磁共振前列腺癌诊疗标准专家讲座.pptx

前列腺癌磁共振成像诊疗前列腺癌磁共振成像诊疗闫晨宇闫晨宇 程敬亮程敬亮郑州大学第一从属医院郑州大学第一从属医院磁共振室磁共振室磁共振前列腺癌诊疗标准第1页概述概述n n前列腺是男性生殖系统中最大从属性腺前列腺是男性生殖系统中最大从属性腺n n由纤维、肌肉和腺体组织组成由纤维、肌肉和腺体组织组成磁共振前列腺癌诊疗标准第2页前列腺组织结构前列腺组织结构纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%磁共振前列腺癌诊疗标准第3页前列腺分带解剖前列腺分带解剖磁共振前列腺癌诊疗标准第4页前列腺前列腺MRI 扫描技术扫描技术n n平扫：常规T1WI T2WI STIRn n磁共振波谱成像（MRS）n n动态增强扫描n n弥散加权成像（DWI）n n扫描前准备n n确保检验时直肠内清洁确保检验时直肠内清洁n n扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈磁共振前列腺癌诊疗标准第5页MRI检验禁忌证检验禁忌证n n体内有心脏起搏器者n n体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术n n危重病人n n幽闭恐惧症患者磁共振前列腺癌诊疗标准第6页正常前列腺正常前列腺MRI平扫表现平扫表现n nT1WI：均匀中等信号结构n nT2WI：各区带显示对比清楚n n横轴位是观察前列腺最正确位置磁共振前列腺癌诊疗标准第7页n n冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺关系磁共振前列腺癌诊疗标准第8页前列腺癌前列腺癌n n70%起自前列腺外周带发病率：n n美国n n最常见男性恶性肿瘤最常见男性恶性肿瘤n n老年男性发病率第一位老年男性发病率第一位n n中国近年来发病率显著增高中国人平均寿命显著提升中国人平均寿命显著提升医疗水平提升，发觉率增高医疗水平提升，发觉率增高磁共振前列腺癌诊疗标准第9页前列腺癌临床表现前列腺癌临床表现n n早期病变局限多无症状早期病变局限多无症状n n体检时发觉血清体检时发觉血清PSAPSA值升高值升高n n良性前列腺增生手术标本中发觉良性前列腺增生手术标本中发觉n n晚期可出现一些特异性症状晚期可出现一些特异性症状n n血尿血尿n n排尿困难、尿潴留排尿困难、尿潴留n n病理骨折、骨痛病理骨折、骨痛磁共振前列腺癌诊疗标准第10页前列腺癌惯用检验伎俩前列腺癌惯用检验伎俩n n直肠指诊n n试验室检验n n经直肠超声 TRUSn nCTn n同位素骨扫描n nMRI平扫n nMR新技术磁共振前列腺癌诊疗标准第11页前列腺癌诊疗流程次序前列腺癌诊疗流程次序 n nPSAPSA筛查筛查 n n肛诊肛诊 n n经直肠超声经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可深入行n n经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检n n盆腔盆腔MRIMRI（穿刺后短期内不宜（穿刺后短期内不宜MRIMRI检验）检验）n n全身骨扫描全身骨扫描 磁共振前列腺癌诊疗标准第12页前列腺癌病理分型前列腺癌病理分型n n90%以上前列腺癌为腺癌n n其它还包含移行细胞癌、鳞癌和肉瘤磁共振前列腺癌诊疗标准第13页前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason Score(Gleason 评分)系统n n前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构n n级 级分化良好，级分化差n nGleason评分计算：主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差磁共振前列腺癌诊疗标准第14页前列腺癌分期前列腺癌分期磁共振前列腺癌诊疗标准第15页前列腺癌分期分级前列腺癌分期分级n nA期期n nB期期n nC期期n nD期期分期和分级决定治疗方案和病人预后分期和分级决定治疗方案和病人预后磁共振前列腺癌诊疗标准第16页前列腺癌治疗方法前列腺癌治疗方法n n观察观察n n根治性切除：根治性切除：B B期以下期以下n n非手术治疗：非手术治疗：C C期以上期以上n n内分泌治疗内分泌治疗n n放疗：体外及近距离放疗：体外及近距离n n冷冻冷冻n n激光激光n n其它其它n n前列腺癌生物学特征决定前列腺癌生物学特征决定了治疗多样了治疗多样性性磁共振前列腺癌诊疗标准第17页前列腺癌诊疗关键问题前列腺癌诊疗关键问题n