糖皮质激素性骨质疏松专家讲座.pptx

糖皮质激素性骨质疏松 糖皮质激素性骨质疏松第1页骨质疏松症（骨质疏松症（osteoporosisosteoporosis，OPOP）是是一一个个以以骨骨量量低低下下，骨骨微微结结构构破破坏坏，造造成成骨骨强强度度降降低低，骨骨脆脆性性增增加加，易易发发生生骨骨折折代代谢谢性性骨病。骨病。概概 念念糖皮质激素性骨质疏松第2页骨质疏松症分类和分型原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 随年纪增加而发生一个退行性病变随年纪增加而发生一个退行性病变 I I型型 绝经后：绝经后：II II型老年性骨质疏松症：型老年性骨质疏松症：继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 由其它疾病或药品等原因所诱发由其它疾病或药品等原因所诱发 骨质疏松症骨质疏松症 糖皮质激素性骨质疏松第3页糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一个因为内源或外源糖皮质激素所致，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征代谢性骨病。概概 念念糖皮质激素性骨质疏松第4页l医源性-长久应用糖皮质激素类药品 最常见继发性骨质疏松症最常见继发性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松第5页骨质疏松症骨质疏松症组成骨物质降低组成骨物质降低 骨量低下骨量低下骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折糖皮质激素性骨质疏松第6页骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde糖皮质激素性骨质疏松第7页骨质疏松常见骨折骨质疏松常见骨折糖皮质激素性骨质疏松第8页l美国一项小区调查显示，总人口美国一项小区调查显示，总人口 0.2-0.5%0.2-0.5%使用使用 GCs GCs 超出超出50%GCs 50%GCs 使用者出现骨量丢失并造成骨折。使用者出现骨量丢失并造成骨折。l英国一项大型回顾性研究显示约英国一项大型回顾性研究显示约 0.9%0.9%成人成人(计计 409000)409000)曾使用曾使用GCsGCs，l调查表明长久接收超生理剂量糖皮质激素调查表明长久接收超生理剂量糖皮质激素 （强松）（强松）7.5mg/d 7.5mg/d 易发生骨质疏松，易发生骨质疏松，且与糖皮质激素初始量及用药且与糖皮质激素初始量及用药时间呈正比时间呈正比椎体椎体,髋部骨折危险性与强松剂量呈显著相关髋部骨折危险性与强松剂量呈显著相关流行病学糖皮质激素性骨质疏松第9页快速骨丢失发生在快速骨丢失发生在GCGC开始治疗开始治疗最初最初3-63-6月，月，6-126-12月达高峰月达高峰 随即是较迟缓下降随即是较迟缓下降,骨折危骨折危险性增加险性增加,这种危险性不依赖于原有基础这种危险性不依赖于原有基础病变、病变、年纪、性别而独立存在年纪、性别而独立存在F u j i t a T,S a t o m u r a A.C a l c i f T i s s u eI n t,2 0 0 0，6 6:1 9 5 一一 1 9 9M c K e n z i e R,R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l,2 0 0 0，2 7:2 2 2 2-2 2 2 5流行病学糖皮质激素性骨质疏松第10页 强松应用时间反应强松应用总剂量强松应用时间反应强松应用总剂量长久使用长久使用生理剂量糖皮质激素也可引发 骨丢失既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质 疏松发生绝经后妇女及50岁以上男性为高危人群。流行病学糖皮质激素性骨质疏松第11页国外调查显示在长久接收激素治疗患者中国外调查显示在长久接收激素治疗患者中不足不足1515患者同时接收了患者同时接收了OPOP预防治疗预防治疗流行病学糖皮质激素性骨质疏松第12页骨吸收与骨形成骨吸收与骨形成n n骨形成骨形成 由成骨细胞介导，在成骨过程中，由成骨细胞介导，在成骨过程中，由成骨细胞介导，在成骨过程中，由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其它基质物质，为矿物质沉分泌胶原蛋白和其它基质物质，为矿物质沉分泌胶原蛋白和其它基质物质，为矿物质沉分泌胶原蛋白和其它基质物质，为矿物质沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织织织织n n骨吸收骨吸收 