直肠癌术后吻合口漏专家讲座.pptx

直肠癌术后吻合口漏诊疗与治疗进展直肠癌术后吻合口漏第1页 伴随中低位直肠癌手术保肛率提升，术后吻合口漏发生率较30年前增加。吻合口漏是直肠癌术后严重并发症之一，可造成腹腔内严重感染，增加患者痛苦、延长住院时间、增加治疗费用，严重者可造成患者死亡。另外，直肠癌术后吻合口漏也可能造成患者术后吻合口狭窄、排便功效障碍等远期并发症。直肠癌术后吻合口漏第2页 直肠癌术后患者发生吻合口漏是否影响其局部复发及长久生存率，当前还有争议。但大部分学者认为因吻合口漏造成术后辅助放、化疗时间延迟，会增加术后肿瘤局部复发率及降低术后患者长久生存率。直肠癌术后吻合口漏第3页1.直肠癌术后吻合口漏定义 国际直肠癌研究小组(ISREC)于年将直肠癌术后吻合口漏定义为：(1)结肠-直肠吻合处、结肠-肛管吻合处肠壁完整性缺失，造成肠腔内外空间相通。(2)吻合口附近盆腔脓肿也视为吻合口漏。直肠癌术后吻合口漏第4页 ISREC依据吻合口漏临床表现严重程度及所需治疗方案将吻合口漏分为3级：(1)A级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭合前行影像学检验时发觉漏，可能造成造口闭合延迟，对术后治疗无影响。(2)B级：患者腹膜炎临床表现常不经典或较局限，这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。(3)C级：患者有显著腹膜刺激征和其它腹腔感染临床表现，常需急诊手术干预。直肠癌术后吻合口漏第5页 Kulu等应用该分级方法研究了746例行直肠癌手术患者，其中有56例患者术后发生吻合口漏(56/746，7.51%)。B级和C级患者C-反应蛋白水平较A级患者显著升高(P0.05)。A级患者无需转到ICU治疗，吻合口漏发生之后保守治疗过程顺利；C级患者在ICU住院时间均显著长于B级患者(P0.05)，其平均住院时间也显著长于A级和B级患者(P0.05)。笔者回顾性研究结果发觉：高龄、术前Alb0.05)。直肠癌术后吻合口漏第10页 Arezzo等对11篇非随机对照临床研究及7篇随机对照临床研究中相关腹腔镜与开腹直肠癌术后吻合口漏文件进行Meta分析，结果发觉腹腔镜组吻合口漏发生率为7.6%，而开腹手术组为8.9%，二者比较，差异无统计学意义(P0.05)。所以，依据当前循证医学证据能够认为腹腔镜手术不会增加直肠癌术后吻合口漏发生率。直肠癌术后吻合口漏第11页3.临床表现与诊疗v(1)经典表现：发烧是常见表现，可表现为术后3-5 d体温退而复升或术后连续高热不退。患者出现直肠刺激征及急性弥漫性腹膜炎体征。盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、脓性，引流出气体或粪渣样物质）。行直肠指检可触及吻合口漏口。重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性休克等。辅助检验：试验室检验可发觉WBC或中性粒细胞、C-反应蛋白水平升高，CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检验可发觉吻合口漏口及周围积液。直肠镜检验可发觉吻合口漏口。v上述表现可单独或序贯出现。直肠癌术后吻合口漏第12页v(2)非经典表现：不规则中低热、便频、里急后重，随即渐出现腹下区不足腹膜炎和（或）麻痹性肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物，易仅被诊疗为腹腔感染，而未给予足够重视。v当非经典临床表现患者出现吻合口漏后，若未及时正确处理，极易演变为经典临床表现。直肠癌术后吻合口漏第13页 当前怎样早期诊疗及预测吻合口漏仍是一大难题。Ellebaek和Qvist发觉联合检测IL-4、IL-6和IL-10改变情况可早期准确预测是否有吻合口漏。Scepanovic等发觉术后第3天C-反应蛋白135 mg/L，则普通不会发生吻合口漏（其阴性预测值为95.4%）且能够办理出院。直肠癌术后吻合口漏第14页 Daams等经过放置腹膜微透析管来连续监测腹腔内乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺血情况，其认为该技术可在吻合口漏出现临床表现前做出早期诊疗。