甲状腺结节的诊断.pptx

无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布甲甲状状腺腺结结节节诊诊疗疗甲状腺结节的诊断第1页 近近年年来来，伴伴随随生生活活环环境境恶恶化化、高高频频彩彩超超在在临临床床广广泛泛应应用用和和人人们们健健康康意意识识不不停停提提升升，全全球球甲甲状状腺腺结结节节检检出出率率逐逐年年增增加加。普普通通人人群群中中，甲甲状状腺腺结结节节经经过过触触诊诊检检出出率率为为3%3%7%7%，而而借借助助高高分分辨辨率率超超声声检检出出率率高高达达20%20%76%76%，但但其其中中仅仅5%5%15%15%为为恶恶性性肿肿瘤瘤。所所以以，除除少少数数良良性性结结节节和和大大多多数数恶恶性性结结节节需需要要手手术术治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第2页 甲甲状状腺腺结结节节是是甲甲状状腺腺外外科科最最常常见见疾疾病病，定定义义为为各各种种原原因因所所致致甲甲状状腺腺内内出出现现一一个个或或多多个个组组织织结结构构异异常常团团块块，可可被被影影像像学学检检验验与与周周围围甲甲状状腺腺组组织织区区分分开开，临临床床可可触触及及或或不不可可触触及及。在在甲甲状状腺腺结结节节中中，良良性性病病变约占变约占95%95%，恶性病变仅占，恶性病变仅占5%5%左右。左右。年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出 甲状腺结节评定意义在于判别良恶性甲状腺结节评定意义在于判别良恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第3页甲状腺位置甲状腺位置甲状腺位置甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约15-30g15-30g 甲状腺肿大指其体积超出正常甲状腺肿大指其体积超出正常1 1倍倍 甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第4页 甲状腺正常身材呈甲状腺正常身材呈H型，两边丨为甲状型，两边丨为甲状腺左叶和右叶，中间腺左叶和右叶，中间-是甲状腺峡部。左右叶大小是甲状腺峡部。左右叶大小用高度用高度 宽度宽度 厚度统计，对应正常值为（厚度统计，对应正常值为（4560 mm）（1525 mm）（1520 mm），多），多数情况两叶大小对称，不对称原因可能是手术、先天发数情况两叶大小对称，不对称原因可能是手术、先天发育异常等；峡部用厚度来统计，正常值育异常等；峡部用厚度来统计，正常值 26 mm。甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第5页 甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第6页 甲状腺虽小，却是人体最大内分泌腺体，有合成、甲状腺虽小，却是人体最大内分泌腺体，有合成、贮存和分泌甲状腺素功效，甲状腺素调整机体基础贮存和分泌甲状腺素功效，甲状腺素调整机体基础代谢，并维持机体正常生长发育，尤其对骨骼和神代谢，并维持机体正常生长发育，尤其对骨骼和神经系统发育尤其主要，在生长发育过程中发挥着不经系统发育尤其主要，在生长发育过程中发挥着不可替换作用。可替换作用。甲状腺功效甲状腺功效HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第7页 甲状腺功效活动，是与人体各器官、各系统活动及甲状腺功效活动，是与人体各器官、各系统活动及外部环境相互联络、相互影响，并受大脑皮层外部环境相互联络、相互影响，并受大脑皮层-下丘下丘脑垂体前叶系统控制和调整。垂体前叶分泌促甲状腺脑垂体前叶系统控制和调整。垂体前叶分泌促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成作用。素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成作用。甲状腺功效甲状腺功效HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第8页病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床藉此判别颈部肿块是否与甲状腺有关。临床藉此判别颈部肿块是否与甲状腺有关。注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失 甲状腺肿块评定甲状腺肿块评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第9页超声检验超声检验超声检验超声检验 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。所以，超声检验能够发觉常规查体不能触及小挡。所以，超声检验能够发觉常规查体不能触及小结节，并能分析其血流信号，经过声像特征和血流结节，并能分析其血流信号，经过声像特征和血流信号特征来判定结节良恶性。信号特征来判定结节良恶性。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验1 1HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第10页 所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上效果，往往提醒结节比较活跃，细胞有向外活动趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键一项指标。与结节大小相比，边界不清结节恶性可能更高，需要亲密关注。什么是什么是 边界不清？边界不清？超声检验解读超声检验解读超声检验解读超声检验解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第11页 常有汇报提出胶质潴留情况，这是甲状腺激素合成过程中，出现一个“水泡泡”，根本不是肿瘤。所以，即使有25px左右胶质潴留，长久随访即可，不需深入处理。什么是什么是胶质潴留？