系统性硬化症.pptx

系统性硬化症系统性硬化症1/63硬皮病硬皮病（scleroderma）是一个以局灶性或）是一个以局灶性或弥漫性弥漫性皮肤变硬和增厚皮肤变硬和增厚为特征，也可影响为特征，也可影响血管和内脏（包含心、肺、肾、和消化道血管和内脏（包含心、肺、肾、和消化道等）一个结缔组织病。依据病变所累及范等）一个结缔组织病。依据病变所累及范围，可将硬皮病分明系统性硬化症（围，可将硬皮病分明系统性硬化症（SSc）和不足硬皮病。其中和不足硬皮病。其中SSc是全部结缔组织病是全部结缔组织病中中最具临床异质性最具临床异质性一个，对其诊疗和治疗一个，对其诊疗和治疗都颇具挑战性。都颇具挑战性。系统性硬化症2/63v流行病学流行病学v病因病因v发病机制发病机制v病理学病理学v临床分型临床分型v临床表现临床表现v辅助检验辅助检验v诊疗诊疗v判别诊疗判别诊疗v治疗治疗系统性硬化症3/63流行病学流行病学v全球发病，发病无季节性和地域聚集性。全球发病，发病无季节性和地域聚集性。v发病率随年纪增加而增加，发病高峰为发病率随年纪增加而增加，发病高峰为30-50岁，岁，女性多见，男：女为女性多见，男：女为1：（：（3-6），育龄中晚期女，育龄中晚期女性百分比更高。性百分比更高。v患病率为患病率为19/10万万-75/10万。万。v亚裔美国患者与白人患者相比发病年纪更轻，且 2/3 亚裔患者为 lcSSc，而绝大部分白人患者为 dcSSc。系统性硬化症4/63病因病因v遗传原因：遗传原因：显著家族史显著家族史，SSc患者一级亲属发病危险性为患者一级亲属发病危险性为普通人普通人11-158倍，出现抗核抗体阳性可能性也高于普通人。倍，出现抗核抗体阳性可能性也高于普通人。同时也发觉同时也发觉SSc患者中患者中HLA-DR1，HLA-DR2，HLA-DR3，HLA-DR5及及HLA-DQA2等频率增高。重症患者中等频率增高。重症患者中HLA-B8频率升高。频率升高。v环境原因：环境原因：长久服药长久服药（食物抑制药、博来霉素、喷他佐辛、（食物抑制药、博来霉素、喷他佐辛、异烟肼、紫衫醇），职业性经常接触异烟肼、紫衫醇），职业性经常接触化学物质化学物质（二氧化硅、（二氧化硅、杀虫剂），杀虫剂），感染感染（巨细胞病毒、人细小病毒、疏螺旋体）。（巨细胞病毒、人细小病毒、疏螺旋体）。恶性肿瘤恶性肿瘤（乳癌、类癌、转移性黑色素瘤）等。（乳癌、类癌、转移性黑色素瘤）等。v微嵌合状态：最近研究表明，来自微嵌合状态：最近研究表明，来自SSc患者外周血中患者外周血中微嵌微嵌合状态细胞合状态细胞(尤其活跃并能够识别患者白细胞抗原尤其活跃并能够识别患者白细胞抗原)显著增显著增加。加。系统性硬化症5/63发病机制发病机制v尚不明确。当前认为，在有遗传易患基因背景下，尚不明确。当前认为，在有遗传易患基因背景下，因为一些环境或感染原因影响，造成体内因为一些环境或感染原因影响，造成体内细胞免细胞免疫和体液免疫异常疫和体液免疫异常，产生各种本身抗体和细胞因，产生各种本身抗体和细胞因子而造成发病。子而造成发病。v已知发病机制包含：血管损伤和破坏、免疫系统已知发病机制包含：血管损伤和破坏、免疫系统激活以及广泛血管和间质纤维化，最终造成了胶激活以及广泛血管和间质纤维化，最终造成了胶原过分产生和其它细胞外基质蛋白包含纤连蛋白、原过分产生和其它细胞外基质蛋白包含纤连蛋白、黏蛋白、原纤维蛋白黏蛋白、原纤维蛋白I和氨基葡聚糖在皮肤和其它和氨基葡聚糖在皮肤和其它器官沉积。器官沉积。系统性硬化症6/63SScSSc发病机制：血管病、炎症和纤维化发病机制：血管病、炎症和纤维化发病机制：血管病、炎症和纤维化发病机制：血管病、炎症和纤维化 血管对损伤原因反应 在趋化因子和黏附受体 作用下，炎性细胞聚集成纤维细胞激活过程.系统性硬化症7/63病理学病理学v皮肤：早期阶段皮肤活检显示真皮和皮下组织紧皮肤：早期阶段皮肤活检显示真皮和皮下组织紧密排列密排列玻璃样变胶原纤维增多玻璃样变胶原纤维增多，血管周围和间质，血管周围和间质内有淋巴细胞和组织细胞浸润。内有淋巴细胞和组织细胞浸润。v胃肠道：食管下胃肠道：食管下2/3黏膜变薄，固有层、黏膜下层黏膜变薄，固有层、黏膜下层和浆膜层和浆膜层胶原增多胶原增多。病程晚期，受累胃肠道发生。病程晚期，受累胃肠道发生扩张，固有层可见淋巴细胞和浆细胞浸润。扩张，固有层可见淋巴细胞和浆细胞浸润。v肺部：可出现弥漫性肺肺部：可出现弥漫性肺间质性纤维化间质性纤维化、肺泡膜增、肺泡膜增厚、支气管周围和胸膜纤维化。肺小动脉和微厚、支气管周围和胸膜纤维化。肺小动脉和微动动脉内膜增厚脉内膜增厚，弹力层断裂，肌层肥厚，从而引发，弹力层断裂，肌层肥厚，从而引发肺动脉高压。肺动脉高压。系统性硬化症8/63v骨骼：关节炎患者早期滑膜改变和类风湿关节炎骨骼：关节炎患者早期滑膜改变和类风湿关节炎早期相同，表现为滑膜水肿，淋巴细胞及浆细胞早期相同，表现为滑膜水肿，淋巴细胞及浆细胞浸润，随即出现浸润，随即出现滑膜表面和滑膜内纤维素层增厚滑膜表面和滑膜内纤维素层增厚，为其特征性改变。