糖尿病急性并发症专家讲座.pptx

高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症第1页目录目录n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）n糖尿病高血糖高渗状态（糖尿病高血糖高渗状态（HHS）n糖尿病乳酸性酸中毒（糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）n低血糖症低血糖症糖尿病急性并发症第2页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白质、足，升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终造脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终造成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒并伴有代谢性酸中毒DKADKA是常见一个糖尿病急性并发症是常见一个糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病急性并发症第3页糖尿病酮症酸中毒诱因糖尿病酮症酸中毒诱因n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。常见。n不合理治疗：未使用降糖药品、中止降糖药品、药品不合理治疗：未使用降糖药品、中止降糖药品、药品剂量不足、药品抗药性产生等剂量不足、药品抗药性产生等n饮食失调饮食失调n应激情况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激应激情况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。等。n并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病急性并发症第4页糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHSHHS）本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无显著酮症酸中毒；患者常有意识障碍或高而无显著酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷昏迷HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高显著相关意识障碍与血浆渗透压增高显著相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病急性并发症第5页糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态诱因诱因n应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。道和泌尿道感染最常见。n摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。动摄水。n失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。析治疗。n高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊疗不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。疗不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。n药品：大量使用糖皮质激素、利尿药等。药品：大量使用糖皮质激素、利尿药等。n其它：急慢性肾功衰竭。其它：急慢性肾功衰竭。刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病急性并发症第6页DKA和HHS诊疗n诊疗关键点n病史和体格检验n试验室检验糖尿病急性并发症第7页糖尿病酮症酸中毒诊疗关键点糖尿病酮症酸中毒诊疗关键点n糖尿病类型，如糖尿病类型，如T1DMT1DM发病急骤者；发病急骤者；T2DMT2DM合并合并急性感染或出于应激状态者急性感染或出于应激状态者n有酮症酸中毒症状及临床表现者有酮症酸中毒症状及临床表现者n血糖中度升高，血渗透压正常或稍高血糖中度升高，血渗透压正常或稍高n尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高n酸中毒酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394糖尿病急性并发症第8页糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态诊疗关键诊疗关键点点n中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无显著中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无显著KussmaulKussmaul呼吸呼吸n有中枢神经系统症状和体征有中枢神经系统症状和体征n血糖及血浆渗透压显著升高血糖及血浆渗透压显著升高n无酸中毒无酸中毒n尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404糖尿病急性并发症第9页n病程24hnT1DM多见n烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力n心动过速，低血压n精神混乱以及嗜睡,昏迷n腹痛n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n常连续数天n老年人肥胖T2DM患者多见n烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力n心动过速，低血压n精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）DKA HHSJoslin 糖尿病学，P924糖尿病急性并发症第10页试验室诊疗试验室诊疗DKADKA和和HHSHHS标准标准参数 正常值 DKA HHS血浆葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4 14 34 动脉PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28 15 15有效血清渗透压(mmol/kg)275-295 320 320阴离子间隙(mmol/L)12 12 改变血酮 阴性 中到高 无或微量尿酮 阴性 中到高 无或微量Chiasson JL et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ.Apr 1;168(7):859-66(P862)糖尿病急性并发症第11页DKA和HHS治疗n成人成人DKADKA治疗治疗n成人成人HHSHHS治疗治疗糖尿病急性并发症第12页DKADKA和和HHSHHS患者入院时病情初步评定患者入院时病情初步评定n糖尿病病史n糖尿病并发症病史n治疗情况个人史（包含饮酒史）n呕吐情况，能否喝水n了解血糖恶化诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外）n评定血液动力学状态n检验感染情况n评定容量情况和脱水程度n评定是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱Joslin 糖尿病学，P924(表53.3)糖尿病急性并发症第13页DKADKA和和HHSHHS推荐补液量推荐补液量补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后依据以下标准：补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后依据以下标准：前前4 4小时输生理盐水小时输生理盐水之后可适当输入之后可适当输入0.45%0.45%氯化钠氯化钠若血糖若血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，可换成含，可换成含5%5%葡萄糖、葡萄糖、0.45%0.45%氯化钠注射液。