但这些研究结果有待临床试验深入证实。临床上对于直肠癌术后患者，尤其是存在吻合口漏高危原因者，应亲密关注患者生命体征、腹部体征及引流液情况。有学者指出若直肠癌术后患者未准期恢复，则应考虑是否存在吻合口漏。若已出现吻合口漏征象，应早处理。直肠癌术后吻合口漏第15页4.预防办法v完善术前准备v合理手术操作v充分引流直肠癌术后吻合口漏第16页4.1完善术前准备 术前准备包含：纠正营养不良，控制血糖及肠道准备。有文件报道营养不良及2型糖尿病是发生吻合口漏危险原因。营养不良及低蛋白血症患者易出现组织水肿，修复愈合能力差，全身及局部组织抗感染能力均下降，易发生吻合口漏。2型糖尿病患者微血管血供不畅，肠管血供受到影响；糖原贮备不足，高血糖使组织愈合不良，造成组织修复愈合延缓解发生障碍。所以，术前应对营养不良患者给予营养支持，对2型糖尿病患者应主动控制血糖。直肠癌术后吻合口漏第17页 有研究结果表明：结肠手术前肠道准备不会降低吻合口漏发生率。而直肠癌术前肠道准备是否有利于降低术后吻合口漏发生，当前还有争议。良好肠道准备有利于直肠手术操作，降低术中污染机会，术后即便发生吻合口漏，也能够降低肠道内粪便溢出漏口。直肠癌术后吻合口漏第18页4.2合理手术操作 4.2.1确保吻合口良好血供：(1)肠系膜下动脉高位结扎。Rutegard等对1101例直肠癌患者研究结果显示：行肠系膜下动脉高位结扎并不会增加术后吻合口漏发生率。行低位直肠癌手术时常规在距离肠系膜下动脉根部0.5 cm处结扎、切断该血管，以方便将结肠拉至盆底行低位吻合，关键是术中游离及剪裁左半结肠系膜时应注意保护结肠边缘血管弓（尤其是左结肠动脉升降支分叉点），则不会影响下拉肠管血运。直肠癌术后吻合口漏第19页 Arbman报道1例在术中切断肠系膜下动脉后马上发觉左半结肠缺血，即放弃结肠、直肠吻合而改行横结肠造口。术中仔细识别并保护左结肠动脉升降支分叉点极其主要。若吻合前发觉肠管血供差应果断将血运不良肠管切除，必要时放弃吻合改行结肠造口。直肠癌术后吻合口漏第20页 (2)判断吻合口血运实用方法。怎样在术中判断肠管血运情况，国内外学者进行了很多研究，Kudszus等应用注射荧光物质进行血管造影，以判断肠管断端血运情况。亦有学者应用激光多普勒血流仪检测肠管血运情况。依据经验及文件报道均认为判断吻合口血供实用方法为：除注意观察拟吻合近端肠管颜色、光度、蠕动情况外，可切断拟吻合肠管近端边缘小动脉，如有鲜血流出可证实血供良好，若血运差则应在近端肠管重复试验直至肠管血供良好为止。直肠癌术后吻合口漏第21页 4.2.2预防性肠造口：直肠吻合口近端粪便转流性手术是降低吻合口漏发生率及减轻吻合口漏临床症状主要办法。国内外Meta分析结果显示：该技术可显著降低吻合口漏发生率及再手术率。王道荣等回顾性分析108例腹腔镜直肠癌保肛手术发觉，行回肠末端保护性造口组（53例）与未行造口组（55例）吻合口漏发生率分别为0和12.7%(7/55)，两组比较，差异有统计学意义(P0.05)。直肠癌术后吻合口漏第22页 对于以下患者应行预防性肠造口以提升手术安全性：(1)吻合口距肛缘5 cm，尤其是3 cm患者术后早期肛门功效较差，行近端转流手术方便术后早期生活护理。(2)术前曾行盆腔放疗。(3)合并2型糖尿病患者。(4)老年妇女（阴道上皮薄，易发生直肠阴道瘘），尤其行超低位直肠前切除术者。(5)吻合不满意（充气试验显示有漏气）。(6)拟行术后盆腔放疗。直肠癌术后吻合口漏第23页 当前惯用转流性手术有回肠末端襻式造口及横结肠襻式造口。国内外倾向于行回肠造口，其原因是回肠造口手术较横结肠造口更为简单且闭合方便，而且横结肠造口瘘口位于腹上区，气味难闻，且更轻易发生造口旁疝和造口脱垂，而位于腹下区回肠造口气味问题较轻，但造口周围皮肤炎症可能较为严重。直肠癌术后吻合口漏第24页 4.2.3 经肛门引流管转流减压：对于存在吻合口漏高危原因但拒绝行预防性肠造口患者，可经肛门放置肠腔内引流管（过吻合口），连续减低肠腔内静息压力，以到达吻合口内外双向引流目标（图1），使吻合口一直保持空虚状态，以利于吻合口愈合。直肠癌术后吻合口漏第25页行肛管转流减压指征：v(l)吻合口距离肛缘5 cm左右。v(2)吻合时发觉近端肠管残留大量粪便。v(3)吻合不满意。