病程晚期可出现滑膜纤维化。为其特征性改变。病程晚期可出现滑膜纤维化。v心脏：心脏：心肌纤维变性心肌纤维变性，血管周围不规则间质纤维，血管周围不规则间质纤维化。传导系统纤维化则造成房室传导障碍和心律化。传导系统纤维化则造成房室传导障碍和心律失常。部分患者可出现纤维样心包炎和心包积液。失常。部分患者可出现纤维样心包炎和心包积液。v肾脏：小叶间动脉内膜增生、微动脉及肾小球血肾脏：小叶间动脉内膜增生、微动脉及肾小球血管丛管丛纤维素样坏死纤维素样坏死、肾小球基底膜增厚。、肾小球基底膜增厚。系统性硬化症9/63临床分型临床分型v1.不不足足皮皮肤肤系系统统硬硬化化症症（LSSc）皮皮肤肤增增厚厚局局限限于于肘肘（膝膝）关关节节远远端端直直通通，但但可可累累及及面面部部、颈颈部部。CREST综合征：为为不不足足皮皮肤肤型型SSc一一个个亚亚型型，表表现现为为钙钙质质从从容容（C）、雷雷诺诺现现象象（R）食食管管功功效效障障碍碍（E）、指指端端硬硬化化（S）、毛毛细细血血管管扩扩张张（T）。后后期期可可发发生生肺肺动动脉脉高高压压、伴伴或或不不伴伴肺肺间间质质纤纤维维化化、皮皮肤肤钙钙化化、毛毛细细血血管管扩扩张张、三三叉叉神神经经痛痛。抗抗着着丝丝点点抗抗体体（ACA）阳阳性性多多见见。甲甲床床毛毛细细血血管管扩扩张张，常常无无缺缺失失。系统性硬化症10/63CREST综合症：综合症：lSSclSSc一个亚型一个亚型钙质沉积（Calcinosis，C）雷诺现象（Raynaud phenomenon，R）食管功效障碍（Esophageal dysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（常伴有抗着丝点抗体（ACAACA）阳性）阳性病情轻，进展慢，预后很好病情轻，进展慢，预后很好系统性硬化症11/63v弥漫性皮肤系统硬化症（弥漫性皮肤系统硬化症（DSSc）：除面部、肢体：除面部、肢体远端皮肤增厚外，还可累及肢体近端和躯体皮肤。远端皮肤增厚外，还可累及肢体近端和躯体皮肤。早期即可出现显著肺间质纤维化病变、肾功效不早期即可出现显著肺间质纤维化病变、肾功效不全、弥漫性胃肠病变和心肌受累及腱鞘摩擦音。全、弥漫性胃肠病变和心肌受累及腱鞘摩擦音。抗抗Scl-70抗体可阳性。甲床毛细血管扩张和缺失。抗体可阳性。甲床毛细血管扩张和缺失。v无皮肤硬化无皮肤硬化SSc：无显著皮肤增厚表现，但有雷诺无显著皮肤增厚表现，但有雷诺现象、现象、SSc特征性内脏受累、特征性血管和血清学特征性内脏受累、特征性血管和血清学异常。异常。系统性硬化症12/63v重合综合征：重合综合征：系统性硬化或不足皮肤型系统性硬化或不足皮肤型SSc同时伴同时伴有符合诊疗标准系统性红斑狼疮、多发性肌炎或有符合诊疗标准系统性红斑狼疮、多发性肌炎或皮肌炎、类风湿关节炎等皮肌炎、类风湿关节炎等1-3种疾病为重合综合征。种疾病为重合综合征。v未分化结缔组织病：未分化结缔组织病：雷诺现象伴雷诺现象伴SSc部分临床或血部分临床或血清学特点（如指端溃疡、手指水肿、甲床毛细血清学特点（如指端溃疡、手指水肿、甲床毛细血管异常、管异常、ACA阳性），但无皮肤硬化，亦无特征阳性），但无皮肤硬化，亦无特征性内脏器官受累。性内脏器官受累。系统性硬化症13/63临床表现临床表现v1.普普通通表表现现：早早期期乏乏力力、体体重重减减轻轻等等慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病特特征征。其其中中疲疲劳劳感感最最显显著著。发发烧烧在在SSc并并不不常常见见，如如出出现现需需排排除除感感染染或或恶恶性性肿肿瘤瘤等等原原因因。v2.雷雷诺诺现现象象：指指手手指指或或足足趾趾遇遇冷冷或或情情绪绪影影响响等等原原因因诱诱发发发发作作性性肢肢端端缺缺血血。经经典典表表现现为为苍苍白白、发发绀绀、潮潮红红。其其中中苍苍白白为为最最可可靠靠表表现现，为为SSc最最常常见见首首发发症症状状（70-90%），也也是是常常见见早早期期症症状状。v3.皮皮肤肤病病变变：皮皮肤肤增增厚厚变变硬硬是是SSc标标志志性性症症状状。系统性硬化症14/63皮肤改变皮肤改变v水水肿期：肿期：肿期：肿期：早期改变，手指肿胀呈腊肠样，皮纹消失早期改变，手指肿胀呈腊肠样，皮纹消失早期改变，手指肿胀呈腊肠样，皮纹消失早期改变，手指肿胀呈腊肠样，皮纹消失v 硬化期：硬化期：硬化期：硬化期：皮肤变硬，变紧、表面有蜡样光泽，皮褶消失，皮肤变硬，变紧、表面有蜡样光泽，皮褶消失，皮肤变硬，变紧、表面有蜡样光泽，皮褶消失，皮肤变硬，变紧、表面有蜡样光泽，皮褶消失，不能用手指捏起，可伴色素从容不能用手指捏起，可伴色素从容不能用手指捏起，可伴色素从容不能用手指捏起，可伴色素从容v萎缩期：萎缩期：萎缩期：萎缩期：5-105-10年后；年后；年后；年后；皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化硬化硬化硬化；指端及关节处易发生顽固性溃疡指端及关节处易发生顽固性溃疡指端及关节处易发生顽固性溃疡指端及关节处易发生顽固性溃疡系统性硬化症15/63系统性硬化症16/63v