肠外营养临床与案例分析.pptx

肠外营养与临床案例分析肠外营养临床与案例分析第1页营养不良定义（ESPEN）：营养不良是因为营养摄取或吸收障碍造成身体成份发生改变（去脂组织和体细胞降低），引发身体和精神功效减退，造成疾病临床结果受影响。肠外营养临床与案例分析第2页营养不良原因食欲下降消化、吸收功效受损分解代谢 创伤、手术、感染等合成代谢 蛋白质合成 病情危重时分解代谢合成代谢（细胞因子、激素）肠外营养临床与案例分析第3页营养不良对生理功效影响认知影响肌肉功效影响心脏功效影响肾脏功效影响呼吸功效影响胃肠道功效影响体温调整影响免疫系统影响创伤愈合影响肠外营养临床与案例分析第4页肠外营养临床与案例分析第5页营养不良流行病学住院期间营养不良发生率欧洲30%拉丁美洲50%我国20-30%肠外营养临床与案例分析第6页营养不良流行病学住院病房住院病房机构机构胃肠道手术60%养老院44%老年护理58%宿舍37%肿瘤护理48%小区医院36%骨科创伤47%胃肠道门诊30%老年医学44%小区护理28%神经疾病34%全科诊所24%产科/妇科32%综合门诊（65岁）21%内科28%综合门诊（65岁）15%外科19%避难所14%骨科择期手术18%心胸16%肠外营养临床与案例分析第7页营养状态评定临床指标身高与体重机体脂肪储存机体肌肉储存试验室指标内脏蛋白质情况免疫功效测定氮平衡测定肠外营养临床与案例分析第8页营养状态评定肠外营养临床与案例分析第9页营养风险筛查（NRS）肠外营养临床与案例分析第10页营养风险筛查（NRS）肠外营养临床与案例分析第11页其它营养风险筛查量表Malnutrition Universal Screening Tool(MUST)for adultsInitial Screening in Mini Nutritional Assessment(MNA)for the elderlyMalnutrition Screening Tool（MST）Short Nutritional Assessment Screening Tool（SNAQ）肠外营养临床与案例分析第12页营养不良诊疗蛋白质营养不良能量营养不良混合营养不良肠外营养临床与案例分析第13页肠外营养临床与案例分析第14页肠外营养肠外营养临床与案例分析第15页定义肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足本身代谢需要患者提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功效。肠外营养临床与案例分析第16页历史1940，结晶氨基酸注射液1945，腔静脉输液1959年美国Francis Moore首先提出，营养支持中热量与氮适当比值为150:11967年美国Wilmore等从动物研究及临床应用研究证实肠外营养有效性1972年瑞典Arvid Wretlind汇报了包含静脉脂肪乳肠外营养肠外营养临床与案例分析第17页肠外营养临床与案例分析第18页肠外营养临床与案例分析第19页并发症置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其它：Refeeding Syndrome肠外营养临床与案例分析第20页适应症术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充分营养术后经肠内不耐受或无法实施者术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超出7天者对含有营养支持指征，而肠内营养路径不能满足60%以上需要时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤）慢性胃肠道功效衰竭病人，肠外营养可维持生命肠外营养临床与案例分析第21页禁忌症生命体征不稳定严重水电解质、酸碱失衡胃肠道有功效器官功效不全肠外营养临床与案例分析第22页营养需求评定肠外营养关键低估：营养不足（underfeeding）免疫功效损害组织修复障碍降低呼吸肌力增加术后并发症延长住院时间肠外营养临床与案例分析第23页营养需求评定肠外营养关键高估：营养过分（overfeeding）延长机械通气高血糖肝功效损害高渗状态氮质血症免疫障碍肠外营养临床与案例分析第24页能量需求评定体重法评定中华医学会肠外肠内营养指南提议（）急性应激期20-25kcal/kg代谢稳定时25-30kcal/kg中华医学会重症学会危重病人营养指导意见()急性应激期20-25kcal/kg代谢稳定时30-35kcal/kg体重取得测量？/预计？/患方提供？/计算？不一样结果准确性？