由破骨细胞介导，破骨细胞在接触由破骨细胞介导，破骨细胞在接触由破骨细胞介导，破骨细胞在接触由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌一些化学物质、酶、骨基质时被激活，分泌一些化学物质、酶、骨基质时被激活，分泌一些化学物质、酶、骨基质时被激活，分泌一些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）作用）作用）作用）发病机制发病机制糖皮质激素性骨质疏松第13页破骨细胞与成骨细胞破骨细胞与成骨细胞n n骨骼不停进行自我更新骨骼不停进行自我更新n n成骨细胞成骨细胞-制造制造“新新”骨骨n n破骨细胞破骨细胞-分解分解“旧旧”骨骨n n当破骨细胞活性当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨溶成骨细胞活性，骨溶解解 骨形成，造成骨质流失，出现骨质骨形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。疏松。发病机制发病机制糖皮质激素性骨质疏松第14页成骨细胞产生各种细胞成骨细胞产生各种细胞成骨细胞产生各种细胞成骨细胞产生各种细胞因子调控和终止破骨细因子调控和终止破骨细因子调控和终止破骨细因子调控和终止破骨细胞活动胞活动胞活动胞活动在完成局部溶骨后，破骨在完成局部溶骨后，破骨在完成局部溶骨后，破骨在完成局部溶骨后，破骨细胞分泌一些细胞因子，细胞分泌一些细胞因子，细胞分泌一些细胞因子，细胞分泌一些细胞因子，开启成骨细胞成骨作用开启成骨细胞成骨作用开启成骨细胞成骨作用开启成骨细胞成骨作用骨吸收骨吸收骨形成骨形成发病机制发病机制糖皮质激素性骨质疏松第15页人体三种钙调整激素人体三种钙调整激素 降低破骨，促进成骨，使骨组降低破骨，促进成骨，使骨组降低破骨，促进成骨，使骨组降低破骨，促进成骨，使骨组织释放钙盐降低，沉积钙盐织释放钙盐降低，沉积钙盐织释放钙盐降低，沉积钙盐织释放钙盐降低，沉积钙盐增加，因而显著降低血钙增加，因而显著降低血钙增加，因而显著降低血钙增加，因而显著降低血钙 n n甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠促进骨吸收促进骨吸收促进骨吸收促进骨吸收动员骨钙入血，使血钙升动员骨钙入血，使血钙升动员骨钙入血，使血钙升动员骨钙入血，使血钙升高，以此维持神经肌肉兴高，以此维持神经肌肉兴高，以此维持神经肌肉兴高，以此维持神经肌肉兴奋性、凝血和体内酶正常奋性、凝血和体内酶正常奋性、凝血和体内酶正常奋性、凝血和体内酶正常功效功效功效功效降钙素（降钙素（CTCT）抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成糖皮质激素性骨质疏松第16页n n1,251,25（OHOH）2D3 2D3 1,251,25（OHOH）2 2D D3 3促进钙吸收利用促进钙吸收利用糖皮质激素性骨质疏松第17页糖皮质激素性骨质疏松发病机制lGCGC对骨组织直接作用对骨组织直接作用 -抑制骨形成抑制骨形成 降低成骨细胞数量和活性来降低成骨细胞数量和活性来 降低骨形成降低骨形成 体内试验证实糖皮质激素经过降低骨钙素、I型 胶原基因表示抑制成骨细胞产生，促进成骨细 胞和骨细胞凋亡，使骨细胞数量降低 糖皮质激素性骨质疏松第18页-增加骨吸收增加骨吸收 GCGC可刺激破骨细胞合成增加可刺激破骨细胞合成增加 GC使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因osteoprotegerin(osteoprotegerin(骨形成一个标志骨形成一个标志血清骨钙素水平血清骨钙素水平和成骨细胞合成抗再吸收细胞因子和成骨细胞合成抗再吸收细胞因子)表示表示糖皮质激素性骨质疏松第19页lGCGC对骨组织间接作用对骨组织间接作用 糖皮质激素经过影响成骨细胞对甲状旁腺激素、前列腺激素、细胞因子、生长因子和1,25(0H)2D3，反应影响成骨细胞功效 糖皮质激素性骨质疏松第20页l对钙离子代谢影响对钙离子代谢影响 降低胃肠道钙离子吸收，降低胃肠道钙离子吸收，抑制肾钙离子重吸收抑制肾钙离子重吸收 连续过量治疗造成显著高钙尿症连续过量治疗造成显著高钙尿症糖皮质激素性骨质疏松第21页甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参加了骨甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参加了骨代谢诱导破骨细胞分化增殖代谢诱导破骨细胞分化增殖lPTHPTH增强骨吸收，增加骨钙释放增强骨吸收，增加骨钙释放,GC,GC经过对甲经过对甲状旁腺直接作用降低胃肠道钙吸收和增加尿钙状旁腺直接作用降低胃肠道钙吸收和增加尿钙泄泄l经过影响下丘脑经过影响下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴上不一样位点肾上腺轴上不一样位点来影响性激素分泌来影响性激素分泌lGCGC对内分泌系统影响对内分泌系统影响糖皮质激素性骨质疏松第22页 