瓣膜病专题知识讲座.pptx

瓣瓣 膜膜 病病瓣膜病专题知识讲座第1页先天性先天性 取得性取得性 风湿性风湿性 非风湿性非风湿性瓣膜病专题知识讲座第2页多普勒超声多普勒超声 返返 流流 性性 疾疾 病病 M M 型与型与 2 DE 2 DE 对返流性疾病既不敏感也也不特异对返流性疾病既不敏感也也不特异定性诊疗：在瓣膜关闭时，在病变瓣膜上游测及高速射流或定性诊疗：在瓣膜关闭时，在病变瓣膜上游测及高速射流或 湍流，其时相和方向与正常血流相反。湍流，其时相和方向与正常血流相反。定量诊疗：定量诊疗：1.标测瓣膜上游湍流之分布范围，作半定量诊疗。标测瓣膜上游湍流之分布范围，作半定量诊疗。2.计算返流分数：计算返流分数：RF=Qr/Qt，相关性好。，相关性好。2DE:直接观察瓣膜形态结构，启闭情况以及房室大小直接观察瓣膜形态结构，启闭情况以及房室大小瓣膜病专题知识讲座第3页分为四个区分为四个区 中央射流区中央射流区 射流旁区射流旁区 射流末端湍流区射流末端湍流区 射流远方层流区射流远方层流区 狭狭 窄窄 性性 病病 变变瓣膜病专题知识讲座第4页定量方面定量方面 瓣口面积瓣口面积 压力价差压力价差 血流阻力血流阻力诊疗依据诊疗依据 测及中央射流区而发觉高速层流测及中央射流区而发觉高速层流 测及射流旁区或末端区统计到紊乱湍流测及射流旁区或末端区统计到紊乱湍流瓣膜病专题知识讲座第5页慢性风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏病9598累及二尖瓣，表现为单纯性二尖瓣狭窄，或伴相关闭不全或其它瓣膜损害。瓣膜病专题知识讲座第6页二尖瓣狭窄M S(RHD)病理病理:交界处粘连融和，腱索交界处粘连融和，腱索 粘连，增厚、缩短。粘连，增厚、缩短。隔膜型隔膜型 隔膜漏斗型隔膜漏斗型 漏斗型漏斗型瓣膜病专题知识讲座第7页 血液动力学血液动力学:正常正常 MvoA 4-6 cm2当瓣口面积狭窄小于2.5平方厘米时MS 肺循环血容量肺淤血肺循环血容量肺淤血 肺淤血肺淤血肺循环血压肺循环血压 PH TR PH TRRA RA 扩张扩张 肝淤血，肿大肝淤血，肿大 RV肥大肥大RVSP PR瓣膜病专题知识讲座第8页 临床表现临床表现听诊：听诊：DM P DM P2 2 亢进亢进肺淤血或痰中带血肺淤血或痰中带血面颊潮红面颊潮红EKG EKG：左房肥大：左房肥大X X 光：肺动脉段突出，右侧双房形，光：肺动脉段突出，右侧双房形，食道压迹食道压迹瓣膜病专题知识讲座第9页 超声心动图表现：超声心动图表现：M 型型 瓣叶回声增强瓣叶回声增强 二尖瓣前叶运动曲线二尖瓣前叶运动曲线EF斜率减低斜率减低，呈，呈城城墙样墙样改变改变 前后叶同向运动前后叶同向运动 2DE2DE 瓣叶增厚，回声增强瓣叶增厚，回声增强。腱索增腱索增厚粘连厚粘连 瓣尖呈结节状瓣尖呈结节状,瓣叶活动受限瓣叶活动受限，前前瓣开放呈弓型瓣开放呈弓型。左房右室扩大左房右室扩大 MVOA MVOA 缩小缩小,呈鱼口状呈鱼口状。瓣口面积瓣口面积小于小于2.52.5平方厘米平方厘米。左房内血流淤滞，可出现左房内血流淤滞，可出现“烟雾样烟雾样”回声，称为自发性造影，部分病例可出回声，称为自发性造影，部分病例可出现附壁血栓；现附壁血栓；瓣膜病专题知识讲座第10页瓣口面积缩小：1.52.5cm2为轻度狭窄1.01.5cm2为中度狭窄小于1.0cm2为重度狭窄 小于0.5cm2为极重度狭窄。瓣膜病专题知识讲座第11页瓣膜病专题知识讲座第12页二尖瓣狭窄瓣膜病专题知识讲座第13页瓣膜病专题知识讲座第14页瓣膜病专题知识讲座第15页瓣膜病专题知识讲座第16页二尖瓣狭窄瓣膜病专题知识讲座第17页 轨迹法测量二尖瓣口面积轨迹法测量二尖瓣口面积 瓣膜病专题知识讲座第18页瓣膜病专题知识讲座第19页瓣膜病专题知识讲座第20页瓣膜病专题知识讲座第21页 多多 普普 勒勒 脉冲多普勒在左室流入道检测脉冲多普勒在左室流入道检测到高速湍流频谱到高速湍流频谱,频谱正向频谱正向,充填充填。