胸痛与胸痛中心.pptx

急性胸痛与胸痛中心胸痛与胸痛中心1/35急性胸痛类型低危胸痛高危胸痛 急性冠脉综合征 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性气胸胸痛与胸痛中心2/35胸痛中心概念不是一个新实体机构整合医院内部现有资源、优化诊治流程，规范诊治行为与院前抢救系统实施无缝衔接到达快速诊疗、及时治疗、降低死亡、防止浪费目标。胸痛与胸痛中心3/35建立胸痛中心必要性和可行性过去胸痛救治模式，以急性心肌梗死为例，预后改进不显著就诊延误原因关键在于缩短总缺血时间当代通信技术使缩短总缺血时间成为可能黎荣山%bd胸痛中心建设理念及认证要求_向定成.pdf胸痛与胸痛中心4/35胸痛中心培训材料中国胸痛中心建设理念及认证要求_向定成.pdf胸痛与胸痛中心5/35胸痛中心建设关键就是时间管理胸痛与胸痛中心6/35胸痛中心培训材料胸痛中心时间管理及时钟统_秦伟毅.pdf胸痛与胸痛中心7/35急性冠脉综合症概念急性冠脉综合症急性冠脉综合症(Acute coronary syndrome,ACS)(Acute coronary syndrome,ACS)在冠在冠状动脉粥样硬化病变基础上，状动脉粥样硬化病变基础上，病变斑块不稳定病变斑块不稳定，继而斑，继而斑块破裂，引发不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，造块破裂，引发不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，造成冠状动脉内血流量降低一系列病理生理过程成冠状动脉内血流量降低一系列病理生理过程临床综合临床综合征征。稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块胸痛与胸痛中心8/35类型及特点临床类型：临床类型：1.1.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(unstable angina(unstable angina pectoris,UAP)pectoris,UAP)2.2.非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment (non-ST segment elevation myocardial infaction,NSTEMI)elevation myocardial infaction,NSTEMI)3.ST 3.ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(ST segment elevation (ST segment elevation myocardial infaction STEMI)myocardial infaction STEMI)特点特点 发病急、改变快、死亡率高发病急、改变快、死亡率高、胸痛与胸痛中心9/35ST Non-ST Unstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al.J Am Coll Cardiol;36:9701062.胸痛与胸痛中心10/35ACSACS共同病理过程共同病理过程 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 粥样斑块形成粥样斑块形成粥样斑块形成粥样斑块形成 粥样斑块破裂粥样斑块破裂粥样斑块破裂粥样斑块破裂 形形形形成成成成附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓，将将将将发发发发生生生生不不不不稳稳稳稳定定定定心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛和和和和STST段段段段不不不不抬抬抬抬高高高高急急急急性心肌梗死。性心肌梗死。性心肌梗死。性心肌梗死。假假假假如如如如形形形形成成成成阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性血血血血栓栓栓栓，将将将将发生发生发生发生STSTSTST段段段段抬高急性心肌梗死。抬高急性心肌梗死。抬高急性心肌梗死。抬高急性心肌梗死。斑块破裂斑块破裂覆盖在斑块上覆盖在斑块上内皮丧失内皮丧失胶原暴露胶原暴露血小板粘附，聚集结合血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大纤维蛋白原而变大血栓形成血栓形成胸痛与胸痛中心11/35稳定动脉粥样硬化斑块示意图纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜胸痛与胸痛中心12/35斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图外膜胸痛与胸痛中心13/35STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常肌钙蛋白升高或正常胸痛与胸痛中心14/35ACSACS诊疗诊疗STEMI诊疗UA/NSTEMI诊疗胸痛与胸痛中心15/35STEMISTEMI诊疗标准诊疗标准必须最少具备以下三条必须最少具备以下三条 标准中两条：标准中两条：1 1、缺血性胸痛临床病史、缺血性胸痛临床病史2 2、心电图动态演变、心电图动态演变3 3、心肌坏死血清心肌标识物浓度动态演变、心肌坏死血清心肌标识物浓度动态演变*大多数大多数STEMISTEMI患者能够依据胸痛症状及经典心电患者能够依据胸痛症状及经典心电图改变作出诊疗，不需要等候心肌坏死标志物结图改变作出诊疗，不需要等候心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。果，以免延误诊治。