v面容呆板，皮肤皱褶消失，面容呆板，皮肤皱褶消失，面容呆板，皮肤皱褶消失，面容呆板，皮肤皱褶消失，口唇变薄萎缩鼻端变小变口唇变薄萎缩鼻端变小变口唇变薄萎缩鼻端变小变口唇变薄萎缩鼻端变小变尖、鼻翼萎缩变软尖、鼻翼萎缩变软尖、鼻翼萎缩变软尖、鼻翼萎缩变软口裂变小，口周皮肤收缩呈口裂变小，口周皮肤收缩呈口裂变小，口周皮肤收缩呈口裂变小，口周皮肤收缩呈放射状，张口困难放射状，张口困难放射状，张口困难放射状，张口困难 系统性硬化症17/63v可恢复皮肤颜色改变：白-紫-红；常为首发症状v与微血管舒缩功效障碍相关系统性硬化症18/63 骨关节骨关节v v关节痛关节痛关节痛关节痛v v关节活动不良：关节活动不良：关节活动不良：关节活动不良：自由活动度自由活动度自由活动度自由活动度受限，以至关节强直或挛缩受限，以至关节强直或挛缩受限，以至关节强直或挛缩受限，以至关节强直或挛缩畸形畸形v v手改变最常见：手改变最常见：手改变最常见：手改变最常见：手指僵硬、手指僵硬、手指僵硬、手指僵硬、变短和变形变短和变形变短和变形变短和变形v v 指端骨吸收可呈截切状表指端骨吸收可呈截切状表指端骨吸收可呈截切状表指端骨吸收可呈截切状表现，现，现，现，X X线可见骨质溶解（线可见骨质溶解（线可见骨质溶解（线可见骨质溶解（“笔帽笔帽笔帽笔帽”样）样）样）样）系统性硬化症19/63 咳嗽和进行性呼吸困难，咳嗽和进行性呼吸困难，咳嗽和进行性呼吸困难，咳嗽和进行性呼吸困难，活动耐力下降活动耐力下降活动耐力下降活动耐力下降肺泡和小动脉、小静脉基肺泡和小动脉、小静脉基肺泡和小动脉、小静脉基肺泡和小动脉、小静脉基底膜上胶原样物质增多底膜上胶原样物质增多底膜上胶原样物质增多底膜上胶原样物质增多肺间质纤维化（肺间质纤维化（肺间质纤维化（肺间质纤维化（ILDILD）肺动脉高压（肺动脉高压（肺动脉高压（肺动脉高压（PAHPAH）肺心病肺心病肺心病肺心病系统性硬化症20/63肺动脉高压（肺动脉高压（PAP）平均肺动脉压（平均肺动脉压（平均肺动脉压（平均肺动脉压（PAPPAP）大于大于大于大于25 mmHg25 mmHg（休息时）（休息时）（休息时）（休息时）或大于或大于或大于或大于30 mmHg30 mmHg（活动时）（活动时）（活动时）（活动时）右心导管测压右心导管测压右心导管测压右心导管测压 超声检验超声检验超声检验超声检验系统性硬化症21/63心血管系统心血管系统v心心心心脏脏脏脏受受受受累累累累发发发发生生生生率率率率约约约约6 60 0%v早早早早期期期期特特特特点点点点为为为为冠冠冠冠脉脉脉脉微微微微循循循循环环环环紊紊紊紊乱乱乱乱，血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛v症症症症状状状状常常常常隐隐隐隐匿匿匿匿，临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为气气气气急急急急、胸胸胸胸闷闷闷闷、心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛及及及及心心心心悸悸悸悸，严严严严重重重重者者者者左左左左心心心心或或或或全全全全心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭，心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死死死死系统性硬化症22/63消化系统消化系统v食道受累食道受累v 胃食管反流：胃食管反流：胃食管反流：胃食管反流：食道下括约肌失弛缓及蠕动下降，食道下括约肌失弛缓及蠕动下降，食道下括约肌失弛缓及蠕动下降，食道下括约肌失弛缓及蠕动下降，胸骨后胸骨后胸骨后胸骨后 或上腹饱胀或灼痛感或上腹饱胀或灼痛感或上腹饱胀或灼痛感或上腹饱胀或灼痛感v BarrettBarrett食管食管食管食管v 食道癌发生率增加，应给予筛查食道癌发生率增加，应给予筛查食道癌发生率增加，应给予筛查食道癌发生率增加，应给予筛查v胃肠道受累胃肠道受累胃肠道受累胃肠道受累：食欲不振、消化不良、腹痛、腹胀、食欲不振、消化不良、腹痛、腹胀、食欲不振、消化不良、腹痛、腹胀、食欲不振、消化不良、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等腹泻与便秘交替等腹泻与便秘交替等腹泻与便秘交替等v原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化系统性硬化症23/63肾脏受累肾脏受累v v肾脏受累占肾脏受累占肾脏受累占肾脏受累占60-80%60-80%v v 硬化性肾小球炎硬化性肾小球炎硬化性肾小球炎硬化性肾小球炎v v 