氯化钠注射液。小时 容量开始30分钟到1小时 1L第2小时 1L第3小时 500ml-1L第4小时 500ml-1L第5小时 500ml-1L前5小时共计 3.5-5L第6-12小时 250-500ml/hJoslin 糖尿病学，P927(表53.7)老年、充血性心衰、肾功效不全酌情调整补液速度及种类老年、充血性心衰、肾功效不全酌情调整补液速度及种类糖尿病急性并发症第14页DKADKA和和HHSHHS胰岛素治疗提议胰岛素治疗提议n常规胰岛素10U马上静推（成年患者）或0.15U/kg马上静推n以胰岛素0.1U/(kgh)或5U/h静滴n如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每12小时可增加胰岛素1Un当血糖13.9mmol/L或临床情况逐步好转且血糖每小时下降4.2mmol/L，每小时胰岛素用量减1-2U(0.050.1U/(kgh)n胰岛素不能降低到1U/hn维持血糖在7.8-10mmol/Ln如血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素不能超出1小时，需重新开始输注n如血糖连续 5.6mmol/L，改为静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8-10mmol/Ln一旦患者能够进食，改为皮下注射胰岛素：皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时入院前使用胰岛素治疗患者可恢复之前胰岛素用量新诊疗糖尿病患者，可依据0.6U/(kgd)量开始皮下注射胰岛素Joslin 糖尿病学，P927(表53.8)糖尿病急性并发症第15页DKADKA和和HHSHHS补钾治疗提议补钾治疗提议n如血钾5.5mmol/L或患者无尿，则不予补钾n普通补充氯化钾，如患者有严重低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾n如无禁忌，静脉补液每升液体需加钾量血钾（mmol/L）补钾量3.5 40mmol/L3.5-4.5 20mmol/L4.5-5.5 10mmol/L5.5 停顿补钾Joslin 糖尿病学，P928(表53.9)糖尿病急性并发症第16页DKADKA和和HHSHHS补碱治疗提议补碱治疗提议n临床上判断是否需要补碱临床上判断是否需要补碱n如如pHpH7.07.0，予，予100ml NaHCO100ml NaHCO3 34545分钟内输完分钟内输完n3030分钟后复查血气分析，如分钟后复查血气分析，如pHpH仍仍7.07.0，再次，再次补充补充NaHCONaHCO3 3Joslin 糖尿病学，P928(表53.10)糖尿病急性并发症第17页n低血糖和低血钾症低血糖和低血钾症 提议小剂量胰岛素治疗可显著降低二者发生；补液时加入钾，并监提议小剂量胰岛素治疗可显著降低二者发生；补液时加入钾，并监测血钾水平测血钾水平n脑水肿脑水肿 提议提议治疗最初治疗最初4h4h等张液体输入量应等张液体输入量应50ml/kg50ml/kgn成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症 体检时动脉氧梯度增加或肺部罗音者风险显著增加。提议这类患者体检时动脉氧梯度增加或肺部罗音者风险显著增加。提议这类患者应限制液体摄入量，并加入胶体输入应限制液体摄入量，并加入胶体输入n高血氯代谢性酸中毒高血氯代谢性酸中毒 降低氯用量并调整输注液体可自行好转降低氯用量并调整输注液体可自行好转DKADKA和和HHSHHS治疗治疗中并发症中并发症Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.Jan;24(1):131-53糖尿病急性并发症第18页n提升对糖尿病患者教育提升对糖尿病患者教育n不能随意停、减胰岛素治疗不能随意停、减胰岛素治疗n糖尿病患者应准确监测并统计血糖、尿酮糖尿病患者应准确监测并统计血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重体、胰岛素用量、生命体征及体重n老年人确保足够饮水老年人确保足够饮水n主动控制感染主动控制感染DKADKA及及HHSHHS预防预防糖尿病急性并发症第19页乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n各种原因引发血乳酸水平升高而造成酸中毒称为乳酸性酸中毒n在糖尿病基础上所发生乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409糖尿病急性并发症第20页乳酸性酸中毒分型乳酸性酸中毒分型n按是否与组织缺氧相关按是否与组织缺氧相关nA A型型n与组织缺氧相关与组织缺氧相关n常见于休克、心功效不全、严重贫血、窒息等常见于休克、心功效不全、严重贫血、窒息等nB B型型n由糖尿病、恶性肿瘤等急、慢性疾病、药品等引由糖尿病、恶性肿瘤等急、慢性疾病、药品等引发发刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409糖尿病急性并发症第21页乳酸性酸中毒诱发原因乳酸性酸中毒诱发原因n不适当使用双胍类降糖药品，尤其是降糖灵不适当使用双胍类降糖药品，尤其是降糖灵（苯已双胍）（苯已双胍）n糖尿病病情控制不良糖尿病病情控制不良n其它糖尿病急性并发症其它糖尿病急性并发症n其它重其它重要脏器疾病要脏器疾病n其它：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、其它：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等儿茶酚胺、乳糖过量等刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410糖尿病急性并发症第22页糖尿病易发生乳酸性酸中毒机理糖尿病易发生乳酸性酸中毒机理n糖代谢障碍糖代谢障碍n糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒酸堆积，诱发酸中毒n糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引发乳酸生成增加器官缺氧，可引发乳酸生成增加;另外，肝肾功另外，肝肾功效障碍又可影响乳酸代谢、转化和排泄，进而效障碍又可影响乳酸代谢、转化和排泄，进而造成乳酸性酸中毒造成乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410糖尿病急性并发症第23页乳酸性酸中毒诊疗关键点乳酸性酸中毒诊疗关键点n糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著酮症酸中糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著酮症酸中毒毒n酸中毒证据酸中毒证据npHpH7.357.35nHCOHCO3 