GCsGCs经过促进破骨细胞介导骨吸收及抑制成骨细胞经过促进破骨细胞介导骨吸收及抑制成骨细胞介导骨形成引发骨质疏松介导骨形成引发骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松症发病机制影响钙稳态影响钙稳态:GCsGCs抑制小肠对钙、抑制小肠对钙、磷吸收，增加尿钙磷吸收，增加尿钙排泄，排泄，引发继发性甲状旁腺功效亢进症引发继发性甲状旁腺功效亢进症对性激素作用对性激素作用:GCs 可降低内源性垂体促性腺激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，水平并抑制肾上腺雄激素合成，雌激素及辜酮合雌激素及辜酮合成降低成降低糖皮质激素性骨质疏松第23页lGCs对骨密度影响l骨量丢失在用药后6-12个月最为显著，以 代谢活跃小梁骨为著l GCs 使用者骨密度（BMD）在治疗第一 年可降低20%，以后每年约降低3%l伴随GCs 治疗时间延长,骨量丢失速度是 绝经后人群骨量丢失速度2-3 倍糖皮质激素性骨质疏松第24页l对骨折危险性影响l当强松剂量5mg/d时 椎体和髋部骨折危险性约为20%l强松剂量20mg/d时,椎体和髋部骨折危险性升至60%l伴随GCs剂量增加 其它部位骨折发生率亦显著增加糖皮质激素性骨质疏松第25页狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢指标改变狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢指标改变 卢文 郝丽 章秋 等 摘要摘要 目标目标 观察狼疮性肾炎长久泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标改变。方法方法 研究对象为女性。健康对照A组 20例，患者组 25例（肾功效正常），于泼尼松治疗前、治疗后2个月、4个月分别用双能X线骨密度仪测定相关部位骨密度，同时测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素（PTH-M）、骨钙素（BGP）及其它生化指标。结果结果 LN治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照组无显著性差异（p0.05）。泼尼松治疗后2个月骨密度无显著改变，治疗4个月时桡骨骨密度较治疗前下降（p0.01）患者治疗后2个月、4个月血PTH均较治疗前上升(p0.01)，血BGP均较治疗前下降（p0.01）结论结论 狼疮性肾炎长久泼尼松治疗后各部位骨密度逐步下降，桡骨骨密度较早发生改变 强松治疗后血BGP下降,PTH上升，血BGP和PTH是反应继发性骨量降低敏感性生化指标较骨形态学改变早。中华风湿病学杂志，6（6）420-423，糖皮质激素性骨质疏松第26页 糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响相关性研究糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响相关性研究 卢文卢文;郝丽郝丽;邵宜波邵宜波;黄家麟黄家麟;杨明功杨明功;摘要摘要 目标目标 观察狼疮性肾炎患者长久强松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标改变.方法方法 研究对象包含对照组(A组)20例,强松治疗前组(B组)25例,强松治疗后组(C组)31例,用双能X线骨密度仪测定相关部位骨密度,同时测定血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素(PTH-M)、骨钙素(BGP)、24小时尿钙及尿肌酐.结果结果(1)C组病人各部位骨密度较A组和B组显著下降(P0.01、P0.05);(2)C组病人血PTH、尿钙/肌肝(Ca/Cr)分别高于A组和B组(P0.01),血BGP分别低于A组和B组(P0.01);(3)C组病人中骨量降低发生率随强松应用时间延长而增加.多元逐步法回归分析结果显示,腰L2L4、大转子、wards三角区骨密度仅与强松应用时间相关,与病情活动、CTX冲击、血总蛋白、尿Ca/Gr无关.结论结论狼疮性肾炎患者长久强松治疗后可引发骨量降低或骨质疏松,随时间延长发生率渐增,血BGP和PTH是反应继发性骨量降低敏感性生化指标,较骨形态学改变早.