EVP1.5 m/s PHT 100-400 ms CFM：二尖瓣口舒张期红色为二尖瓣口舒张期红色为主五彩镶嵌变细射流束主五彩镶嵌变细射流束 常伴有房颤常伴有房颤.并并 发发 症症 左房粘液瘤左房粘液瘤 瓣叶上附着有赘生物瓣叶上附着有赘生物 瓣膜病专题知识讲座第22页二尖瓣狭窄瓣膜病专题知识讲座第23页瓣膜病专题知识讲座第24页瓣膜病专题知识讲座第25页瓣膜病专题知识讲座第26页 压力降半时间估测二尖瓣口面积瓣膜病专题知识讲座第27页赘生物瓣膜病专题知识讲座第28页二尖瓣二尖瓣关关闭不全不全M R 病病 因因 风湿性二尖瓣返流风湿性二尖瓣返流 34%34%非风湿性：瓣环老年性钙化、二尖瓣脱垂、非风湿性：瓣环老年性钙化、二尖瓣脱垂、腱索断裂腱索断裂瓣膜病专题知识讲座第29页 血液动力学改变血液动力学改变MR LV MR LV 血液收缩期进入血液收缩期进入LA PLA PLALA LA LA 扩张扩张 肺静脉淤血肺静脉淤血 PH RV PH RV 扩大扩大 LV(D LV(D期期)正常正常LA LA 血液血液+返入返入LALA血液血液 LV LV容量负荷容量负荷LV 扩大扩大IVS,LVPW 活动幅度增加活动幅度增加MR LA PMR LA PLALA 肺静脉压力肺静脉压力 肺毛细血管压肺毛细血管压 肺水肿肺水肿(慢性慢性)(急性急性)瓣膜病专题知识讲座第30页 风湿性风湿性MR 腱索增粗、粘连，瓣叶增厚纤维化腱索增粗、粘连，瓣叶增厚纤维化 听诊听诊 E K GE K G 超声表现超声表现瓣膜病专题知识讲座第31页M M 型：左房型：左房,左室增大左室增大 左房后壁收缩期出现左房后壁收缩期出现“C”“C”凹凹 超声表现超声表现2 DE 2 DE：二尖瓣叶增厚,粗糙,回声增强,钙化,瓣尖呈结节状,收缩期二尖瓣前后叶闭合不拢或关闭有裂.胸骨旁左室长轴观胸骨旁左室长轴观：胸骨旁短轴观胸骨旁短轴观 心尖四腔心心尖四腔心多多普勒：见收缩期以兰色为主花色普勒：见收缩期以兰色为主花色 返流血流图形返流血流图形（从左室倒流向从左室倒流向 左房左房）CDFI CDFI 可分轻，中，中重可分轻，中，中重,重重 LA LA 返流指数返流指数(LARI)=1/2 L H(LARI)=1/2 L H瓣膜病专题知识讲座第32页二尖瓣关闭不全瓣膜病专题知识讲座第33页彩色多普勒显示二尖瓣口左房侧有异常蓝色为主五彩镶嵌返流束.连续多普勒可检测到全收缩期高速湍流频谱.瓣膜病专题知识讲座第34页瓣膜病专题知识讲座第35页瓣膜病专题知识讲座第36页 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂MVP 听诊听诊 E K G X 线线 病因病因 超声表现超声表现心尖区心尖区 不显著不显著2,3 avFS T 段下降段下降Q T 延长延长 原发性原发性 继发性继发性马凡氏综合症马凡氏综合症 M 型型 2 DE瓣膜病专题知识讲座第37页 二尖瓣脱垂 二尖瓣体在收缩期脱垂向左房方向运动，脱垂程度超出瓣环连线(水平线)2一3mm，用彩色多普勒可能检测到二尖瓣反流。瓣膜病专题知识讲座第38页二尖瓣脱垂瓣膜病专题知识讲座第39页CD段呈吊床样瓣膜病专题知识讲座第40页瓣膜病专题知识讲座第41页正常二尖瓣前叶曲线瓣膜病专题知识讲座第42页二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂瓣膜病专题知识讲座第43页瓣膜病专题知识讲座第44页瓣膜病专题知识讲座第45页瓣膜病专题知识讲座第46页瓣膜病专题知识讲座第47页瓣膜病专题知识讲座第48页主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 A A S S 病因：1、风湿性主动脉瓣病变（多见）：多合并二尖瓣狭窄。