3-20mmol/L20mmol/Ln阴离子间隙阴离子间隙18mmol/L18mmol/Ln血乳酸水平显著升高，多血乳酸水平显著升高，多5mmol/L5mmol/L刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411糖尿病急性并发症第24页n补液扩容补液扩容可用生理盐水、胶体液、可用生理盐水、胶体液、5%5%葡萄糖液，必要时可用葡萄糖液，必要时可用血浆或全血血浆或全血n补碱纠酸补碱纠酸 当血当血PHPH7.07.0，应主动充分补碱，直至，应主动充分补碱，直至pHpH到达到达7.27.2。补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂美蓝制剂n补充胰岛素补充胰岛素 应予小剂量应予小剂量0.1U/(kgh)0.1U/(kgh)常规胰岛素静注常规胰岛素静注乳酸酸中毒治疗（乳酸酸中毒治疗（1 1）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12糖尿病急性并发症第25页n透析治疗透析治疗 血透或腹透可有效去除过多氢离子，乳酸、血透或腹透可有效去除过多氢离子，乳酸、而且去除血液中苯乙双胍或者二甲双胍而且去除血液中苯乙双胍或者二甲双胍n其它其它 吸氧、监测血吸氧、监测血PHPH、乳酸和电解质等、乳酸和电解质等n去除诱因去除诱因 控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引发控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引发乳酸中毒药品乳酸中毒药品乳酸酸中毒治疗（乳酸酸中毒治疗（2 2）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12糖尿病急性并发症第26页n严格掌握双胍类药品适应症，尤其是苯乙严格掌握双胍类药品适应症，尤其是苯乙双胍双胍 长久使用双胍者要定时检验肝、肾功效、心肺功效，长久使用双胍者要定时检验肝、肾功效、心肺功效，如有不宜者应及时停药如有不宜者应及时停药n主动治疗各种可诱发乳酸酸中毒疾病主动治疗各种可诱发乳酸酸中毒疾病n糖尿病患者应戒酒糖尿病患者应戒酒乳酸酸中毒预防乳酸酸中毒预防 胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社.P250糖尿病急性并发症第27页是一个由一些病理性、生理性或医源性原是一个由一些病理性、生理性或医源性原因，致血浆葡萄糖浓度低于因，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L 3.0mmol/L(54mg/dl)(54mg/dl)而引发以交感神经兴奋和中枢神而引发以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现临床症候群。经、精神异常为主要表现临床症候群。低血糖症低血糖症(hypoglycemia)(hypoglycemia)1、内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107糖尿病急性并发症第28页病因病因n胰岛素治疗后胰岛素治疗后n口服降糖药口服降糖药n其它药品治疗后其它药品治疗后n进食降低或吸收不良进食降低或吸收不良n运动过分运动过分n饮酒饮酒n肝、肾功效不全肝、肾功效不全n早期早期2型糖尿病迟发性型糖尿病迟发性餐后低血糖餐后低血糖n合并其它疾病或情况合并其它疾病或情况糖尿病急性并发症第29页大型回顾性研究中严重低血糖症大型回顾性研究中严重低血糖症研究项目研究项目 磺脲类品种磺脲类品种 严重低血糖发生率严重低血糖发生率Tennessee Medicaid 全部磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35VAMP研究数据库 全部磺脲类 1.77（每100人年）Joslin,糖尿病学，P717糖尿病急性并发症第30页低血糖症状低血糖症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳糖尿病急性并发症第31页低血糖症低血糖症 ADA 定义定义n重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG测定，但神经症状恢复有赖于血糖水平纠正n有症状低血糖：显著低血糖症状，且血糖3.9mmol/L n无症状低血糖：无显著低血糖症状，但血糖3.9mmol/L n可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 n相对低血糖：出现经典低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L 糖尿病急性并发症第32页v自救自救马上进食含马上进食含20-30g20-30g糖类食物糖类食物急性低血糖症治疗急性低血糖症治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257糖尿病急性并发症第33页v院内抢救院内抢救 肌注胰高血糖素肌注胰高血糖素1mg1mg（儿童（儿童1515g/kgg/kg），约），约1010分钟起效。分钟起效。50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml静注静注,为预防低血糖再发，为预防低血糖再发，需继续静滴需继续静滴10%10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所造成低血糖，补糖最少连续格列苯脲所造成低血糖，补糖最少连续2-32-3天）天）急性低血糖症治疗急性低血糖症治疗糖尿病急性并发症第34页急性低血糖症治疗注意事项急性低血糖症治疗注意事项n最理想是给与葡萄糖片或含有葡萄糖饮料，最好不用巧克力n胰升糖素不如注射葡萄糖溶液快速；重复短期应用可能会失效；磺脲类药品引发低血糖不宜用；对空腹过久或酒精造成低血糖可能无效n磺脲类药品引发低血糖症应该观察较长时间n血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒糖尿病急性并发症第35页低血糖症预防低血糖症预防n重点在于普及糖尿病教育n戒烟戒酒，保持每日基本摄食量和活动量n外出时要随身携带糖果、饼干等食品，方便自救n胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始n对老年人应放松血糖控制标准n检测肝肾功效n必要时监测夜间血糖糖尿病急性并发症第36页“早期强化，长久达标早期强化，长久达标”是糖尿病治疗最正确策略是糖尿病治疗最正确策略让我们远离并发症，让我们远离并发症，健康高兴生活！健康高兴生活！糖尿病急性并发症第37页糖尿病急性并发症第38页