胶质潴留？超声检验解读超声检验解读超声检验解读超声检验解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第12页 钙化是甲状腺结节非常主要一个临床特征，假如B超提醒细点状或沙粒样钙化，尤其是合并边界不清，往往提醒结节是恶性。过去证据常提醒粗大钙化是良性结节特征，但近年也有和多B超提醒粗大钙化结节最终诊疗为恶性。所以，合并钙化甲状腺结节应该主动处理。什么是钙化？什么是钙化？超声检验解读超声检验解读超声检验解读超声检验解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第13页 囊性结节形成是因为甲状腺肿瘤增加快速，瘤内出血造成。所以实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化血液。普通来讲，囊实性结节大部分是良性，即使快速增大，也只不过是瘤内出血引发。小囊实性结节不需手术，只有较大囊实性结节（50px以上）才需要处理。什么是什么是囊实性结节？囊实性结节？超声检验解读超声检验解读超声检验解读超声检验解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第14页 这是对甲状腺信号一个描述，表现是甲状腺组织质地均匀是否以及有没有局部水肿。这往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。什么是什么是回声不均？回声不均？超声检验解读超声检验解读超声检验解读超声检验解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第15页 TI-RADSTI-RADS是一个甲状腺影像汇报和数据系统，医生依是一个甲状腺影像汇报和数据系统，医生依据这个系统，能够对甲状腺超声所发觉结节进行分级诊疗：据这个系统，能够对甲状腺超声所发觉结节进行分级诊疗：级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。普通级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。普通 TI-TI-RADS RADS 分级分为级：分级分为级：HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第16页CTCT检验检验检验检验 CT 检检验验是是临临床床上上用用来来明明确确甲甲状状腺腺疾疾病病影影像像学学检检验验之之一一。甲甲状状腺腺良良恶恶性性结结节节在在CT平平扫扫影影像像上上都都可可表表现现为为不不一一样样程程度度低低密密度度区区域域，良良性性结结节节所所表表示示低低密密度度区区常常为为无无血血供供玻玻璃璃样样变变性性和和坏坏死死组组织织，恶恶性性结结节节所所表表示示低低密密度度区区则为因肿瘤血管内癌栓形成而造成肿瘤坏死。则为因肿瘤血管内癌栓形成而造成肿瘤坏死。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验2 2HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第17页CTCT检验检验检验检验 增增强强CT扫扫描描甲甲状状腺腺良良性性结结节节时时周周围围有有完完整整强强化化圈圈，而而恶恶性性结结节节因因为为其其生生长长呈呈浸浸润润性性，肿肿瘤瘤周周围围假假包包膜膜遭遭到到破破坏坏之之后后形形成成不不连连续续强强化化圈圈，被被称称为为“强强化化残残圈圈征征”；恶恶性性肿肿瘤瘤穿穿透透包包膜膜并并侵侵及及周周围围组组织织时时，表表现现为为“蟹蟹足足状状强强化化”。所所以以，“强强化化残残圈圈征征”以以及及“蟹足状强化蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节经典特征。可作为甲状腺恶性结节经典特征。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验2 2HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第18页MRIMRI检验检验检验检验 MRI 检验有多方位成像、扫描面广、软组织分辨检验有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等很多特点，能提供较高品质图像，能更有效能力高等很多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围组织浸润情况以及转移淋巴结情况。地显示癌灶对周围组织浸润情况以及转移淋巴结情况。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验3 3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第19页MRIMRI检验检验检验检验 甲甲状状腺腺恶恶性性肿肿瘤瘤在在MRI 特特点点为为T1 加加权权像像信信号号与与正正常常甲甲状状腺腺组组织织相相同同或或稍稍低低，T2 加加权权像像表表现现为为显显著著高高信信号号，而而滤滤泡泡状状癌癌在在T1 加加权权像像和和T2 加加权权像像上上都都呈呈高高信信号号。肿肿瘤瘤形形状状不不规规则则、信信号号不不均均匀匀及及肿肿瘤瘤周周围围包包膜膜不不完完整整样样低低信信号号影影是是甲甲状状腺腺癌癌在在MRI 图图像像上上特征性表现。特征性表现。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验3 3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第20页MRIMRI检验检验检验检验 较小病灶，较小病灶，MRI 检验能够更灵敏地反应肿瘤检验能够更灵敏地反应肿瘤 组织信号改变，并清楚显示。这点显著优于组织信号改变，并清楚显示。这点显著优于CT 检检验验；在在结结节节定定性性诊诊疗疗方方面面，MRI 较较CT 能能愈愈加加轻轻易易发发觉觉较较小小肿肿瘤瘤囊囊性性变变、出出血血和和颈颈部部淋淋巴巴结结转转移移情情况。况。