临床内科杂志临床内科杂志,20(1):26-28,20(1):26-28糖皮质激素性骨质疏松第27页n n骨痛骨痛n n身材缩短身材缩短n n骨折骨折:临床表现临床表现肌无力肌无力肌无力肌无力:腰背酸痛、全身骨痛（弥漫腰背酸痛、全身骨痛（弥漫腰背酸痛、全身骨痛（弥漫腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）性、无固定部位、劳累活动后加重）性、无固定部位、劳累活动后加重）性、无固定部位、劳累活动后加重）椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至内脏功效障碍（胸闷内脏功效障碍（胸闷内脏功效障碍（胸闷内脏功效障碍（胸闷,气短气短气短气短,呼吸困等）呼吸困等）呼吸困等）呼吸困等）常因轻微活动或创伤诱发，多发部位常因轻微活动或创伤诱发，多发部位常因轻微活动或创伤诱发，多发部位常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱为脊柱为脊柱为脊柱,髋部髋部髋部髋部,前臂前臂前臂前臂糖皮质激素性骨质疏松第28页 值得注意是：许多骨质疏松症患者早期无显著自觉症状，许多骨质疏松症患者早期无显著自觉症状，往往在骨折发生后经往往在骨折发生后经X X线或骨密度检验时线或骨密度检验时才发觉已经有骨质疏松改变才发觉已经有骨质疏松改变糖皮质激素性骨质疏松第29页 诊疗诊疗骨质疏松症骨质疏松症n n 长久接收糖皮质激素治疗病史长久接收糖皮质激素治疗病史n n 临床体征临床体征n n 骨密度测定骨密度测定n n X X线检验线检验n n 试验室检验试验室检验糖皮质激素性骨质疏松第30页诊疗骨质疏松症诊疗骨质疏松症 （国内标准差法）（国内标准差法）峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量 正常正常正常正常 下降下降下降下降 1 1个标准差个标准差个标准差个标准差骨量降低骨量降低骨量降低骨量降低 下降下降下降下降1 1 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 下降下降下降下降-2-2个标准差个标准差个标准差个标准差 严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 下降下降下降下降2 2个标准差有一处或多处个标准差有一处或多处个标准差有一处或多处个标准差有一处或多处 骨折或骨折或骨折或骨折或-3-3个标准差但没有发生个标准差但没有发生个标准差但没有发生个标准差但没有发生 骨折骨折骨折骨折 糖皮质激素性骨质疏松第31页诊疗骨质疏松症诊疗骨质疏松症 （国内百分率诊疗法）（国内百分率诊疗法）峰值骨量丢失峰值骨量丢失峰值骨量丢失峰值骨量丢失 正常正常正常正常 12%12%以内以内以内以内 骨量降低骨量降低骨量降低骨量降低 13%24%13%24%骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 25%25%以上以上以上以上严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 25%25%以上一处或多处骨折以上一处或多处骨折以上一处或多处骨折以上一处或多处骨折 37%37%以上且但没有骨折以上且但没有骨折以上且但没有骨折以上且但没有骨折糖皮质激素性骨质疏松第32页诊疗骨质疏松症标准诊疗骨质疏松症标准（WHOWHO诊疗标准）诊疗标准）正常正常正常正常n n骨质降骨质降低低骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松严重骨质疏严重骨质疏严重骨质疏严重骨质疏松松松松峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降1 1标标标标准差准差准差准差峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降-1-2.5-1-2.5标准差标准差标准差标准差峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降-2.5-2.5标标标标准差准差准差准差峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下峰值骨量下降降降降-2.5-2.5标标标标准差准差准差准差骨量丢失骨量丢失骨量丢失骨量丢失30%30%以上以上以上以上一处或多处一处或多处一处或多处一处或多处脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折糖皮质激素性骨质疏松第33页骨密度知识点补充骨密度知识点补充n n骨密度测定方法：双能X线吸收法是当前国际学术界公认骨密度检验方法，其测定值作为骨质疏松诊疗金标准。