甲状腺结节的诊断.ppt

无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布甲甲状状腺腺结结节节的的诊诊断断 近近年年来来，随随着着生生活活环环境境的的恶恶化化、高高频频彩彩超超在在临临床床的的广广泛泛应应用用和和人人们们健健康康意意识识的的不不断断提提高高，全全球球甲甲状状腺腺结结节节检检出出率率逐逐年年增增加加。一一般般人人群群中中，甲甲状状腺腺结结节节通通过过触触诊诊的的检检出出率率为为3%3%7%7%，而而借借助助高高分分辨辨率率超超声声的的检检出出率率高高达达20%20%76%76%，但但其其中中仅仅5%5%15%15%为为恶恶性性肿肿瘤瘤。因因此此，除除少少数数良良性性结结节节和和大大多多数数恶恶性性结结节节需需要要手手术术治治疗疗外外，大大多多数数甲甲状状腺腺结结节节仅仅需需非非手手术术治疗。治疗。HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲甲状状腺腺结结节节是是甲甲状状腺腺外外科科最最常常见见的的疾疾病病，定定义义为为各各种种原原因因所所致致甲甲状状腺腺内内出出现现一一个个或或多多个个组组织织结结构构异异常常的的团团块块，可可被被影影像像学学检检查查与与周周围围的的甲甲状状腺腺组组织织区区分分开开，临临床床可可触触及及或或不不可可触触及及。在在甲甲状状腺腺结结节节中中，良性病变约占良性病变约占95%95%，恶性病变仅占，恶性病变仅占5%5%左右。左右。2015年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出 甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺位置甲状腺位置甲状腺位置甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约15-30g15-30g 甲状腺肿大指其体积超过正常甲状腺肿大指其体积超过正常1 1倍倍 甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺的正常身材呈甲状腺的正常身材呈H型，两边的丨为型，两边的丨为甲状腺左叶和右叶，中间的甲状腺左叶和右叶，中间的-是甲状腺峡部。左右是甲状腺峡部。左右叶的大小用高度叶的大小用高度 宽度宽度 厚度记录，对应正常值为厚度记录，对应正常值为（4560 mm）（1525 mm）（1520 mm），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值 26 mm。甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌腺体，有合甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌腺体，有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素调节机成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素调节机体的基础代谢，并维持机体正常的生长发育，尤其体的基础代谢，并维持机体正常的生长发育，尤其对骨骼和神经系统的发育特别重要，在生长发育过对骨骼和神经系统的发育特别重要，在生长发育过程中发挥着不可替代的作用。程中发挥着不可替代的作用。甲状腺功能甲状腺功能HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层-下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。合成的作用。甲状腺功能甲状腺功能HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，动，临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。关。注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失 甲状腺肿块评定甲状腺肿块评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO超声检查超声检查超声检查超声检查 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。血流信号特征来判定结节的良恶性。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查1 1HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。什么是什么是 边界不清？边界不清？超声检查解读超声检查解读超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 常有报告提出胶质潴留的情况，这是甲状腺激素合成过程中，出现的一种“水泡泡”，根本不是肿瘤。因此，即使有25px左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。什么是什么是胶质潴留？胶质潴留？超声检查解读超声检查解读超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果B超提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。过去的证据常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。什么是钙化？什么是钙化？超声检查解读超声检查解读超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（50px以上）才需要处理。什么是什么是囊实性结节？囊实性结节？超声检查解读超声检查解读超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 这是对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否以及有无局部水肿。这往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。什么是什么是回声不均？回声不均？超声检查解读超声检查解读超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO TI-RADSTI-RADS是一种甲状腺影像报告和数据系统，医生根是一种甲状腺影像报告和数据系统，医生根据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级诊断：据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级诊断：级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一般级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一般 TI-TI-RADS RADS 分级分为级：分级分为级：HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOCTCT检查检查检查检查 CT 检检查查是是临临床床上上用用来来明明确确甲甲状状腺腺疾疾病病的的影影像像学学检检查查之之一一。甲甲状状腺腺良良恶恶性性结结节节在在CT平平扫扫影影像像上上都都可可表表现现为为不不同同程程度度的的低低密密度度区区域域，良良性性结结节节所所示示的的低低密密度度区区常常为为无无血血供供的的玻玻璃璃样样变变性性和和坏坏死死组组织织，恶恶性性结结节节所所示示的的低低密密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查2 2HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOCTCT检查检查检查检查 增增强强CT扫扫描描甲甲状状腺腺良良性性结结节节时时周周围围有有完完整整的的强强化化圈圈，而而恶恶性性结结节节因因为为其其生生长长呈呈浸浸润润性性，肿肿瘤瘤周周围围假假包包膜膜遭遭到到破破坏坏之之后后形形成成不不连连续续的的强强化化圈圈，被被称称为为“强强化化残残圈圈征征”；恶恶性性肿肿瘤瘤穿穿透透包包膜膜并并侵侵及及周周围围的的组组织织时时，表表现现为为“蟹蟹足足状状强强化化”。所所以以，“强强化化残残圈圈征征”以以及及“蟹蟹足足状状强强化化”可可作作为为甲甲状状腺腺恶恶性性结结节节的典型特征。的典型特征。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查2 2HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOMRIMRI检查检查检查检查 MRI 检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。情况。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查3 3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOMRIMRI检查检查检查检查 甲甲状状腺腺恶恶性性肿肿瘤瘤在在MRI 的的特特点点为为T1 加加权权像像信信号号与与正正常常甲甲状状腺腺组组织织相相似似或或稍稍低低，T2 加加权权像像表表现现为为明明显显高高信信号号，而而滤滤泡泡状状癌癌在在T1 加加权权像像和和T2 加加权权像像上上都都呈呈高高信信号号。肿肿瘤瘤形形状状不不规规则则、信信号号不不均均匀匀及及肿肿瘤瘤周周围围包包膜膜不不完完整整样样低低信信号号影影是是甲甲状状腺腺癌癌在在MRI 图图像像上的特征性表现。上的特征性表现。