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验3 3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第21页细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检 细细 针针 穿穿 刺刺 抽抽 吸吸 活活 检检（fine needle aspiration biopsy FNAB）对对于于怀怀疑疑恶恶性性甲甲状状腺腺结结节节能能够够提提议议行行FNAB，明明确确提提议议FNAB 是是敏敏感感度度和和特特异异度度最最高高方方法法。对对诊诊疗疗甲甲状状腺腺非非滤滤泡泡性性结结节节含含有有高高度度特特异异性性，可可取取得得细细胞胞学学标标本本，被被视视为为甲甲状状腺腺结结节节性性病病变变诊诊疗疗金金标标准准。FNAB对对粗粗钙钙化化、环环状状钙钙化化、滤滤泡泡性性结结节节和和囊囊性性结结节节检检出率不高。出率不高。甲状腺结节辅助检验甲状腺结节辅助检验4 4HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第22页 甲状腺结节诊疗关键甲状腺结节诊疗关键-区分良恶性区分良恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第23页 假如在超声汇报看到下面两种情况，结节为良性假如在超声汇报看到下面两种情况，结节为良性可能在可能在 90%以上：以上：单纯囊性结节；单纯囊性结节；结节二分之一以上体积由多个小囊泡占据、呈海绵结节二分之一以上体积由多个小囊泡占据、呈海绵状改变。状改变。甲状腺结节良恶性评定甲状腺结节良恶性评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第24页 假如在超声汇报看到下面情况，提醒恶性结节可能假如在超声汇报看到下面情况，提醒恶性结节可能性越大：性越大：实性低回声结节；实性低回声结节；结节内血流丰富，尤其是结节内血流丰富，尤其是甲状腺功效正常情况下；甲状腺功效正常情况下；结节形态和边缘不规则；结节形态和边缘不规则；结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布钙化；钙化；同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或含糊、内部出现钙化等。形、边界不规则或含糊、内部出现钙化等。甲状腺结节良恶性评定甲状腺结节良恶性评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第25页恶性恶性恶性恶性 尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但假如病人有尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但假如病人有以下表现时应警觉甲状腺癌可能。以下表现时应警觉甲状腺癌可能。在地方性甲状腺肿非流行区，在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童甲状岁以下儿童甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较低。低。成年男性甲状腺内单发结节。成年男性甲状腺内单发结节。已存在多年甲状腺结节，短期内显著增大。已存在多年甲状腺结节，短期内显著增大。HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第26页 沿海地域居住病人，单发结节为癌几率远比来自地沿海地域居住病人，单发结节为癌几率远比来自地方性甲状腺肿流行区病人为高。方性甲状腺肿流行区病人为高。儿童期头颈部曾接收过放射治疗病人，甲状腺单儿童期头颈部曾接收过放射治疗病人，甲状腺单个结节更可疑。个结节更可疑。结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。淋巴结肿大。恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第27页 甲甲状状腺腺腺腺瘤瘤（Thyroid Adenoma）结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿（Nodular Goiter）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎（桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎炎）4123 甲状腺良性结节判别诊疗甲状腺良性结节判别诊疗 纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）5HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第28页 本病多见于本病多见于20-30岁岁年青人年青人，女性女性较多，多较多，多数为数为生长迟缓生长迟缓颈前肿块，肿物较小时，无任何颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检验多为所至。检验多为单结节单结节，边界清边界清，表面，表面光滑光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，普通无神经损无颈淋巴结转移和远处转移灶，普通无神经损害症状。害症状。1、甲状腺腺瘤（、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状腺良性结节判别诊疗甲状腺良性结节判别诊疗HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第29页 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其它自觉症状。病程长者，可有囊性变。没有其它自觉症状。