有创诊疗操作统计n指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计统计n应该在操作完成后即刻书写。单页或病程统计。应该在操作完成后即刻书写。单页或病程统计。n内容包含操作名称、操作时间、内容包含操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果及患者普、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，事项及是否向患者说明，操作医师署名。操作医师署名。n知情同意知情同意55山东省病历书写基本规范第55页10、会诊统计、会诊统计n指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。n单页。n内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。56山东省病历书写基本规范第56页n申请会诊统计申请会诊统计:n会诊意见统计会诊意见统计:常规会诊意见统计常规会诊意见统计:24小时内完成小时内完成急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊统计。分钟内到场，即刻完成会诊统计。n申请会诊医师在病程统计中统计会诊意见申请会诊医师在病程统计中统计会诊意见执行情况执行情况。外院会诊注明其所在医疗机构57山东省病历书写基本规范第57页11、术前小结n是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。n术前24小时内完成。n择期手术必须有术前小结，急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中 n内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。n增加术前手术者查看患者相关情况统计58山东省病历书写基本规范第58页12、术前讨论统计n是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。n讨论内容包含术前准备情况、手术指征、讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现意外及防范办、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。论日期、统计者署名等。n术前术前72小时内完成小时内完成。n统计每个人讲话内容，不能只记综合意见。统计每个人讲话内容，不能只记综合意见。n参加手术医师（术者、助手）必须参加参加手术医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并署名。，主持人审阅、修改并署名。n统计者和主持人双署名统计者和主持人双署名59山东省病历书写基本规范第59页13、手术统计n指指手术者书写手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。特殊情况下由第一助手书写时，应处理等情况特殊统计。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。有手术者署名。n应该在术后应该在术后2424小时内完成。小时内完成。n内内容容：包包含含普普通通项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手术术日日期期（时时间间）、术术前前诊诊疗疗、术术中中诊诊疗疗、手手术术名名称称、手手术术指指导导者者、手手术术者者及及助助手手姓名、麻醉方法、姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中出现情况及处理等。、术中出现情况及处理等。60山东省病历书写基本规范第60页n手术者只能有手术者只能有1人人(包含外请教授手术时包含外请教授手术时)。n一台手术需由多个科室、多名手术者完成，由手术者分别书写所做手一台手术需由多个科室、多名手术者完成，由手术者分别书写所做手术手术统计，不能由一名手术者全部书写。术手术统计，不能由一名手术者全部书写。n增加手术指导者栏目。手术同意书、手术统计必须有术者署名增加手术指导者栏目。手术同意书、手术统计必须有术者署名(包含包含外请教授手术时外请教授手术时)n执业范围执业范围n临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别信息应完整临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别信息应完整统计到病历中统计到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范医疗器械临床使用安全管理规范n改变术式或扩大范围改变术式或扩大范围-手术同意书手术同意书61山东省病历书写基本规范第61页14、术后首次病程统计n指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。n内容包含手术时间、术中诊疗