胸痛与胸痛中心16/35STEMISTEMI诊疗标准诊疗标准-心电图心电图 胸部不适或提醒胸部不适或提醒STEMISTEMI其它症状，抵达急诊室后其它症状，抵达急诊室后1010分钟内行分钟内行1212导导ECGECG检验检验 最初最初ECGECG不能诊疗，仍有症状，每隔不能诊疗，仍有症状，每隔5 51010分钟连续进行分钟连续进行ECGECG检验或连续检验或连续1212导导STST段监测，以检出可能发生段监测，以检出可能发生STST段抬高段抬高 下壁下壁STEMISTEMI病人中，采取右侧病人中，采取右侧ECGECG导联来筛查提醒右室心导联来筛查提醒右室心肌梗死肌梗死STST段抬高段抬高急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图胸痛与胸痛中心17/35定位诊疗定位诊疗据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室胸痛与胸痛中心18/35试验室检验试验室检验 普通化验检验普通化验检验 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标识物血清心肌坏死标识物胸痛与胸痛中心19/35血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变胸痛与胸痛中心20/35 STEMI治疗重点是治疗重点是尽快开始再灌注治疗尽快开始再灌注治疗，当前主要是用溶栓和当前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞方法尽快开通闭塞冠状动脉，尽可能缩小梗死面积，这对于冠状动脉，尽可能缩小梗死面积，这对于降低降低STEMI死亡率至关主要。死亡率至关主要。当前要求进急诊当前要求进急诊开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进急诊进急诊球囊扩张时间球囊扩张时间90 minSTEMISTEMI治疗治疗胸痛与胸痛中心21/35ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓直接直接PCI溶栓后溶栓后PCICABGSTEMISTEMI血运重建方式血运重建方式胸痛与胸痛中心22/35再通率为再通率为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者约为级者约为505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者再梗塞率高级者再梗塞率高临床缺乏可靠再灌注指标临床缺乏可靠再灌注指标不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%）1 12%2%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高心源性休克效果差心源性休克效果差 溶栓效果差溶栓效果差胸痛与胸痛中心23/35n n成功率高，9095%n n降低脑卒中发生率n n降低重复心肌缺血n n减低再次住院和死亡n n缩短住院时间n n增加EFSTEMISTEMI介入治疗优点介入治疗优点胸痛与胸痛中心24/35纤溶治疗还是有创性治疗？纤溶治疗还是有创性治疗？假如在发病后3小时内就诊，而且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可胸痛与胸痛中心25/35 溶栓溶栓 PK 急诊介入急诊介入溶栓时间窗 3hPCI 3h 12h胸痛与胸痛中心26/35STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件医院条件医院无无PCI条件医院条件医院3h12h30min30min30min30min，濒临濒临濒临濒临 MI MI MI MI 表现。表现。表现。表现。(2)(2)(2)(2)心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和(或或或或)心电图示心电图示心电图示心电图示STSTSTST段段段段 显著压低显著压低显著压低显著压低(注注注注2 mm)2 mm)2 mm)2 mm)连续不恢复或范围扩大。连续不恢复或范围扩大。连续不恢复或范围扩大。连续不恢复或范围扩大。(3)(3)(3)(3)有显著血液动力学改变，严重低血压有显著血液动力学改变，严重低血压有显著血液动力学改变，严重低血压有显著血液动力学改变，严重低血压,心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 或心源性休克表现。或心源性休克表现。或心源性休克表现。或心源性休克表现。(4)(4)(4)(4)严重恶性心律失常严重恶性心律失常严重恶性心律失常严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。极高危患者(符合以下1项或多项):胸痛与胸痛中心29/35(1)(1)(1)(1)心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。(2)(2)(2)(2)心电图有心电图有心电图有心电图有 ST ST ST ST 段压低段压低段压低段压低(2 mm)(2 mm)(2 mm)(2 mm)。(3)(3)(3)(3)强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗 24 h 24 h 24 h 24 h 内重复发作胸痛。内重复发作胸痛。内重复发作胸痛。内重复发作胸痛。(4)(4)(4)(4)有有有有MIMIMIMI病史。病史。病史。病史。(5)(5)(5)(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)(6)(6)(6)PCIPCIPCIPCI后或后或后或后或CABGCABGCABGCABG后。后。后。后。(7)(7)(7)(7)左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)40%(LVEF)40%(LVEF)40%(LVEF)40%。(8)(8)(8)(8)糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。(9)(9)(9)(9)肾功效不全肾功效不全肾功效不全肾功效不全(肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min)60ml/min)60ml/min)60ml/min)。中、高危患者(符合以下1项或多项):胸痛与胸痛中心30/35不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 胸痛与胸痛中心31/35TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守早期侵入优于早期保守？依据：早期风险评定，危险分层依据：早期风险评定，危险分层胸痛与胸痛中心32/35小结胸痛中心基本概念胸痛中心时钟管理急性冠脉综合征胸痛与胸痛中心33/35复习题接120电话后派车时间首次心电图或远程传输时间肌钙蛋白取得时间介入室开放时间胸痛与胸痛中心34/35胸痛与胸痛中心35/35