2、结节性甲状腺肿（、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）甲状腺良性结节判别诊疗甲状腺良性结节判别诊疗HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第30页 本病较常见于中壮年妇女，常认为是因为病本病较常见于中壮年妇女，常认为是因为病毒感染所引发，病期数周或数月，发病前常有毒感染所引发，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度呼吸道感染病史，伴有轻度 发烧和其它全身症发烧和其它全身症状，约经数周病程，可自愈，服少许状，约经数周病程，可自愈，服少许 碘、强松碘、强松类药品或小剂量类药品或小剂量X线（线（800-1000cGy）治疗，）治疗，效果良好。效果良好。3、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)甲状腺良性结节判别诊疗甲状腺良性结节判别诊疗HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第31页 本病多发生在本病多发生在40岁以上妇女岁以上妇女，35岁以下少见，岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实橡皮样硬实，表，表面有结节，临床上与癌难于面有结节，临床上与癌难于 判别，但不粘连或固判别，但不粘连或固定于甲状腺周围组织。本病对肾上腺皮质激素反定于甲状腺周围组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，普通口服强松应较敏感，普通口服强松5mg，每日三次，一周，每日三次，一周左右可见显著缩小。用小剂量左右可见显著缩小。用小剂量X线（线（800-1000cGy）照射，效果好。）照射，效果好。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）甲状腺良性结节判别诊疗甲状腺良性结节判别诊疗HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第32页 本病为本病为慢性纤维增殖性疾病慢性纤维增殖性疾病，常发生于，常发生于50岁左岁左右妇女，病史较长，平均病期右妇女，病史较长，平均病期23年，甲状腺呈年，甲状腺呈普遍性中等度增大，普遍性中等度增大，质硬如木样质硬如木样，但常保持甲状，但常保持甲状腺原来外形。有腺原来外形。有进行性发展进行性发展倾向，常与周围组织倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）（Fibrous Thyroiditis）甲状腺良性结节判别诊疗甲状腺良性结节判别诊疗HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第33页 绝对指征：绝对指征：（1）出现与结节显著相关局部压迫症状；）出现与结节显著相关局部压迫症状；（2）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检验（）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检验（FNA）证实；）证实；（3）毒性结节性甲状腺肿或）毒性结节性甲状腺肿或Graves 病合并结节；病合并结节；（4）功效自主性腺瘤；）功效自主性腺瘤；（5）胸骨后甲状腺肿；）胸骨后甲状腺肿；（6）结节恶变或临床高度怀疑恶变；）结节恶变或临床高度怀疑恶变；（7）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危原因，病人有强烈手术愿望。）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危原因，病人有强烈手术愿望。甲状腺良性结节手术指征甲状腺良性结节手术指征甲状腺良性结节手术指征甲状腺良性结节手术指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第34页 相对指征：相对指征：（1）最大结节直径）最大结节直径4 cm；（2）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术；病人强烈要求手术；（3）策略性手术。）策略性手术。甲状腺良性结节手术指征甲状腺良性结节手术指征甲状腺良性结节手术指征甲状腺良性结节手术指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第35页年轻（年轻（207070岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤家族史型多发性内分泌肿瘤家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差结节甲状腺结节恶性甲状腺结节恶性指征指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第36页甲状腺功效汇报解读甲状腺功效汇报解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节的诊断第37页甲状腺结节的诊断第38页甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程 甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功效结节自主功效结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评定临床评定超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果有确诊结果无确诊结果无确诊结果恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随随访访观观察察、或或者者手手术术、甲甲状状腺腺激激素素抑抑制制治疗、乙醇注射、激光治疗治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术甲状腺结节的诊断第39页无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布谢谢谢谢甲状腺结节的诊断第40页