糖皮质激素性骨质疏松第34页普通普通X X线检验线检验n n 主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质吸收，骨小梁数目降低、变细、骨内膜骨质吸收，骨小梁数目降低、变细、骨小梁间隔增宽，甚则椎体变形，经常表骨小梁间隔增宽，甚则椎体变形，经常表现为鱼口状或凹状。现为鱼口状或凹状。糖皮质激素性骨质疏松第35页骨盆正位像显示双侧股骨头坏死，右股骨骨折糖皮质激素性骨质疏松第36页 双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折糖皮质激素性骨质疏松第37页试验室检验试验室检验骨形成指标骨形成指标-如血清碱性磷酸酶、骨钙素、如血清碱性磷酸酶、骨钙素、I I型前胶原羧基型前胶原羧基末端肽、氨基末端肤等末端肽、氨基末端肤等骨吸收指标骨吸收指标-如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等糖皮质激素性骨质疏松第38页美国风湿病学会 GIOP 委员会提议长久（即大于长久（即大于3 3个月）接收个月）接收GCs GCs 治疗之初治疗之初即应测量腰椎和（或即应测量腰椎和（或)髋部髋部 BMD BMD在治疗期间应每在治疗期间应每 6 6个月个月-1-1年重复测量年重复测量BMDBMD以检测有没有骨量丢失以检测有没有骨量丢失糖皮质激素性骨质疏松第39页骨质疏松症治疗骨质疏松症治疗n n骨质疏松治疗标准是：骨质疏松治疗标准是：缓解疼痛缓解疼痛 延缓骨量丢失延缓骨量丢失 预防骨折预防骨折n n预防举措：预防举措：营养，运动，光照营养，运动，光照n n骨质疏松三大疗法：骨质疏松三大疗法：运动疗法，食物疗法，药品疗法运动疗法，食物疗法，药品疗法糖皮质激素性骨质疏松第40页 治疗标准及方案治疗标准及方案普通办法基础药品治疗抗骨质疏松药品治疗糖皮质激素性骨质疏松第41页尽可能降低糖皮质激素用量，更换剂型或 给药路径，加用其它免疫抑制剂确保营养和足够饮食钙摄人适当负重体育活动，戒烟，防止酗酒普通办法治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第42页基础药品治疗基础药品治疗钙剂维生素 D制剂+研究证实钙剂加维生素研究证实钙剂加维生素 D D 制剂对于长久应用制剂对于长久应用强松强松15mg/d15mg/d以下剂量患者能够保持骨量以下剂量患者能够保持骨量必须定时检验血钙，必要时检验尿钙必须定时检验血钙，必要时检验尿钙（尿钙尿钙 300m g/24h)300m g/24h)治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第43页GCs GCs 补充钙剂补充钙剂 补充维生素补充维生素D D制剂制剂 3 3月月 元素钙元素钙1500mg/d1500mg/d左右左右 400-500IU/d(400-500IU/d(6565岁）岁）（含饮食中钙量）（含饮食中钙量）800-1000IU/d 800-1000IU/d（6565岁岁)或或 1,25(OH)1,25(OH)2 2Vit DVit D3 3 0.25-0.5ug/d0.25-0.5ug/d 3 3月月 除以上治疗外，酌情加用除以上治疗外，酌情加用抗骨质疏松药品抗骨质疏松药品治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第44页抗骨质疏松治疗办法抗骨质疏松治疗办法双膦酸盐双膦酸盐性激素替换治疗性激素替换治疗 （HRTHRT）降钙素类降钙素类甲状旁腺素氨基端片段甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34)PTH1-34)骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟制剂氟制剂:小规模临床试验证实可小规模临床试验证实可增加脊柱增加脊柱BMD,BMD,尚须深入验证尚须深入验证治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第45页双膦酸盐双膦酸盐l较大规模临床试验表明可增加股骨近端和 脊柱 BMD,能降低椎体骨折危险性,对保持骨 量最有效最有效.l联合应用维生素D制剂可增强双膦酸盐效果。