临床表现为蛋白尿、镜下临床表现为蛋白尿、镜下临床表现为蛋白尿、镜下临床表现为蛋白尿、镜下血尿、恶性高血压及氮质血尿、恶性高血压及氮质血尿、恶性高血压及氮质血尿、恶性高血压及氮质血症，严重时急进性肾功血症，严重时急进性肾功血症，严重时急进性肾功血症，严重时急进性肾功效衰竭效衰竭效衰竭效衰竭系统性硬化症24/63肾危象肾危象v v发发发发生生生生率率率率1 10 0，是是是是S SS Sc c主主主主要要要要死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因之之之之一一一一1 1、临临临临床床床床表表表表现现现现：急急急急骤骤骤骤进进进进展展展展恶恶恶恶性性性性高高高高血血血血压压压压（高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑病病病病、急急急急性性性性 左左左左心心心心衰衰衰衰，舒舒舒舒张张张张压压压压升升升升高高高高为为为为主主主主）急急急急骤骤骤骤进进进进展展展展肾肾肾肾功功功功效效效效衰衰衰衰竭竭竭竭，死死死死亡亡亡亡率率率率高高高高vv2 2、病病病病因因因因：肾肾小小动动脉脉狭狭窄窄肾肾血血流流降降低低肾肾素素释释放放 激激活活 RAAS系系统统加加加加重重重重血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血坏坏坏坏死死死死vv3 3、诱诱诱诱因因因因：感感感感染染染染、心心心心衰衰衰衰、失失失失水水水水、创创创创伤伤伤伤、严严严严寒寒寒寒等等等等 4、危危险险原原因因弥弥漫漫性性硬硬皮皮病病、病病程程进进展展快快、抗抗RNA多多聚聚酶酶抗抗体体阳阳性性、服服用用大大剂剂量量激激素素、病病程程小小于于1年年等等。系统性硬化症25/63肌肉肌肉v肌肌肌肌无无无无力力力力、弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性肌肌肌肌痛痛痛痛、肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩、肌肌肌肌酶酶酶酶升升升升高高高高v肌肌肌肌活活活活检检检检示示示示纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织替替替替换换换换肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维，无无无无炎炎炎炎细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润v5 50 0%患患患患者者者者可可可可显显显显示示示示肌肌肌肌电电电电图图图图异异异异常常常常系统性硬化症26/63神经系统神经系统v少少少少见见见见v三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经病病病病变变变变v周周周周围围围围神神神神经经经经病病病病变变变变v中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统受受受受累累累累少少少少见见见见，少少少少数数数数病病病病例例例例有有有有多多多多神神神神经经经经炎炎炎炎（包包包包含含含含颅颅颅颅神神神神经经经经）、惊惊惊惊厥厥厥厥、癫癫癫癫痫痫痫痫样样样样发发发发作作作作、性性性性格格格格改改改改变变变变、脑脑脑脑血血血血管管管管硬硬硬硬化化化化、脑脑脑脑出出出出血血血血v自自自自主主主主神神神神经经经经功功功功效效效效紊紊紊紊乱乱乱乱系统性硬化症27/63辅助检验辅助检验系统性硬化症28/63常规检验常规检验v v血血血血沉沉沉沉增增增增快快快快v vC C反反反反应应应应蛋蛋蛋蛋白白白白可可可可正正正正常常常常或或或或轻轻轻轻度度度度升升升升高高高高v v血血血血象象象象：轻轻轻轻度度度度贫贫贫贫血血血血、血血血血小小小小板板板板降降降降低低低低、嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多v v有有有有蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿或或或或镜镜镜镜下下下下血血血血尿尿尿尿和和和和管管管管型型型型尿尿尿尿v v血血血血清清清清白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白降降降降低低低低，球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白增增增增高高高高，球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白增增增增高高高高v v肌肌肌肌酶酶酶酶：部部部部分分分分患患患患者者者者C CK K、L LD DH H和和和和A AS ST T升升升升高高高高v