跌倒风险评估量表解读.pptx

跌倒风险评定解读1跌倒风险评估量表解读第1页主要内容一、修订与完善住院患者跌倒风险评定与护理住院患者跌倒风险评定与护理指导意见指导意见意义意义二、定义及相关概念三、三、跌倒伤害分级四、跌倒风险评定工具、风险分级、干预办法五、五、跌倒风险评定时机 六、跌倒预防护理办法2跌倒风险评估量表解读第2页住院患者五项风险评定与护理指导意见 年上六个月，年上六个月，从确保患者安全目标出发从确保患者安全目标出发，山东省护理质量山东省护理质量控制中心组织教授对控制中心组织教授对 5 5项护理风险评定依据及标准进行全项护理风险评定依据及标准进行全方面循证，分别对相关定义、评定工具、评定方法、评定方面循证，分别对相关定义、评定工具、评定方法、评定频次、预防办法及相关处理流程等进行了统一与规范频次、预防办法及相关处理流程等进行了统一与规范、修修订与完善，共形成了订与完善，共形成了5 5项项风险评定与护理指导意见：住院患者压疮风险评定与护理指导意见住院患者压疮风险评定与护理指导意见 住院患者跌倒风险评定与护理指导意见住院患者跌倒风险评定与护理指导意见 住院患者非计划性拔管风险评定与护理指导意见住院患者非计划性拔管风险评定与护理指导意见 住院患者住院患者 VTEVTE风险评定与护理指导意见风险评定与护理指导意见 住院患者疼痛评定与护理指导意见住院患者疼痛评定与护理指导意见3跌倒风险评估量表解读第3页一、修订与完善住院患者跌倒风险评定与护理指导意见意义防范与降低患者跌倒意外事件是医院质量管理中主要方面,也是评价医疗护理质量主要指标。护理人员是控制造成患者跌倒不安全原因主要实施者，在住院患者跌倒风险评定、实施跌倒预防办法方面起主导作用。跌倒风险评估量表解读第4页二、定义及相关概念跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性倒于地面或倒于比初始位置更低地方。可伴或不伴有外伤。全部没有帮助及有帮助跌倒均应包含在内，不论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。跌倒伤害 指患者跌倒后造成不一样程度伤害甚至死亡。跌倒风险评估量表解读第5页三、跌倒伤害分级依据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）1、无：没有伤害。2、严重度 1 级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。3、严重度 2 级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4、严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。5、死亡：患者因跌倒产生连续性损伤而最终致死。跌倒风险评估量表解读第6页四、跌倒风险评定工具及风险分级青少年、成人使用Morse跌倒风险评定量表儿童（14 岁）使用Humpty Dumpty 跌倒风险评定量表跌倒风险评估量表解读第7页（一）Morse跌倒风险评定量表青少年、成人使用Morse跌倒风险评定量表总分24分为无风险，2544分为低风险，45分为高风险若出现以下情况之一者，应自动列入高风险患者：“中深度镇静及手术后（局麻除外）麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”。跌倒风险评估量表解读第8页Morse跌倒风险评定量表（版）变变 量量评分标准评分标准分分 值值近3个月有没有跌倒无无0有有25多于一个疾病诊疗无无0有有15使用行走辅助用具使用行走辅助用具不需要、卧床休息、不需要、卧床休息、护士士辅助助0拐杖、助行器、手杖拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走依扶家俱行走30静脉静脉输液液否否0是是20步步态正常、卧床不能移正常、卧床不能移动0虚弱无力虚弱无力10功效障碍20认知状知状态量力而行量力而行0高估自己能力、忘高估自己能力、忘记自己受限制自己受限制15跌倒风险评估量表解读第9页风险级别风险级别量表得分量表得分干预方法无风险0-24基础护理低风险25-44跌倒标准预防性干预高风险45或以上跌倒高风险预防性干预跌倒风险评估量表解读第10页低风险跌倒标准预防性干预办法1保持病区地面清洁干燥，通知卫生间防滑方法（淋浴时有些人陪同），勉励使用卫生间扶手2提供足够照明，夜晚开地灯，及时去除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患者/家眷使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度适当，将日常物品放于患者易取处5患者活动时有些人陪同，指导患者渐进坐起、渐进下床方法6穿舒适鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7应用平用平车、轮椅椅时使用使用护栏及安全及安全带8锁定病床、定病床、轮椅、担架床和坐便椅椅、担架床和坐便椅9向患者和家眷提供跌倒预防宣传教育，评定并统计患者和家眷对宣传教育接收情况跌倒风险评估量表解读第11页高风险跌倒预防性干预办法1执行基础护理及跌倒标准预防性干预方法2在床头、腕带上做显著标识3尽可能将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患者高危情况并进行有针对性治疗5将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要帮助时要呼叫求援6如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家眷参加照护7加强营养，定时帮助患者排尿、排便跌倒风险评估量表解读第12页各变量评分说明 在入院、病情发生改变、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评定。