肠外营养临床与案例分析第25页能量需求影响原因患者/疾病原因诊疗：外伤、感染等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等其它：代谢状态、器官功效、体温、意识、营养状态情况、营养摄入、呼吸频率肠外营养临床与案例分析第26页能量需求影响原因治疗原因药品：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂检验与操作：连续血液净化机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度活动形式（主动/被动）原发疾病控制，及早去除坏死组织、引流脓肿、早期诊疗主动治疗感染肠外营养临床与案例分析第27页能量需求评定公式法Harris-Benedict公式男性：BEE66.7+（13.75体重）+（5身长）-（6.76年纪）女性：BEE65.5+（9.6体重）+（1.7身长）-（4.7年纪）式中BEE单位为kcal/d，身长单位为cm，体重单位为kg所需能量=BEE活动因子压力因子活动因子压力因子卧床卧床轻度活度活动中度活中度活动1.21.31.4正常正常怀孕孕生生长长久久哺乳哺乳败血症血症1.01.11.41.41.4-1.8发烧烧伤住院患者使用呼吸机手术1.131.7-2.21.21.2-1.51.3肠外营养临床与案例分析第28页能量需求评定H-B公式缺点年轻健康志愿者性别、年纪、身高、体重（不准确）主观性（校正因子）不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功效状态(肝肾)不考虑一些治疗原因药品(镇静、止痛)有创/无创操作支持伎俩（机械通气、CRRT）肠外营养临床与案例分析第29页能量需求评定确定营养素需要量应该依据疾病情况、体重与体成份组成、生理功效改变等方面进行个体化评定，制订合理化配方。（B）大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典方程式或教科书上公式推算出来值。（D）在败血症或创伤急性代谢期，不主张采取高热卡营养支持取得正氮平衡或氮平衡。（C）允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）不论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，依据病情，选择肠内或肠外路径补充。（A）重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素供给量，当前无确定性结论。在合理用药前提下，可依据FDA推荐剂量，依据医生判断，结合患者需求，调整部分维生素应用剂量。（D）肠外营养临床与案例分析第30页能量需求评定间接能量消耗测定原理：能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VCO2)相关VO2 VCO2：吸呼气O2与CO2浓度差能耗经过测量气体交换参数取得肠外营养临床与案例分析第31页能量需求评定间接能量消耗测定操作测定前60分钟卧位静息无刺激测定35分钟 稳定状态（15分钟）读数平均值肠外营养临床与案例分析第32页营养物质三大营养物质碳水化合物脂肪蛋白质（氨基酸）能量其它水电解质维生素微量元素肠外营养临床与案例分析第33页肠外营养临床与案例分析第34页葡萄糖静脉营养主要底物，作为主要能量起源剂型：5%，10%，25%，50%肠外营养临床与案例分析第35页葡萄糖优点可被绝大多数细胞利用，节约蛋白质燃料尤其依赖葡萄糖组织：骨髓、红细胞、脑组织天天最少提供100-150g，才能抑制糖异生和预防酮症（肌肉脂肪丢失）价格低廉肠外营养临床与案例分析第36页葡萄糖缺点不宜作为单能源超出4-5mg/kg/min葡萄糖利用不良血糖浓度升高在肝脏合成为脂肪不能提供必需脂肪酸肺部疾病减量-产生CO2较多，造成通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率相关静脉刺激性肠外营养临床与案例分析第37页葡萄糖注意事项热量：4kcal/g提供占非蛋白热卡50-70%需求：需求量及输注速度胰岛素使用：正常人体无需应激状态：6-10g葡萄糖：1单位胰岛素 糖尿病：4g葡萄糖：1单位胰岛素 给予方式监测血糖肠外营养临床与案例分析第38页脂肪乳静脉营养主要底物，并提供必需脂肪酸剂型：长链脂肪乳，中长链脂肪乳，结构脂肪乳肠外营养临床与案例分析第39页脂肪乳优点提供高效能量和必需脂肪酸-亚油酸，亚麻酸肝功效呼吸负荷免疫系统渗透压肠外营养临床与案例分析第40页脂肪乳缺点发烧，脂肪超载综合征血脂异常胰腺炎酸中毒（酮症）、缺氧肝内胆汁淤积肠外营养临床与案例分析第41页脂肪乳注意事项高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20-30非蛋白热量，应激状态可达50脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d需求：1-2g/kg/d输注速率慢：LCT0.1g/kg/h，MCT/LCT4-5mmol/L 停用，TG 2-3.5mmol/L 