v肾肾肾肾功功功功效效效效：尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮与与与与肌肌肌肌酐酐酐酐可可可可出出出出现现现现不不不不一一一一样样样样程程程程度度度度异异异异常常常常 系统性硬化症29/63硬皮病标志性抗体硬皮病标志性抗体v v抗抗抗抗Scl-70Scl-70抗体抗体抗体抗体(抗拓扑异构酶抗拓扑异构酶抗拓扑异构酶抗拓扑异构酶I I型抗体型抗体型抗体型抗体)，阳性率为，阳性率为，阳性率为，阳性率为20-4020-40与皮肤弥漫性与皮肤弥漫性与皮肤弥漫性与皮肤弥漫性SScSSc紧密相关，与末端指（趾）缺血、肺间质紧密相关，与末端指（趾）缺血、肺间质紧密相关，与末端指（趾）缺血、肺间质紧密相关，与末端指（趾）缺血、肺间质纤维化相关联。纤维化相关联。纤维化相关联。纤维化相关联。v v抗着丝点抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体 (anticentromere antibodies,ACA)(anticentromere antibodies,ACA)是是是是CRESTCREST综合征标志性抗体，阳性率约为综合征标志性抗体，阳性率约为综合征标志性抗体，阳性率约为综合征标志性抗体，阳性率约为7070 ；与性别（女与性别（女与性别（女与性别（女性）、钙质从容、毛细血管扩张、胆汁性肝硬化及不足皮肤性）、钙质从容、毛细血管扩张、胆汁性肝硬化及不足皮肤性）、钙质从容、毛细血管扩张、胆汁性肝硬化及不足皮肤性）、钙质从容、毛细血管扩张、胆汁性肝硬化及不足皮肤SScSSc相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤维化相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤维化相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤维化相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤维化呈显著负相关，提醒预后好。呈显著负相关，提醒预后好。呈显著负相关，提醒预后好。呈显著负相关，提醒预后好。系统性硬化症30/63其它其它v v血血血血浆浆浆浆免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白可可可可升升升升高高高高；v v类类类类风风风风湿湿湿湿因因因因子子子子阳阳阳阳性性性性（3 30 0）v v抗抗抗抗核核核核抗抗抗抗体体体体(以以以以斑斑斑斑点点点点型型型型和和和和核核核核仁仁仁仁型型型型多多多多见见见见)阳阳阳阳性性性性率率率率达达达达5 50 09 90 0；v v抗抗抗抗内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞抗抗抗抗体体体体（A AE EC CA A）：与与与与肺肺肺肺血血血血管管管管受受受受累累累累、肺肺肺肺泡泡泡泡毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管损损损损伤伤伤伤相相相相关关关关v v抗抗抗抗R RN NA A多多多多聚聚聚聚酶酶酶酶I II II I抗抗抗抗体体体体(A AR RA A)，在在在在S Sc cl l-7 70 0和和和和A AC CA A阴阴阴阴性性性性患患患患者者者者中中中中阳阳阳阳性性性性率率率率为为为为2 20 0 提提提提醒醒醒醒从从从从雷雷雷雷诺诺诺诺发发发发展展展展到到到到脏脏脏脏器器器器损损损损害害害害进进进进展展展展快快快快速速速速。v v脑脑脑脑钠钠钠钠肽肽肽肽 (B BN NP P)，筛筛筛筛查查查查P PA AH H。系统性硬化症31/63系统性硬化症32/63v病理及甲床检验病理及甲床检验硬变皮肤活检见硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多网状真皮致密胶原纤维增多。表皮。表皮变薄，表皮突消失，皮肤从属器萎缩。甲床毛细变薄，表皮突消失，皮肤从属器萎缩。甲床毛细血管显微镜检验显示血管显微镜检验显示毛细血管襻扩张与正常毛细毛细血管襻扩张与正常毛细血管缺失血管缺失。