1、近3个月有没有跌倒：患者在此次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。假如没有，评0分，若因撞击等外部力量造成跌倒不属于跌倒史。2、多于一个疾病诊疗：患者病案中有两项或更多医学诊疗（两个及以上不一样系统疾病诊疗）评15分，只有一项评0分。3、使用行走辅助用具：无无/卧床休息卧床休息/护士帮助（护士帮助（0 分分）：）：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护帮助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起。使用行走辅助用具（使用行走辅助用具（15分分）：）：拐杖/手杖/助行器。器具（器具（30分分）：）：患者在行走时是依扶在家俱上。4、静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。跌倒风险评估量表解读第13页5、步态：正常正常/卧床休息卧床休息/轮椅（轮椅（0分分）：）：正常步态、卧床休息（卧床不能移动）。虚弱无力虚弱无力（10分分）：）：患者年纪65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱。功效障碍功效障碍（20分分）：）：损伤步态：患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评。6、精神状态（认知状态）：正常（正常（0分分）：）：患者神志清楚、遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行。认知障碍认知障碍/过于自信（过于自信（15分分）：）：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己能力，忘记了自己不足。（遵医行为差，过于自信，高估自己能力）跌倒风险评估量表解读第14页（二）Humpty Dumpty 跌倒风险评定量表 儿童（14 岁）使用Humpty Dumpty 跌倒风险评定量表 评分711分为低风险，12分为高风险。从年纪、性别、诊疗、环境、手术麻醉、年纪、性别、诊疗、环境、手术麻醉、药品、认知七个变量进行评定药品、认知七个变量进行评定跌倒风险评估量表解读第15页Humpty Dumpty儿童跌倒评定量表项 目分 值得 分 年纪6月，月，3岁岁4 3岁岁，7岁岁3 7岁岁，13岁岁26月或月或13岁岁1性别性别男性男性2女性女性1诊疗神经系统诊疗4氧和功效改变3心理心理/行为疾病行为疾病2其它诊疗1环境环境有跌倒史有跌倒史43岁，岁，有辅助装置有辅助装置33岁岁 卧床卧床2门诊患儿门诊患儿1手术手术麻醉麻醉在二十四小时内3在在48小时内小时内2超出48小时内1药品使用以下 2 个或更多药品:镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒品3以上所列药品中一个2其它药品或没有1认知认知认知受损，完全无防跌倒意识认知受损，完全无防跌倒意识3认知受损，但有防跌倒意识认知受损，但有防跌倒意识 2认知能力正常认知能力正常1总评分总评分跌倒风险评估量表解读第16页风险级别风险级别风险级别量表得分量表得分干预方法低风险低风险711分分患儿跌倒标准预防性干预患儿跌倒标准预防性干预高风险高风险12分分患儿跌倒高风险预防性干预患儿跌倒高风险预防性干预跌倒风险评估量表解读第17页患儿低风险跌倒标准预防性干预办法患儿低风险跌倒标准预防性干预办法1保持病区地面清洁干燥，通知卫生间防滑方法（淋浴时有些人陪同），勉励使用卫生间扶手2提供足够照明，夜晚开地灯，及时去除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患儿/家眷使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度适当，将日常物品放于患者易取处5专员（家长或监护人）陪住，患儿活动时有些人陪同6穿舒适防滑鞋及衣裤7应用平用平车、轮椅椅时使用使用护栏及安全及安全带8锁定病床、定病床、轮椅、担架床和坐便椅椅、担架床和坐便椅9评定患儿排便排尿需求，必要时提供帮助10向患儿和家眷提供跌倒坠床预防宣传教育，评定并统计患儿和家眷对宣传教育接收情况跌倒风险评估量表解读第18页患儿高风险跌倒患儿高风险跌倒/坠床预防性干预办法坠床预防性干预办法1执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预方法2在床头、腕带上做显著标识3尽可能将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视4通知医生患儿高危情况并进行有针对性治疗5将两将两侧床床栏全部抬起，在患全部抬起，在患儿儿下床活下床活动时家家长或或监护人照人照护6必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参加照护7如家如家长或或监护人要离开，要求家人要离开，要求家长必必须通知通知护士，士，护士士负责照照护，直到家，直到家长或者或者监护人回来人回来8对遵医行为依从性差者，做好护理统计，严格交接班跌倒风险评估量表解读第19页各变量评分说明在入院、病情发生改变、转病区时，以及发生跌入院、病情发生改变、转病区时，以及发生跌倒事件之后倒事件之后应使用本量表进行评定。