2、退行性主动脉瓣钙化（多见）：多为老年退行性病变所致。3、先天性主动脉瓣狭窄：占先心病 3-6%。分：主动脉瓣、瓣上、瓣下狭窄。瓣膜病专题知识讲座第49页 临床表现临床表现 胸闷，心悸胸闷，心悸 胸骨旁粗糙胸骨旁粗糙 SM SM正常成人主动脉瓣口面积为正常成人主动脉瓣口面积为3cm23cm2。当瓣口面积小于正常。当瓣口面积小于正常1/21/2时，左室排血受阻，时，左室排血受阻，收缩压增高，逐步发生代偿性、均匀性，向心性肥厚，晚期可出现左室腔扩收缩压增高，逐步发生代偿性、均匀性，向心性肥厚，晚期可出现左室腔扩大和心力衰竭。大和心力衰竭。超声波显示超声波显示 2 DE瓣膜开放不能到达瓣膜开放不能到达LV 瓣膜增厚瓣膜增厚狭窄后扩张狭窄后扩张瓣数量瓣数量 有否粘连有否粘连 M 型型轻度轻度中度中度重度重度多多普勒普勒轻度轻度中度中度重度重度瓣下组织瓣下组织瓣膜病专题知识讲座第50页超声诊疗关键点1.主动脉瓣增厚,粘连,回声增强,开放不贴边,M型超声显示正常六边形盒子样改变，开放幅度小于15 mm.2.左室壁对称性增厚，大于13mm，左室收缩压增高，可达150mmHg或以上，跨瓣压差增大，大于30mmHg。3、主动脉根部短轴切面主动脉根部短轴切面 normal Y型消失或见不到瓣膜，型消失或见不到瓣膜，PH时时LPA，RPA增宽增宽瓣膜病专题知识讲座第51页3.彩色多普勒显示主动脉内五彩镶嵌高速血流,连续多普勒检测到高速湍流频谱。频谱速度可大于频谱速度可大于2.52.53.0m/s,3.0m/s,跨跨瓣压差增大，大于瓣压差增大，大于30mmHg30mmHg。瓣膜病专题知识讲座第52页主动脉瓣增厚、钙化主动脉瓣增厚、钙化瓣膜病专题知识讲座第53页瓣膜病专题知识讲座第54页瓣膜病专题知识讲座第55页瓣膜病专题知识讲座第56页主动脉瓣狭窄瓣膜病专题知识讲座第57页常见；风心病。也可见于：先天性畸形、感染性心内膜炎、马凡、严重高血压或主动脉硬化。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全AR 瓣膜病专题知识讲座第58页AR LV LV 容量负荷过重容量负荷过重 LVEDP LA 扩张扩张 LV 大大IVS,LvPW 活动度大活动度大SPDP脉压差脉压差冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压=DPAD-LVEDP Hemodynamic瓣膜病专题知识讲座第59页 临临 床床 显显 示示脉压差脉压差 ，水冲脉，股动脉枪击音，周围毛细血管征，水冲脉，股动脉枪击音，周围毛细血管征 AR 心尖区可闻滚筒样杂音心尖区可闻滚筒样杂音EKG LV Hypertrophy X-ray LV EKG LV Hypertrophy X-ray LV 大大瓣膜病专题知识讲座第60页超超 声声 显显 示示 M 型型 LV 大大 IVS，LVPW 活动幅度大活动幅度大 MV 前叶前叶 D 期高频粗大，震颤期高频粗大，震颤 IVS 有震颤（有震颤（D 期）期）AV 关闭线分离关闭线分离 2 毫米毫米 瓣膜病专题知识讲座第61页 2 DE 瓣膜钙化瓣膜钙化 Ao Ao扩张扩张40mm40mm 有没有夹层分离有没有夹层分离 瓣膜有没有赘生物瓣膜有没有赘生物 瓣叶有没有脱垂瓣叶有没有脱垂 瓣叶数目瓣叶数目瓣膜病专题知识讲座第62页 Doppler and CFM在胸骨旁左室长轴和心尖五腔切面，可清楚显示舒张在胸骨旁左室长轴和心尖五腔切面，可清楚显示舒张期经主动脉瓣返流至左室流出道彩色血流，返流束血期经主动脉瓣返流至左室流出道彩色血流，返流束血流方向往往朝向超声探头，故大多数以红色为主。