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查3 3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOMRIMRI检查检查检查检查 较小的病灶，较小的病灶，MRI 检查能够更灵敏地反映肿瘤检查能够更灵敏地反映肿瘤 组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT 检检查查；在在结结节节定定性性诊诊断断方方面面，MRI 较较CT 能能更更加加容容易易发发现现较较小小的的肿肿瘤瘤囊囊性性变变、出出血血和和颈颈部部淋淋巴巴结结转转移移情况。情况。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查3 3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检 细细 针针 穿穿 刺刺 抽抽 吸吸 活活 检检（fine needle aspiration biopsy FNAB）对对于于怀怀疑疑恶恶性性的的甲甲状状腺腺结结节节可可以以建建议议行行FNAB，明明确确建建议议FNAB 是是敏敏感感度度和和特特异异度度最最高高的的方方法法。对对诊诊断断甲甲状状腺腺非非滤滤泡泡性性结结节节具具有有高高度度特特异异性性，可可取取得得细细胞胞学学标标本本，被被视视为为甲甲状状腺腺结结节节性性病病变变诊诊断断的的金金标标准准。FNAB对对粗粗钙钙化化、环环状状钙钙化化、滤滤泡泡性性结结节节和和囊囊性性结结节检出率不高。节检出率不高。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查4 4HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性区分良恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良性如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良性可能在可能在 90%以上：以上：单纯囊性结节；单纯囊性结节；结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状改变。改变。甲状腺结节良恶性评定甲状腺结节良恶性评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 如果在超声报告看到下面情况，提示恶性结节可能如果在超声报告看到下面情况，提示恶性结节可能性越大：性越大：实性低回声结节；实性低回声结节；结节内血流丰富，尤其是结节内血流丰富，尤其是甲状腺功能正常情况下；甲状腺功能正常情况下；结节形态和边缘不规则；结节形态和边缘不规则；结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；的钙化；同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。甲状腺结节良恶性评定甲状腺结节良恶性评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO恶性恶性恶性恶性 尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病人有尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病人有下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。在地方性甲状腺肿非流行区，在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲岁以下儿童的甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较低。较低。成年男性甲状腺内的单发结节。成年男性甲状腺内的单发结节。已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比来沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比来自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺单个结节更可疑。单个结节更可疑。结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。淋巴结肿大。恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲甲状状腺腺腺腺瘤瘤（Thyroid Adenoma）结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿（Nodular Goiter）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎（桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎炎）4123 甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断 纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）5HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病多见于本病多见于20-30岁岁年青人年青人，女性女性较多，多较多，多数为数为生长缓慢生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为血所至。检查多为单结节单结节，边界清边界清，表面，表面光滑光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。害症状。1、甲状腺腺瘤（、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。2、结节性甲状腺肿（、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强碘、强的松类药物或小剂量的松类药物或小剂量X线（线（800-1000cGy）治）治疗，效果良好。疗，效果良好。3、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病多发生在本病多发生在40岁以上的妇女岁以上的妇女，35岁以下少见，岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实橡皮样硬实，表，表面有结节，临床上与癌难于面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量一周左右可见明显缩小。用小剂量X线（线（800-1000cGy）照射，效果好。）照射，效果好。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病为本病为慢性纤维增殖性疾病慢性纤维增殖性疾病，常发生于，常发生于50岁左岁左右的妇女，病史较长，平均病期右的妇女，病史较长，平均病期23年，甲状腺年，甲状腺呈普遍性中等度增大，呈普遍性中等度增大，质硬如木样质硬如木样，但常保持甲，但常保持甲状腺原来的外形。有状腺原来的外形。有进行性发展进行性发展的倾向，常与周的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。状。5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）（Fibrous Thyroiditis）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 绝对指征：绝对指征：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检查（）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检查（FNA）证实；）证实；（3）毒性结节性甲状腺肿或）毒性结节性甲状腺肿或Graves 病合并结节；病合并结节；（4）功能自主性腺瘤；）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲状腺肿；）胸骨后甲状腺肿；（6）结节恶变或临床高度怀疑恶变；）结节恶变或临床高度怀疑恶变；（7）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 相对指征：相对指征：（1）最大结节直径）最大结节直径4 cm；（2）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术；病人强烈要求手术；（3）策略性手术。）策略性手术。甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO年轻（年轻（207070岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性甲状腺结节恶性指征指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺功能报告解读甲状腺功能报告解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程 甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功能结节自主功能结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评估临床评估超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随随访访观观察察、或或者者手手术术、甲甲状状腺腺激激素素抑抑制制治疗、乙醇注射、激光治疗治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布谢谢谢谢