1、年纪：年纪：3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；6月或13岁，评1分。2、性别：性别：男性评2分，女性评1分。跌倒风险评估量表解读第20页各变量评分说明3、诊疗：、诊疗：（1）神经系统诊疗：包含：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。评4分（2）氧合功效改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。评3分（3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障（碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。评2分（4）其它诊疗：评1分4、环境：环境：患儿既往/此次住院出现过跌倒事件，评4分；3岁，有辅助装置如睡在有护栏婴儿床内评3 分；3 岁，卧床，评2 分；门诊患儿评1分。跌倒风险评估量表解读第21页各变量评分说明5、手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超出48小时或没有：指超出48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。6、药品：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中两种以上药品评3分；使用上述一个药品评2分；应用其它药品或没有使用上述药品评1分。7、认知：认知受损，完全无防跌倒意识评 3 分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。跌倒风险评估量表解读第22页五、跌倒风险五、跌倒风险评定时机评定时机 首次评定：患者入院后2小时内完成评定，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评定（遇抢救等情况时可延长至入院6小时内完成）。再次评定：高风险患者：每日白班进行再评定。无风险、低风险成人患者：每七天进行一次再评定。跌倒风险评估量表解读第23页五、跌倒风险评定时机 有以下情况者需要再次评定：1、病情改变，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2、使用影响意识、活动、易造成跌倒药品，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药品、眼药水时。3、转病区后4、发生跌倒事件后5、特殊检验治疗后6、自动列为高风险患者/患儿解除后跌倒风险评估量表解读第24页六、跌倒六、跌倒预防护理办法预防护理办法1、警示标识：评定高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警示标识。2、环境：光线充分，提供足够照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时去除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道通畅；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，通知卫生间防滑办法（淋浴时有些人陪同），勉励使用卫生间扶手。3、设施：病床高度适当，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；教会患者/患儿/家眷使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者呼叫；全部带轮子床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检验锁定装置功效是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。跌倒风险评估量表解读第25页六、跌倒六、跌倒预防护理办法预防护理办法3、设施：（1）病床高度适当，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；（2）教会患者/患儿/家眷使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者呼叫；（3）全部带轮子床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检验锁定装置功效是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；（4）转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。跌倒风险评估量表解读第26页六、跌倒六、跌倒预防护理办法预防护理办法4、患者及家眷教育：患者及家眷教育：（1）门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提醒；（2）专员(家长或监护人)陪住，活动时有些人陪同，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅方法；（3）穿舒适防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；（4）教育患者需要任何帮助时，主动寻求工作人员帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内紧急呼叫按钮呼叫工作人员；（5）教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，马上原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；（6）教育家眷看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过分玩耍；（7）教育家眷扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动人群，防止碰撞跌倒。