轻流方向往往朝向超声探头，故大多数以红色为主。轻度返流时，返流束刚达主动脉瓣下，呈窄带状。度返流时，返流束刚达主动脉瓣下，呈窄带状。重度返流时，返流束呈喷泉状，占据大部分左室流出重度返流时，返流束呈喷泉状，占据大部分左室流出道。道。瓣膜病专题知识讲座第63页1.主动脉瓣增厚,回声增强,可有钙化,舒张期瓣膜闭合不拢.2.左房左室扩大3.M型超声显示主动脉瓣关闭成双线瓣膜病专题知识讲座第64页彩色多普勒显示主动脉瓣下红色返流束连续多普勒检测到舒张期高速返流频谱 瓣膜病专题知识讲座第65页主动脉瓣口倒流到左室红主动脉瓣口倒流到左室红色血流信号色血流信号瓣膜病专题知识讲座第66页瓣膜病专题知识讲座第67页瓣膜病专题知识讲座第68页血血 流流 动动 力力 学学TR RA RAP 扩张扩张 HV返流返流 SVCIVC RV容量负荷容量负荷 IVS与与LVP同向运动同向运动RV大大三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全T R 瓣膜病专题知识讲座第69页超超 声声 显显 示示M型和二维超声心动图显示右心房室扩大。三尖瓣可有病变表型和二维超声心动图显示右心房室扩大。三尖瓣可有病变表现，也可无任何器质性损害。现，也可无任何器质性损害。彩色多普勒血流显像显示，收缩期经三尖瓣口至右心房以蓝色彩色多普勒血流显像显示，收缩期经三尖瓣口至右心房以蓝色为主返流。为主返流。频谱多普勒可探及收缩期背离探头方向负向湍流频谱。频谱多普勒可探及收缩期背离探头方向负向湍流频谱。依据三尖瓣返流峰值压差可测算肺动脉收缩压。依据三尖瓣返流峰值压差可测算肺动脉收缩压。瓣膜病专题知识讲座第70页瓣膜病专题知识讲座第71页瓣膜病专题知识讲座第72页瓣膜病专题知识讲座第73页瓣膜病专题知识讲座第74页三尖瓣闭合有裂三尖瓣关闭不全瓣膜病专题知识讲座第75页三尖瓣关闭不全伴赘生物三尖瓣关闭不全瓣膜病专题知识讲座第76页肺肺动脉瓣反流脉瓣反流P R 继发性继发性 PH 肺心病肺心病 左左 右右 分流分流 PA干缩窄干缩窄 原发性肺高压原发性肺高压 病因及病理病因及病理 感染性感染性 破坏破坏 高位高位VSD RHD 先天性结构异常先天性结构异常 瓣叶发育不良瓣叶发育不良 一叶缺如一叶缺如 二叶瓣二叶瓣 原发性肺动脉扩张原发性肺动脉扩张瓣膜病专题知识讲座第77页血流动力学血流动力学PR RV容量负荷容量负荷 RV扩大扩大临临 床床 显显 示示听诊听诊 肺动脉听诊区舒张期杂音肺动脉听诊区舒张期杂音+SM(相对性狭窄相对性狭窄)P2消失（缺如或发育不良）消失（缺如或发育不良）单单 第二心音第二心音PH时时 D期舒张期杂音，期舒张期杂音，P2亢进，亢进，Aystolic click 肺动脉瓣关闭肺动脉瓣关闭EKG RV肥大，容量负荷肥大，容量负荷瓣膜病专题知识讲座第78页 用彩色多普勒在右室流出道于舒张期检出肺动脉反流过来血流。生理性多见，风湿性瓣膜病引发少见，如肺动脉增宽显著，也可有反流出现。瓣膜病专题知识讲座第79页 肺动脉高压 瓣膜在收缩期时可观察到有2次或2次以上振动运动，在M型上可显示肺动脉瓣曲线上a波消失;瓣开放时呈V或W字波形，在瓣开放时有高频振动运动，用三尖瓣反流峰值血流速度可换算成跨瓣压差（p），然后计算肺动脉收缩压 PASPPtr十RAP RAP普通按10mmHg计算。瓣膜病专题知识讲座第80页瓣膜病专题知识讲座第81页