减量脂肪廓清能力破乳现象鱼油（-3）脂肪乳肠外营养临床与案例分析第43页脂肪乳肠外营养临床与案例分析第44页脂肪乳MCTLCT长度C8-12C14-24不饱和双键无有必需脂肪酸EFA不含含（亚油酸，a-亚麻酸）穿过血脑屏障易（麻醉样）不易血液中运输需与白蛋白结合无需代谢利用（节氮，血糖）易不易（肉毒碱）血脂降低TG浓度，降低对血管内皮损伤易沉积于血管内壁半衰期17分钟33分钟总结更适合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用高脂血症、低蛋白血症、肝功异常慎用肠外营养临床与案例分析第45页脂肪乳结构脂肪乳肠外营养临床与案例分析第46页脂肪乳脂肪乳与炎症反应肠外营养临床与案例分析第47页脂肪乳-3-6起源鱼油动物植物作用调整免疫功效供能去向生成EPA-抗炎因子生成花生四烯酸促炎因子过多仅用于一些免疫性疾病加重全身炎症反应肠外营养临床与案例分析第48页脂肪乳肠外营养临床与案例分析第49页脂肪乳鱼油脂肪乳补充EPA与DHA1-2ml/kg/d，与其它脂肪乳同时使用（10-20%）监测：凝血时间禁忌：过敏，孕妇鱼油脂肪乳适合用于外科术后缓解，对临床结局有改进。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方一部分加以考虑。肠外营养临床与案例分析第50页氨基酸非主要供能物质提供蛋白质合成底物剂型：3AA，9AA，15AA，18AA，20AA，7%，8.5%，11.3%总氮量满足机体需要必需氨基酸监测：肝功效不全（高血氨）肾功效不全（高氯性代谢性酸中毒）-精氨酸、赖氨酸，氮质血症肠外营养临床与案例分析第51页氨基酸正常正常-轻度度应激激中度中度应激激重度重度应激激术前术后无并发症昏迷，意识丧失有并发症术前术后营养不良多发性创伤败血症氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白质g/kg/d0.6-11-1.51.5-2.5热氮比150:1120:190-120:1肠外营养临床与案例分析第52页氨基酸人体所需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸、组氨酸、甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸肠外营养临床与案例分析第53页氨基酸复方氨基酸（18AA）假如没有特殊代谢限制话，推荐选取所含氨基酸种类完整平衡氨基酸溶液禁忌：严重肝肾损害复方氨基酸（9AA）急、慢性肾功效不全，肾衰竭8种必需氨基酸+组氨酸禁忌：氨基酸代谢紊乱肠外营养临床与案例分析第54页氨基酸复方氨基酸（3AA）肝病用氨基酸缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸丙氨酰谷氨酰胺肠外营养临床与案例分析第55页电解质肠外营养临床与案例分析第56页维生素肠外营养临床与案例分析第57页微量元素肠外营养临床与案例分析第58页肠外营养合理总量提议热量15-25kcal/kg/d天天能量摄入量通常不超出kcal 热氮比（90-150）:1允许性低摄入应激期相对低热卡（1520kcal/kg.d）有利于降低感染并发症与费用支出，缩短住院时间侵害性过分营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症肠外营养临床与案例分析第59页不平衡供给营养缺点单独输注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功效单独输注脂肪乳血脂、物理并发症、酮症、特殊组织（脑）单独输注氨基酸功效不足，蛋白合成不足，肝肾负担肠外营养临床与案例分析第60页全合一各种营养底物搭配更合理,能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内降低了一些高渗液体渗透压及刺激性降低了细菌污染与空气栓塞发生率操作方便，护理工作下降肠外营养临床与案例分析第61页输注路径患者以往静脉置管病史静脉解剖出凝血功效PN浓度预计PN连续时间护理环境潜在疾病等肠外营养临床与案例分析第62页输注路径PVC周周围静脉静脉导管管CV中心静脉中心静脉导管管PICC经外周穿刺置入中心静脉导管时间14天14天14天渗透压500mosm/L500mosm/L500mosm/LpH5-95,5,9葡萄糖浓度10%25%25%氨基酸浓度5%5%5%位置上肢远端部位首选锁骨下静脉肘窝区特点操作简单，风险小，静脉炎发生几率高风险高，机械性并发症、感染几率高穿刺次数少，置管难度高肠外营养临床与案例分析第63页案例分析1李，72岁，身高156cm，体重58Kg，急性胆管炎，近一周进食量为平时1/3，体重减低2kg，体温39.5，脉搏130次/分，血压80/50mmHg。是否需要给予PN及营养配方？肠外营养临床与案例分析第64页案例分析1适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食降低吗？病人重吗？