当前日本、美国及英国及国内均当前日本、美国及英国及国内均推荐将双膦酸盐用于推荐将双膦酸盐用于糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗一线用药一线用药治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第46页依替磷酸钠依替磷酸钠(etidronate)会引发骨矿化障碍，需周期性间歇治疗会引发骨矿化障碍，需周期性间歇治疗，双磷酸盐双磷酸盐第第代代第二代第二代 氯甲双磷酸二钠氯甲双磷酸二钠(骨磷骨磷)，帕米磷酸二钠，帕米磷酸二钠(博宁博宁)等等 第三代第三代 阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠抑制骨吸收能力增强抑制骨吸收能力增强(较依替磷酸钠增强较依替磷酸钠增强1000倍倍)治疗剂量不会引发骨矿化障碍治疗剂量不会引发骨矿化障碍 预防（天天预防（天天5mg）和治疗（天天）和治疗（天天10mg或每七天一次或每七天一次70mg）治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第47页阿仑磷酸钠应用注意点阿仑磷酸钠应用注意点l必须空腹一大杯水送服药品，保持最少必须空腹一大杯水送服药品，保持最少30分钟分钟 非卧位和不进食非卧位和不进食l对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用 l开始使用本品治疗前必须纠正低钙血症和维生素开始使用本品治疗前必须纠正低钙血症和维生素D缺乏缺乏l肾功效异常患者慎用肾功效异常患者慎用 恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等 不良反应治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第48页性激素替换治疗性激素替换治疗 （HRTHRT）限于围绝经期妇女雌激素缺乏症状显著者绝经后妇女不适合应用双膦酸盐者男性性激素水平减低男性患者还有争议还有争议l可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部 BMD小规模临床试验证实对男性病人补充睾酮可显小规模临床试验证实对男性病人补充睾酮可显著增加脊柱著增加脊柱BMD BMD，但需要充分评价前列腺癌危但需要充分评价前列腺癌危险性险性治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第49页l抑制骨吸收l显著减轻急性骨折患者骨痛降钙素类降钙素类美国及我国风湿病学会提议将将美国及我国风湿病学会提议将将其作为其作为GIOPGIOP治疗二线药品治疗二线药品用于长久GCs治疗BMD已降低，但不能应 用双膦酸盐者椎体骨折后有严重骨痛患者治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第50页当前临床应用降钙素多为人工合成鲑鱼降当前临床应用降钙素多为人工合成鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物。钙素和鳗鱼降钙素衍生物。剂型有注射剂和鼻喷剂剂型有注射剂和鼻喷剂降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏试验。降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏试验。注意注意治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第51页不良反应不良反应 l恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感。随用药恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感。随用药 时间延长而减轻时间延长而减轻 l其它少有皮疹、口中异味、腹痛其它少有皮疹、口中异味、腹痛 l可引发过敏反应可引发过敏反应 治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应 停用停用 大多数病人用小剂量降钙素是有效，且较安全大多数病人用小剂量降钙素是有效，且较安全 治治 疗疗糖皮质激素性骨质疏松第52页继发性骨质疏松药品治疗继发性骨质疏松药品治疗大类大类大类大类分类分类分类分类作用作用作用作用药品药品药品药品注意事项注意事项注意事项注意事项n n抗抗骨骨吸吸收收药药品品双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐双磷酸盐类类类类有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低骨转换降低骨转换降低骨转换阿仑磷酸钠（福善美、固邦）阿仑磷酸钠（福善美、固邦）阿仑磷酸钠（福善美、固邦）阿仑磷酸钠（福善美、固邦）n n药品返流或食药品返流或食道溃疡道溃疡降钙素类降钙素类降钙素类降钙素类n n抑制破抑制破骨细胞骨细胞生物活生物活性和降性和降低破骨低破骨细胞数细胞数量。量。