n早期发觉n n分期n n确定侵袭性磁共振前列腺癌诊疗标准第18页前列腺癌前列腺癌MRI诊疗诊疗分期分期平扫平扫MR最主要临床应用最主要临床应用磁共振前列腺癌诊疗标准第19页前列腺癌病灶前列腺癌病灶MRI表现表现n n信号改变信号改变n n肿瘤大小和位置肿瘤大小和位置n n分期n n指导定位活检和治疗磁共振前列腺癌诊疗标准第20页A A期期 MR MR平扫没有发觉详细病灶平扫没有发觉详细病灶电切前列腺右份时病理示电切前列腺右份时病理示PcaPcaGleason评分评分 2+3 2+3磁共振前列腺癌诊疗标准第21页B B期期 前列腺可见不规则低信号影前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整前列腺包膜完整 Gleason评分评分3+33+3磁共振前列腺癌诊疗标准第22页 C C期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯Gleason评分评分3+43+4磁共振前列腺癌诊疗标准第23页D D期期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和和/或骨转移或骨转移磁共振前列腺癌诊疗标准第24页中央腺体中央腺体PcaMRIPcaMRI平扫表现平扫表现Gleason评分评分5+45+4磁共振前列腺癌诊疗标准第25页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现突破包膜突破包膜神经血管束侵犯神经血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯直肠侵犯直肠侵犯淋巴结转移淋巴结转移骨转移骨转移分期决定治疗磁共振前列腺癌诊疗标准第26页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 突破包膜肿瘤与包膜关系亲密肿瘤与包膜关系亲密包膜增厚、不规则、不足突出包膜增厚、不规则、不足突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪前列腺癌灶生长进入周围脂肪磁共振前列腺癌诊疗标准第27页磁共振前列腺癌诊疗标准第28页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束不足不对称增粗神经血管束不足不对称增粗外周带后外侧肿瘤生长更轻易发生外周带后外侧肿瘤生长更轻易发生T1WI显示很好显示很好磁共振前列腺癌诊疗标准第29页磁共振前列腺癌诊疗标准第30页右侧右侧NVB受侵受侵正常正常NVB磁共振前列腺癌诊疗标准第31页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 精囊侵犯前列腺精囊角消失前列腺精囊角消失精囊腺不足低信号、壁增厚精囊腺不足低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部侵犯效果好基底部侵犯效果好磁共振前列腺癌诊疗标准第32页正常精囊腺正常精囊腺T2WI M/26Y磁共振前列腺癌诊疗标准第33页精囊腺受侵处精囊腺受侵处T2WI高信号消失高信号消失磁共振前列腺癌诊疗标准第34页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成局部膀胱壁破坏，肿块形成磁共振前列腺癌诊疗标准第35页正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱磁共振前列腺癌诊疗标准第36页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 直肠侵犯 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯磁共振前列腺癌诊疗标准第37页磁共振前列腺癌诊疗标准第38页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 普通最小径大于普通最小径大于1到到1.5cm淋巴结可淋巴结可 诊疗淋巴结转移诊疗淋巴结转移 轴位压脂轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果很好显示转移淋巴结效果很好 DWI应用应用 磁共振前列腺癌诊疗标准第39页磁共振前列腺癌诊疗标准第40页与前列腺癌分期相关表现与前列腺癌分期相关表现 骨转移 特异性高特异性高 T1WI 上在正常高信号骨髓内出现上在正常高信号骨髓内出现 