肠外营养临床与案例分析第65页案例分析1营养状养状态减低减低评分分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；普通情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；普通情况差；食物：0-25%疾病疾病严重重评分分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，普通恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年纪评分0分701分70肠外营养临床与案例分析第66页案例分析1NRS：3分禁忌症：有肠外营养临床与案例分析第67页案例分析2赵，男，25岁，身高175cm，体重75Kg，急性阑尾炎术后，近3日未进食，术后第一天，恢复良好，已排气，是否需要给予PN及营养配方？肠外营养临床与案例分析第68页案例分析2适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食降低吗？病人重吗？肠外营养临床与案例分析第69页案例分析2营养状养状态减低减低评分分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；普通情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；普通情况差；食物：0-25%疾病疾病严重重评分分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，普通恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年纪评分0分701分70肠外营养临床与案例分析第70页案例分析2NRS：3分禁忌症：肠外营养临床与案例分析第71页案例分析3张，男，60岁，身高170cm，体重70Kg，为重症急性胰腺炎，腹腔室隔综合征，发病第7天，最近体重无显著改变，因腹压高一直无法进食，体温38.5，心率120次/分，血压110/60mmHg，腹压30mmHg，是否需要给予PN及营养配方？肠外营养临床与案例分析第72页案例分析3适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食降低吗？病人重吗？肠外营养临床与案例分析第73页案例分析3营养状养状态减低减低评分分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；普通情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；普通情况差；食物：0-25%疾病疾病严重重评分分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，普通恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年纪评分0分701分70肠外营养临床与案例分析第74页案例分析3NRS：3分禁忌症：无肠外营养临床与案例分析第75页案例分析3能量170-105=65Kg 6520=1300Kcal脂肪30-50%：20%中长链脂肪乳250ml=450Kcal（35%）糖（50-70%）：1300-450=850Kcal（65%）50%糖250ml:500Kcal10%糖1000ml：400Kcal氮热氮比：100:1=13g11.3%乐凡命750ml=13.5g维生素、微量元素、电解质肠外营养临床与案例分析第76页案例分析4上述病例，发病30天，患者腹痛、腹胀缓解，体温36，心率75次/分，血压120/80mmHg，因十二指肠高流量漏仍无法进食，发病期间体重减轻约15Kg，是否需要给予PN及营养配方？肠外营养临床与案例分析第77页案例分析4适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食降低吗？病人重吗？肠外营养临床与案例分析第78页案例分析4营养状养状态减低减低评分分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；普通情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；普通情况差；食物：0-25%疾病疾病严重重评分分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，普通恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年纪评分0分701分70肠外营养临床与案例分析第79页案例分析4NRS：3分禁忌症：无肠外营养临床与案例分析第80页案例分析4能量170-105=65Kg 6530=1950Kcal脂肪30-50%：20%中长链脂肪乳500ml=900Kcal（46%）糖（50-70%）：1950-900=1050Kcal（54%）50%糖1000ml:1000Kcal氮热氮比：120:1=16.25g11.3%乐凡命750ml=13.5g8.5%乐凡命250ml=3.4g维生素、微量元素、电解质肠外营养临床与案例分析第81页谢谢谢谢！肠外营养临床与案例分析第82页