密钙息密钙息密钙息密钙息 、金尔力、金尔力、金尔力、金尔力少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏n n雌雌激激素素受受体体调调整整剂剂有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经降低骨转换至妇女绝经降低骨转换至妇女绝经降低骨转换至妇女绝经前水平前水平前水平前水平雷诺昔芬雷诺昔芬雷诺昔芬雷诺昔芬n n少数患者会出少数患者会出现潮热和下肢现潮热和下肢痉挛；国外研痉挛；国外研究有轻度增加究有轻度增加静脉栓塞危险静脉栓塞危险雌激素类雌激素类雌激素类雌激素类抑制骨转换阻止骨丢失抑制骨转换阻止骨丢失抑制骨转换阻止骨丢失抑制骨转换阻止骨丢失利维爱利维爱利维爱利维爱 、易维特（雷洛昔芬）、易维特（雷洛昔芬）、易维特（雷洛昔芬）、易维特（雷洛昔芬）禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病和结缔组织因阴道出血、活动性肝病和结缔组织因阴道出血、活动性肝病和结缔组织因阴道出血、活动性肝病和结缔组织病。病。病。病。慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤瘤瘤瘤n n促促进进骨骨形形成成药药品品甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺激素激素激素激素促进骨形成，有效治疗促进骨形成，有效治疗促进骨形成，有效治疗促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松绝经后严重骨质疏松绝经后严重骨质疏松绝经后严重骨质疏松甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素n n其其它它药药品品活性维生活性维生活性维生活性维生素素素素D D D D促进骨形成和矿化，抑促进骨形成和矿化，抑促进骨形成和矿化，抑促进骨形成和矿化，抑制骨吸收制骨吸收制骨吸收制骨吸收1-1-1-1-羟维生素羟维生素羟维生素羟维生素D D D D（-骨化醇）；骨化醇）；骨化醇）；骨化醇）；1 1 1 1，25-25-25-25-双羟维生素双羟维生素双羟维生素双羟维生素D D D D（骨化三醇）（骨化三醇）（骨化三醇）（骨化三醇）n n-骨化醇需要骨化醇需要在肝功效正常在肝功效正常情况下使用；情况下使用；定时检测血、定时检测血、尿钙情况尿钙情况中药中药中药中药植物雌激植物雌激植物雌激植物雌激素素素素糖皮质激素性骨质疏松第53页 惯用钙剂惯用钙剂 钙含量钙含量钙含量钙含量 含含含含1.01.01.01.0元素钙量元素钙量元素钙量元素钙量n n氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙 27%2.7g 27%2.7g 27%2.7g 27%2.7gn n磷酸钙磷酸钙磷酸钙磷酸钙 23%3.0g 23%3.0g 23%3.0g 23%3.0gn n碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙 40%2.6g 40%2.6g 40%2.6g 40%2.6gn n葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9%11.1g 9%11.1g 9%11.1g 9%11.1gn n乳酸钙乳酸钙乳酸钙乳酸钙 13%7.7g 13%7.7g 13%7.7g 13%7.7g糖皮质激素性骨质疏松第54页注意事项注意事项n n无机钙吸收需要经过胃酸作用无机钙吸收需要经过胃酸作用无机钙吸收需要经过胃酸作用无机钙吸收需要经过胃酸作用n n屡次服用较一次服用吸收率高屡次服用较一次服用吸收率高屡次服用较一次服用吸收率高屡次服用较一次服用吸收率高,并可在睡前并可在睡前并可在睡前并可在睡前加服一次加服一次加服一次加服一次n n维生素维生素维生素维生素D D D D是影响钙吸收主要激素，补钙联合是影响钙吸收主要激素，补钙联合是影响钙吸收主要激素，补钙联合是影响钙吸收主要激素，补钙联合补维生素补维生素补维生素补维生素D D D D对治疗更有效。对治疗更有效。对治疗更有效。对治疗更有效。n n日摄入量大于日摄入量大于日摄入量大于日摄入量大于g g g g，可能出现毒副反应如血，可能出现毒副反应如血，可能出现毒副反应如血，可能出现毒副反应如血钙过高。钙过高。钙过高。钙过高。糖皮质激素性骨质疏松第55页l采取干预办法 1年后,应复查 BMD 如骨量丢失小于30%，可继续使用原干预办法；l整个治疗期间需定时复查 BMD酌情调整抗骨质疏松用药l尽可能防止治疗过程中发生骨折后才实施干预防患于未然而防患于未然而不是亡羊补牢不是亡羊补牢糖皮质激素性骨质疏松第56页谢谢！谢谢！糖皮质激素性骨质疏松第57页