不规则边缘清楚低信号不规则边缘清楚低信号 对应压脂对应压脂T2WI上病变呈异常高信号上病变呈异常高信号磁共振前列腺癌诊疗标准第41页T1WIT2WI磁共振前列腺癌诊疗标准第42页B期以下前列腺癌可首选根治性前列腺切除术可首选根治性前列腺切除术C期以上前列腺癌只适合非手术治疗只适合非手术治疗磁共振前列腺癌诊疗标准第43页前列腺癌判别诊疗前列腺癌判别诊疗n n前列腺炎前列腺炎 (Prostatitis)(Prostatitis)n n良性前列腺增生良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia;BPH)(Benign Prostatic Hyperplasia;BPH)n n发生在前列腺少见病：肉瘤、转移瘤发生在前列腺少见病：肉瘤、转移瘤磁共振前列腺癌诊疗标准第44页前列腺炎前列腺炎n n50岁以下男性最常见n n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见疾病n n磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌判别困难磁共振前列腺癌诊疗标准第45页T T2 2WIWI穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH六个月后复查血清六个月后复查血清PSAPSA正正常常M/64Y M/64Y 体检发觉血清体检发觉血清PSAPSA值略增高值略增高磁共振前列腺癌诊疗标准第46页良性前列腺增生良性前列腺增生 前列腺体积在40岁以后开始加速增加 50岁以上男性约有50%患BPHn nT1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称n nT2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失薄甚至消失磁共振前列腺癌诊疗标准第47页T2WIT1WI磁共振前列腺癌诊疗标准第48页T2WIT2WI磁共振前列腺癌诊疗标准第49页前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌磁共振前列腺癌诊疗标准第50页前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点显著临床上特点显著发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平普通不高水平普通不高瘤体增大显著瘤体增大显著早期转移早期转移磁共振前列腺癌诊疗标准第51页M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤磁共振前列腺癌诊疗标准第52页前列腺转移瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后六个月，右侧睾丸精原细胞瘤术后六个月磁共振前列腺癌诊疗标准第53页MRI平扫检验不足平扫检验不足n n分期准确性与诊疗者经验相关分期准确性与诊疗者经验相关n n56%-93%56%-93%n n判断腺体内肿瘤位置和范围不准确判断腺体内肿瘤位置和范围不准确n n对外周带肿瘤敏感性高（对外周带肿瘤敏感性高（78%78%），特异性差），特异性差（55%55%）n n对局限于中央腺体内肿瘤不易诊疗对局限于中央腺体内肿瘤不易诊疗n n诊疗假阳性率高诊疗假阳性率高n n活检后出血活检后出血n n治疗后反应治疗后反应n n前列腺炎前列腺炎磁共振前列腺癌诊疗标准第54页前列腺癌前列腺癌1H-MRS诊疗诊疗无创地提供代谢信息无创地提供代谢信息磁共振前列腺癌诊疗标准第55页1H-MRS用于前列腺检验优势用于前列腺检验优势n n代谢改变机制代谢改变机制n nCitrateCitrate（枸橼酸）（枸橼酸）n n正常前列腺上皮细胞含有合成与分泌大量正常前列腺上皮细胞含有合成与分泌大量citratecitrate能力能力n n前列腺癌细胞功效异常及组织结构异常均造成前列腺癌细胞功效异常及组织结构异常均造成citratecitrate浓度降低浓度降低n nCholineCholine（胆碱）（胆碱）n n与细胞膜合成与降解相关与细胞膜合成与降解相关n n其细胞内浓度与细胞增殖和分化相关其细胞内浓度与细胞增殖和分化相关n n代谢改变与癌发生和治疗反应有很强相关性代谢改变与癌发生和治疗反应有很强相关性恶性病变：恶性病变：恶性病变：恶性病变：(胆碱胆碱胆碱胆碱+肌酐肌酐肌酐肌酐)高高高高 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 