系统性硬化症33/63甲床微循甲床微循甲床微循甲床微循环环环环早期早期早期早期：增大（巨大）毛：增大（巨大）毛：增大（巨大）毛：增大（巨大）毛细细细细血管和出血点偶血管和出血点偶血管和出血点偶血管和出血点偶见见见见，毛，毛，毛，毛细细细细血管血管血管血管无降低，无分杈毛无降低，无分杈毛无降低，无分杈毛无降低，无分杈毛细细细细血管血管血管血管系统性硬化症34/63甲床微循环活动期：甲床微循环活动期：增大（巨大）毛增大（巨大）毛增大（巨大）毛增大（巨大）毛细细细细血管和出血点常血管和出血点常血管和出血点常血管和出血点常见见见见，毛，毛，毛，毛细细细细血管血管血管血管显显显显著降低，可著降低，可著降低，可著降低，可见见见见分杈毛分杈毛分杈毛分杈毛细细细细血管血管血管血管系统性硬化症35/63甲床微循环晚期：甲床微循环晚期：增大（巨大）毛增大（巨大）毛增大（巨大）毛增大（巨大）毛细细细细血管和出血点少血管和出血点少血管和出血点少血管和出血点少见见见见，毛，毛，毛，毛细细细细血管血管血管血管严严严严重降低，毛重降低，毛重降低，毛重降低，毛细细细细血管排列紊乱可血管排列紊乱可血管排列紊乱可血管排列紊乱可见见见见分杈毛分杈毛分杈毛分杈毛细细细细血管血管血管血管系统性硬化症36/63硬皮病指端缺血坏死硬皮病指端缺血坏死系统性硬化症37/63v影像学检验影像学检验vX线：可示双手指端骨质吸收，软组织内有钙盐沉线：可示双手指端骨质吸收，软组织内有钙盐沉积。积。v钡餐：可显示食管、胃肠道蠕动减慢或消失，下钡餐：可显示食管、胃肠道蠕动减慢或消失，下端狭窄，近端增宽，小肠蠕动亦降低，近侧小肠端狭窄，近端增宽，小肠蠕动亦降低，近侧小肠扩张，结肠袋呈球形改变。扩张，结肠袋呈球形改变。v超声和超声和MRI：可用来评定骨关节受累情况肌：可用来评定骨关节受累情况肌SSc相相关血管病变。关血管病变。系统性硬化症38/63硬皮病远端骨质溶解硬皮病远端骨质溶解系统性硬化症39/63胃肠道蠕动减慢或消失，下端狭窄，近端增宽胃肠道蠕动减慢或消失，下端狭窄，近端增宽系统性硬化症40/63结肠袋呈球形改变结肠袋呈球形改变系统性硬化症41/63诊疗诊疗系统性硬化症42/63v19801980年美国风湿病学会诊疗标准年美国风湿病学会诊疗标准v（一一）主主要要指指标标 近近端端硬硬皮皮：对对称称性性手手指指及及掌掌指指或或跖跖趾趾近近端皮肤增厚、紧端皮肤增厚、紧 硬，不易提起。硬，不易提起。v（二）次要指标（二）次要指标 （1 1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指；）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指；v （2 2）指指端端下下凹凹性性结结疤疤或或指指垫垫变变薄薄：因因为为缺缺血血指指端端有有下下陷区，指垫组织丧失；陷区，指垫组织丧失；v （3 3）下下肺肺纤纤维维化化：无无原原发发性性肺肺疾疾病病而而双双下下肺肺出出现现网网状状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。v具备上述标准之中具备上述标准之中一个主要标准一个主要标准或或 二个次要标准二个次要标准者，即可者，即可诊疗诊疗系统性硬化症43/6399分患者为明确分患者为明确SScSSc年年年年ACR/EULAR SScACR/EULAR SScACR/EULAR SScACR/EULAR SSc分类标准分类标准分类标准分类标准项目项目子项目子项目权重权重/积分积分双手手指皮肤增厚至掌指关节近端双手手指皮肤增厚至掌指关节近端-9 9手指皮肤增厚手指皮肤增厚（仅取较高分）（仅取较高分）手指肿胀手指肿胀2 2手指指端硬化（掌指关节以远，近至手指指端硬化（掌指关节以远，近至近端指（趾）间关节）近端指（趾）间关节）4 4指尖病变指尖病变（仅取较高分）（仅取较高分）指尖溃疡指尖溃疡2 2指尖凹陷性瘢痕指尖凹陷性瘢痕3 3毛细血管扩张毛细血管扩张-2 2甲皱襞毛细血管异常甲皱襞毛细血管异常-2 2肺动脉高压和肺动脉高压和/或间质性肺疾病或间质性肺疾病肺动脉高压肺动脉高压2 2间质性肺疾病间质性肺疾病2 2雷诺现象雷诺现象-3 3SSc相关本身抗体抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I I抗体抗体（抗（抗Scl-70Scl-70抗体）抗体）、抗、抗RNARNA多聚酶多聚酶IIIIII抗体抗体3 3Van den hF,et al.Ann Rheum Dis;72:1747-1755.Van den hF,et al.Ann Rheum Dis;72:1747-1755.系统性硬化症44/63 ACR/EULAR标标准准v v总总总总分分分分大大大大于于于于或或或或等等等等于于于于9 9 9 9分分分分即即即即可可可可诊诊诊诊疗疗疗疗为为为为S S S SS S S Sc c c cv v双双双双侧侧侧侧手手手手指指指指近近近近端端端端至至至至掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节皮皮皮皮肤肤肤肤硬硬硬硬化化化化为为为为诊诊诊诊疗疗疗疗S S S SS S S Sc c c c充充充充分分分分条条条条件件件件，满满满满足足足足此此此此项项项项即即即即可可可可诊诊诊诊疗疗疗疗为为为为S S S SS S S Sc c c cv v相相相相比比比比于于于于1 1 1 19 9 9 98 8 8 80 0 0 0年年年年标标标标准准准准，标标标标准准准准敏敏敏敏感感感感性性性性与与与与特特特特异异异异性性性性均均均均更更更更高高高高，有有有有利利利利于于于于S