直肠癌术后吻合口漏第26页v吴印爱等对450例直肠癌患者进行前瞻性随机对照研究结果显示：骶前+经肛门双管引流组吻合口漏发生率为1.33%，显著低于仅接收骶前引流组8.67%和接收骶前+经肛门单管引流组6.67%(P0.05)。v涂小煌等对346例直肠前切除术患者进行回顾性分析，术后行大口径肛管引流减压组患者吻合口漏发生率为0，显著低于未减压组5.59%(P0.05)，不过应用该方法治疗后患者术后吻合口狭窄发生率较低(P0.05)。直肠癌术后吻合口漏第29页vBakker等在行结直肠吻合术时，将可降解生物材料制成C-seal吻合口保护套直接钉在吻合口上，起到保护结直肠吻合口作用。该方法前期已经有52例应用，均未出现吻合口漏，当前正在欧洲进行多中心、前瞻性、随机对照研究。v应用气囊导尿管经回盲部行回肠插管造口、经盲肠置入蕈状导管造口等方法。以上众多方法有效性尚待临床研究深入证实。直肠癌术后吻合口漏第30页4.2.5合理结直肠吻合 当前直肠癌手术应用各种吻合器，尤其是腹腔镜手术，吻合过程中应掌握各种吻合器特征并选择适当器械。切割闭合直肠前应尽可能一次性切断。腹腔镜手术中闭合低位直肠时，常最少行两次切割闭合。用管形吻合器行结直肠吻合时必须注意选择合理穿刺点，吻合器穿刺锥应从两次闭合重合处穿出，如将其置于吻合器边缘，术后易致吻合口漏。吻合后常规检验切割圈是否完整，并进行充气试验以验证吻合口是否完整。直肠癌术后吻合口漏第31页4.2.6确保吻合口无张力 v行肠管吻合前应游离脾曲以确保吻合口无张力。吻合前结肠应贴附于骶前，防止吻合口悬空于骶前，不然一旦发生吻合口漏，易形成难于引流、重复不愈骶前慢性脓肿。即使行预防性肠造口，吻合口漏仍难以愈合。vKaranjia等研究结果表明：低位直肠癌行全直肠系膜切除术中游离结肠脾曲术后吻合口漏发生率为9.1%，显著低于不游离脾曲组21.9%(P0.05)。韩方海等53研究结果表明：游离左半结肠后若能快要端肠管末端拉到耻骨联合下2 cm，即可使得吻合后吻合口无张力。直肠癌术后吻合口漏第32页4.3充分引流 近年来，伴随快速康复外科理念推广，腹部手术后是否放置引流管成为一个争议性问题。盆腔引流管放置不妥，压迫吻合口，反而可能造成吻合口漏。结肠手术后能够不放置腹腔引流管已经被国际上公认。但荷兰一项回顾性研究结果表明：未放置盆腔引流管是直肠术后患者吻合口漏发生危险原因(RR=2.53，P0.05)。直肠癌术后吻合口漏第33页 Akiyoshi等研究结果也显示：未放置盆腔引流管直肠手术后患者易发生吻合口漏(RR=3.8，Pl cm应马上造口。v合并2型糖尿病。v保守治疗3周以上经造影检验证实漏口较大。v无法耐受肛门内置管引流者（里急后重、肛门疼痛显著者）。直肠癌术后吻合口漏第40页v吻合口漏行肠造口后仍重复不愈，应考虑存在骶前慢性脓肿，及时行手术治疗。吻合口漏后行永久性造口百分比较高。vOgilvie等对130例吻合口漏患者进行回顾性研究，发觉超出1/3患者进行了永久性肠造口，并提出TNM期及以上、含有临床症状、吻合口裂开长度5 mm是吻合口漏治疗中行永久性肠造口独立危险原因。vMaggiori等 研究结果显示：对于有症状吻合口漏，需行永久性造口风险约为22%。所以，保守治疗无效时应及时行肠造口，以利于漏口及时愈合，防止造成吻合口严重狭窄及永久性造口。直肠癌术后吻合口漏第41页5.3直肠阴道瘘处理v直肠阴道瘘多见于行放、化疗后老年女性，常为中低位直肠阴道瘘，其治疗应注意修补时机：应先行肠造口1-2个月，待直肠阴道瘘口周围局部炎症消退后考虑行手术修补。治疗方法首选在直肠与阴道之间置入移植物以阻隔二者术式，可应用大阴唇球海绵体脂肪垫皮瓣（Martius瓣）、股薄肌皮瓣及脱细胞异体真皮基质补片等技术。直肠癌术后吻合口漏第42页5.4其它处理方法 近年来亦有应用微创技术用于吻合口漏局部治疗，如纤维蛋白注射、经肛负压装置等，但这些微创技术报道病例数较少，有待大样本随机对照研究深入验证其治疗效果。直肠癌术后吻合口漏第43页6.小结v直肠癌术后吻合口漏严重影响患者生命质量，外科医师应重视该并发症预防及治疗，对于存在发生吻合口漏高危原因患者，应事先采取预防办法，防患于未然；对怀疑发生吻合口漏患者，应做到早发觉、早诊疗、早治疗，以防非经典表现吻合口漏进展为经典表现吻合口漏。v当前关于直肠癌术后吻合口漏临床研究众多，但高级别循证医学证据少，有必要深入开展前瞻性临床研究以探索最正确治疗方案。直肠癌术后吻合口漏第44页