跌倒风险评估量表解读第27页六、跌倒六、跌倒预防护理办法预防护理办法5、高风险患者预防性干预办法：高风险患者预防性干预办法：（1）加强对患者/患儿夜间巡视；（2）通知医生患者/患儿高危情况并进行有针对性治疗；（3）将两侧床栏全部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要帮助时要呼叫求援；（4）如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家眷参加照护；（5）加强营养，定时帮助患者排尿、排便；（6）如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。跌倒风险评估量表解读第28页住院患者跌倒风险护理评定量表J:住院患者跌倒风险护理评定表（新）braden.doc跌倒风险评估量表解读第29页压疮风险评定braden压疮风险评定量表.doc住院患者压疮风险护理评定表（新整合）braden.doc跌倒风险评估量表解读第30页压疮护理管理1、轻度危险：1518分 做好压疮健康教育做好压疮健康教育+床头放置压疮高床头放置压疮高危警示标识危警示标识+填写填写压疮风险预防护理统计单压疮风险预防护理统计单住院患者压疮风险护住院患者压疮风险护理评定表（新整合）理评定表（新整合）braden.doc；压疮健康教育压疮健康教育1.doc2、中度危险：1314分：在以上办法基础上在以上办法基础上（做好压疮健康教（做好压疮健康教育育+床头放置压疮高危警示标识床头放置压疮高危警示标识+填写填写压疮风险预防护理统计单压疮风险预防护理统计单）+翻身卡翻身卡；压疮表格压疮表格翻身卡翻身卡 3.doc3、高度危险：1012分4、极度危险：9分及以下12分者，在以上办法（轻危、中危）基础上分者，在以上办法（轻危、中危）基础上（做好压疮健康教育（做好压疮健康教育+床床头放置压疮高危警示标识头放置压疮高危警示标识+填写填写压疮风险预防护理统计单压疮风险预防护理统计单+翻身卡翻身卡）+增加增加压疮高危知情同意书压疮高危知情同意书（患者家眷签署）（患者家眷签署）压疮表格压疮表格高危压疮知情高危压疮知情同意书同意书.doc填写填写压疮高危病人上报表压疮高危病人上报表上报伤口造口小组。上报伤口造口小组。压疮表格压疮表格压疮高风险患压疮高风险患者上报表者上报表.doc跌倒风险评估量表解读第31页院外带入压疮患者入院后经评定有带入压疮者：床头：床头：放置压疮高危警示标识、压疮警示标示放置压疮高危警示标识、压疮警示标示+建翻身卡建翻身卡+填写压疮高填写压疮高危知情同意书（患者家眷签署）危知情同意书（患者家眷签署）+统计伤口评定统计伤口评定/护理统计单（挂床头，护理统计单（挂床头，每班统计，转科时随病人转到新科室，患者出院时随病历保留）每班统计，转科时随病人转到新科室，患者出院时随病历保留）填写填写压疮风险预防护理统计单压疮风险预防护理统计单（护理评定单）（护理评定单）做好压疮健康教育做好压疮健康教育上报：填写上报：填写皮肤压力伤报表、压疮定性会诊单（随病历保留）、压疮皮肤压力伤报表、压疮定性会诊单（随病历保留）、压疮高危病人上报表高危病人上报表上报伤口造口小组。上报伤口造口小组。压疮表格压疮表格患者皮肤压力伤报表患者皮肤压力伤报表.doc；压疮表格；压疮表格难免压疮申报表难免压疮申报表.doc；压疮表格压疮表格压疮定性会诊单压疮定性会诊单.doc；跌倒风险评估量表解读第32页院内发生压疮患者住院期间发生压疮或带入压疮患者又发生新压疮者：床头：床头：放置压疮高危警示标识、压疮警示标识放置压疮高危警示标识、压疮警示标识+建翻身卡建翻身卡+填写压疮高危知情填写压疮高危知情同意书（患者家眷签署）同意书（患者家眷签署）+统计伤口评定统计伤口评定/护理统计单（护理统计单（挂床头，每班统计，挂床头，每班统计，转科时随病人转到新科室，患者出院时随病历保留转科时随病人转到新科室，患者出院时随病历保留）填写填写压疮风险预防护理统计单压疮风险预防护理统计单（护理评定单）（护理评定单）做好压疮健康教育做好压疮健康教育科室开展压疮案例分析，并上报护理不良事件科室开展压疮案例分析，并上报护理不良事件上报伤口造口小组。上报伤口造口小组。需填写需填写皮肤压力伤报表皮肤压力伤报表 压疮定性会诊单（随病历保留）压疮定性会诊单（随病历保留）难免压疮申报单难免压疮申报单压疮表格压疮表格难免压疮申报表难免压疮申报表.doc；经伤口造口小组定性；经伤口造口小组定性属于难免压疮者，填写属于难免压疮者，填写压疮表格压疮表格难免压疮知情同意书难免压疮知情同意书.doc 压疮高危病人上报表（压疮高危病人上报表（以前不是压疮高危患者或未上报患者填写，是以前不是压疮高危患者或未上报患者填写，是高危并已上报者不再填写高危并已上报者不再填写）。跌倒风险评估量表解读第33页压疮风险护理单评定时机患者入科室（新入、转入）、住院期间、病情改变时、手术后2小时进行压疮评定。责任护士对极度高风险患者48小时评定1次，高危/中危风险患者每七天评定2次，轻度风险患者每七天评定1次。病情改变时，随时评定。跌倒风险评估量表解读第34页跌倒风险评估量表解读第35页