S S SS S S Sc c c c早早早早期期期期诊诊诊诊疗疗疗疗系统性硬化症45/63系统性硬化症46/63SSCSSC相关器官并发症相关器官并发症系统性硬化症47/63治疗治疗系统性硬化症48/63治疗治疗v v针对炎症表现治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包积针对炎症表现治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素液、关节炎、皮肤肿胀期（激素+免疫抑制剂）免疫抑制剂）v v针对血管病变治疗：雷诺现象、针对血管病变治疗：雷诺现象、PAHPAH、肾危象（抗、肾危象（抗血小板、抗凝、血小板、抗凝、ACEIACEI、扩血管药）、扩血管药）v v针对皮肤病变治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增厚针对皮肤病变治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）系统性硬化症49/63糖皮质激素糖皮质激素v v普通认为糖皮质激素不能阻止普通认为糖皮质激素不能阻止SScSSc进展。但对进展。但对SScSSc早期水肿期、炎症性肌病、间质性肺病炎症期、早期水肿期、炎症性肌病、间质性肺病炎症期、心包积液及心肌病变有一定疗效，可用泼尼松心包积液及心肌病变有一定疗效，可用泼尼松303040mg/d40mg/d，连用数周后渐减量至维持量，连用数周后渐减量至维持量10-10-15mg/d15mg/d。有学者认为，中小剂量糖皮质激素长久。有学者认为，中小剂量糖皮质激素长久治疗对治疗对SScSSc病情改进有很大帮助，对晚期尤其是病情改进有很大帮助，对晚期尤其是有氮质血症患者，能促进肾血管闭塞性改变，故有氮质血症患者，能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。禁用。系统性硬化症50/63免疫抑制剂免疫抑制剂v常有有环磷酰胺（常有有环磷酰胺（CTX）、环孢素、硫唑嘌呤、甲）、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤（氨蝶呤（MTX）、霉酚酸酯（）、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司）、他克莫司等。其中对于等。其中对于MTX和和CTX EULAR有以下共识：有以下共识：1、MTX可使早期弥漫性可使早期弥漫性SSc患者皮肤评分下降，故患者皮肤评分下降，故可用于可用于早期皮肤损害早期皮肤损害。2、CTX可改进可改进SSc相关肺间质病变患者肺功效、呼吸相关肺间质病变患者肺功效、呼吸困难、生活质量，故推荐用于治疗困难、生活质量，故推荐用于治疗SSc相关肺间质相关肺间质病变。病变。免疫抑制剂使用对皮肤、肺或肾脏病变有一定效果，免疫抑制剂使用对皮肤、肺或肾脏病变有一定效果，与糖皮质激素适用，常可提升疗效和降低糖皮质与糖皮质激素适用，常可提升疗效和降低糖皮质激素用量激素用量系统性硬化症51/63 指尖溃疡以及雷诺综合征治疗指尖溃疡以及雷诺综合征治疗vv抗抗血血小小板板聚聚集集药药品品：阿阿司司匹匹林林（100mg 100mg qdqd）、双双密密达达莫莫（25mg 25mg tidtid）、前列地尔（）、前列地尔（5-10mg5-10mg加入加入10ml10ml生理盐水中静滴生理盐水中静滴 qdqd）vv扩扩血血管管药药品品：钙钙离离子子通通道道阻阻滞滞剂剂（治治疗疗雷雷诺诺现现象象一一线线药药，硝硝苯地平最惯用，苯地平最惯用，10-20mg tid10-20mg tid）ACEIACEI类：卡托普利类：卡托普利6.5-25mg/d6.5-25mg/d PDE5 PDE5 抑制剂：西地那非、戈地那非抑制剂：西地那非、戈地那非 选择性色氨酸重摄取抑制剂：氟西汀选择性色氨酸重摄取抑制剂：氟西汀如如雷雷诺诺现现象象重重或或存存在在活活动动性性指指端端溃溃疡疡，应应考考虑虑静静注注前前列列腺腺素素类类似似物物，如如：伊伊洛洛前前列列腺腺素素 0.5-3ng/0.5-3ng/（kg.minkg.min）连连续续3-5d3-5d，或口服或口服50-150ug50-150ug，bidbid系统性硬化症52/63 vv己酮可可碱己酮可可碱：0.4g qd0.4g qd，口服或静注。，口服或静注。vv西洛他唑西洛他唑：50mg bid50mg bid。有有研研究究显显示示，内内皮皮素素受受体体拮拮抗抗剂剂如如波波生生坦坦对对治治疗疗SScSSc继继发发肢肢端端溃溃疡疡无无效效，但但可可有有效效预预防防新新生生溃溃疡疡发发生生，故故推推荐荐用用于于钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂、前前列列腺腺类类似似物物治治疗疗无无效效SScSSc继继发发肢肢端端溃溃疡患者。