低低低低良性病变：良性病变：良性病变：良性病变：(胆碱胆碱胆碱胆碱+肌酐肌酐肌酐肌酐)低低低低 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 高高高高磁共振前列腺癌诊疗标准第56页 1H-MRS在前列腺癌在前列腺癌诊疗中应用诊疗中应用n n判断肿瘤特征判断肿瘤特征n n肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围n n肿瘤恶性程度肿瘤恶性程度肿瘤恶性程度肿瘤恶性程度n n观察治疗后反应观察治疗后反应n n治疗反应时间曲线治疗反应时间曲线治疗反应时间曲线治疗反应时间曲线n n治疗反应机制治疗反应机制治疗反应机制治疗反应机制n n提升诊疗特异性提升诊疗特异性磁共振前列腺癌诊疗标准第57页1H-MRS检验技术检验技术n n多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）n n准确体积选择n n有效脂肪抑制磁共振前列腺癌诊疗标准第58页3D1H-MRS可得到代谢图可得到代谢图将代谢图与解剖图叠加可得到更直观结果将代谢图与解剖图叠加可得到更直观结果磁共振前列腺癌诊疗标准第59页正常前列腺正常前列腺1H-MRS表现表现磁共振前列腺癌诊疗标准第60页前列腺癌前列腺癌1H-MRS表现表现磁共振前列腺癌诊疗标准第61页磁共振前列腺癌诊疗标准第62页中央腺体中央腺体Pca1H-MRS表现表现磁共振前列腺癌诊疗标准第63页良性前列腺增生良性前列腺增生1H-MRS表现表现 外周带外周带中央腺体中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高磁共振前列腺癌诊疗标准第64页 放化疗后疗效监测放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗4年，近期年，近期PSA值升高值升高磁共振前列腺癌诊疗标准第65页MRI动态增强对前列腺癌动态增强对前列腺癌诊疗价值诊疗价值磁共振前列腺癌诊疗标准第66页n n揭示活体前列腺血流动力学n n动态强化方式反应了前列腺各部分血流改变n n正常外周带微血管密度值显著低于前列腺癌与前列腺增生磁共振前列腺癌诊疗标准第67页n n高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺n n注射剂量 0.2 mmol/kg体重n n注射速度 2.5 ml/s n n注药前扫描一次n n注药完成后立刻开始无间隔扫描，连续约5min磁共振前列腺癌诊疗标准第68页前列腺癌强化特点前列腺癌强化特点时间时间-信号强度曲线信号强度曲线磁共振前列腺癌诊疗标准第69页前列腺增生前列腺增生时间时间-信号强度曲线信号强度曲线磁共振前列腺癌诊疗标准第70页时间时间-信号强度曲线类型信号强度曲线类型I.信号强度增高后连续增高信号强度增高后连续增高II.信号强度增高后出现平台期信号强度增高后出现平台期III.信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期磁共振前列腺癌诊疗标准第71页弥散加权成像对前列腺癌弥散加权成像对前列腺癌诊疗价值诊疗价值磁共振前列腺癌诊疗标准第72页n nDWI能检测活体组织水分子扩散运动n n活体组织中水分子扩散受各种原因影响n n细胞密度细胞密度n n细胞外间隙大小细胞外间隙大小n n大分子蛋白含量大分子蛋白含量磁共振前列腺癌诊疗标准第73页n n病变组织细胞外间隙、细胞密度等改变将造成组织扩散系数发生改变，所以能够经过测定组织扩散系数来推测病变性质n n恶性病变细胞密度增加，且癌细胞细胞外间隙小、含水量少，恶性病变ADC值低于良性病变磁共振前列腺癌诊疗标准第74页DWIT2WIADC磁共振前列腺癌诊疗标准第75页中央腺体前列腺癌与BPH判别T2WIDWIADC磁共振前列腺癌诊疗标准第76页治疗后病灶监测治疗后病灶监测磁共振前列腺癌诊疗标准第77页有利于转移灶检出有利于转移灶检出磁共振前列腺癌诊疗标准第78页全身全身DWI“类类PET”技术技术多段扫描多段扫描 三维重建三维重建 图像翻转图像翻转有利于晚期恶性肿瘤有利于晚期恶性肿瘤全身转移灶发觉全身转移灶发觉磁共振前列腺癌诊疗标准第79页结语结语MRI平扫平扫 前列腺癌分期前列腺癌分期 MRI高级功效高级功效早期前列腺癌诊疗早期前列腺癌诊疗和判别诊疗和判别诊疗治疗后动态监测治疗后动态监测磁共振前列腺癌诊疗标准第80页Thank you for your attention!Catherine Yan.08磁共振前列腺癌诊疗标准第81页