疡患者。系统性硬化症53/63肺动脉高压治疗肺动脉高压治疗v vS S S SS S S Sc c c c合合合合并并并并肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压时时时时：主主主主要要要要治治治治疗疗疗疗是是是是基基基基础础础础疾疾疾疾病病病病v v糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素和和和和免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗本本本本身身身身对对对对肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉压压压压力力力力有有有有没没没没有有有有影影影影响响响响尚尚尚尚不不不不清清清清，早早早早期期期期可可可可能能能能有有有有效效效效v v糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、环环环环孢孢孢孢素素素素A A A A、C C C CT T T TX X X X及及及及血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换等等等等系统性硬化症54/63肺动脉高压治疗肺动脉高压治疗v普通治疗普通治疗：氧疗：低氧血症者：氧疗：低氧血症者 大剂量激素和免疫抑制剂：首选环磷酰胺大剂量激素和免疫抑制剂：首选环磷酰胺 抗血小板聚集药品：同雷诺现象。抗血小板聚集药品：同雷诺现象。利尿药及强心药：并发右心功效不全者利尿药及强心药：并发右心功效不全者注：肺动脉高压者有低钾倾向，应主动补充并亲密监测注：肺动脉高压者有低钾倾向，应主动补充并亲密监测血钾血钾 系统性硬化症55/63肺动脉血管扩张药肺动脉血管扩张药v钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：急性血管扩张试验阳性急性血管扩张试验阳性才考虑使用。基础才考虑使用。基础心率慢者选择二氢吡啶类，基础心率快者选择地尔硫卓，小心率慢者选择二氢吡啶类，基础心率快者选择地尔硫卓，小剂量开始。应用剂量开始。应用1年以上者再次行急性血管扩张试验再次评年以上者再次行急性血管扩张试验再次评定。定。v前列环素类似物前列环素类似物：静脉用：静脉用依前列醇依前列醇、皮下注射用曲前列环、皮下注射用曲前列环素、口服制剂贝前列环素、吸入制剂伊洛前列素。素、口服制剂贝前列环素、吸入制剂伊洛前列素。v内皮素内皮素-1受体拮抗剂受体拮抗剂：波生坦，：波生坦，62.5mg bid开始，连用开始，连用4周，周，125mg bid 维持治疗。被欧美认为是治疗维持治疗。被欧美认为是治疗心功效心功效III级肺动脉高级肺动脉高压首选压首选治疗治疗v5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非，推荐初始剂量为：西地那非，推荐初始剂量为20mg tidv氧化亚氮氧化亚氮：长久吸入有一定疗效，但安全性及有效性有待：长久吸入有一定疗效，但安全性及有效性有待评定。评定。系统性硬化症56/63 抗凝治疗 对对风风湿湿病病合合并并肺肺动动脉脉高高压压者者，常常推推荐荐使使用用抗抗凝凝治治疗疗，原原因以下：因以下：病理：有微血栓病变病理：有微血栓病变 易出现静脉血栓性疾病易出现静脉血栓性疾病 首选华法令，首选华法令，INR 2.0INR 2.0左右左右系统性硬化症57/63 SScSSc合并间质性肺疾病治疗合并间质性肺疾病治疗vv 首先应对患者进行疾病分期和慢性化评定。首先应对患者进行疾病分期和慢性化评定。对对肺肺间间质质性性病病变变病病情情进进展展期期可可短短期期给给予予小小剂剂量量激激素素症症状状改改进进后后减减量量至至停停用用。近近年年来来，国国外外研研究究用用甲甲泼泼尼尼龙龙（10mg/kg10mg/kg）和和环环磷磷酰酰胺胺（15mg/kg15mg/kg），3-43-4周周1 1次次，连连用用6 6次次后后皮皮肤肤症症状状显显著著改改进进，连连用用1212次次后后，有有85.7%85.7%患患者者肺肺间间质性病变显著改进。质性病变显著改进。vv早早期期或或进进展展期期患患者者适适合合采采取取免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗，而而终终末末期患者可考虑肺移植。期患者可考虑肺移植。系统性硬化症58/63硬皮病相关肾危象（硬皮病相关肾危象（SRCSRC）v治疗关键是治疗关键是快速控制恶性高血压快速控制恶性高血压，早期应使用最大，早期应使用最大耐受量耐受量ACEI，将血压控制在，将血压控制在130/80mmHg，即使肾功，即使肾功效不全进入终末期肾衰竭，效不全进入终末期肾衰竭，ACEI仍继续常规使用，仍继续常规使用，并联合使用利尿药、强效血管扩张药。并联合使用利尿药、强