静脉高营养液的配制问题.pptx

L/O/G/O静脉高营养液静脉高营养液静脉高营养液静脉高营养液 配制问题配制问题配制问题配制问题肝胆外科肝胆外科静脉高营养液的配制问题第1页L/O/G/O内容内容内容内容1.1.病例描述病例描述病例描述病例描述2.2.根因分析根因分析根因分析根因分析3.3.应对办法应对办法应对办法应对办法 4.4.效果评价效果评价效果评价效果评价静脉高营养液的配制问题第2页L/O/G/O病例描述病例描述病例描述病例描述 患者张吉德，男，62岁，因“发觉肝占位3年，皮肤巩膜黄染半月”，于-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检验提醒：肝内及肝门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功效欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功效衰竭，降低术后并发症，遂于-2-14行PTBD减黄。于-03-03早晨在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术，术后禁食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中心静脉置管滴入全静脉营养液。静脉高营养液的配制问题第3页L/O/G/O病例描述病例描述病例描述病例描述在配制营养袋时候我们发觉，每个护士在配制营养袋时加药次序是不一样，也发觉有医嘱下达药品之间存在药品变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸钙相遇沉淀，各种微量元素和水溶性维生素，维生素C等相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另外静脉营养袋材质，输液通路选择，和输液时间长短，以及是否与其它药品同时使用，都影响着静脉营养液在人体内效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发烧、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。静脉高营养液的配制问题第4页L/O/G/Ov全静脉营养制剂（）是将机体所需营养素，按一定百分比和速度以静脉滴注方式直接输入体内注射剂，它能供给患者足够能量、合成人体或修复组织所必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，促进本身免疫能力，促进伤口愈合。根因分析根因分析根因分析根因分析静脉高营养液的配制问题第5页L/O/G/Ov现在有一个叫卡文产品，它有脂肪乳、糖水等独立分隔为现在有一个叫卡文产品，它有脂肪乳、糖水等独立分隔为三个部分，当输注时能够将三部分中隔离区域揉搓展开，三个部分，当输注时能够将三部分中隔离区域揉搓展开，就能够不用加药就形成一个三升袋了，为就能够不用加药就形成一个三升袋了，为1440ml1440ml，1440kcal1440kcal，完全胃肠外营养普通热卡不够，且氨基酸量也，完全胃肠外营养普通热卡不够，且氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而且能够经外周不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而且能够经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量病人液体量较多，同静脉输注，缺点是：对需要限制入量病人液体量较多，同时热卡量偏低。不过对于肝病病人不是很适当，时热卡量偏低。不过对于肝病病人不是很适当，缺乏中长缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸链脂肪乳和支链氨基酸。同时同时里面没有里面没有RIRI、维生素、维生素、足量、足量KCLKCL等等，等等，都都需要自己加。需要自己加。根因分析根因分析根因分析根因分析静脉高营养液的配制问题第6页L/O/G/OvTPN适应症1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功效障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功效障碍，无法耐受肠内营养。根因分析根因分析根因分析根因分析静脉高营养液的配制问题第7页L/O/G/O1 14 41.胃肠道功效正常，适合肠内营养胃肠道功效正常，适合肠内营养2.心血管功效不全或严重代谢紊乱心血管功效不全或严重代谢紊乱需控制者需控制者 3.需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPN而耽而耽搁时间搁时间2 23 34.不可治愈无存活希望，临终或不不可治愈无存活希望，临终或不可逆昏迷病人可逆昏迷病人根因分析根因分析根因分析根因分析 TPNTPN禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症静脉高营养液的配制问题第8页L/O/G/O根因分析根因分析根因分析根因分析 TPNTPN配制中常见问题配制中常见问题配制中常见问题配制中常见问题1 1药品配伍不妥药品配比浓度不妥配制次序混同配制时共用注射器静脉高营养液的配制问题第9页L/O/G/O根因分析根因分析根因分析根因分析TPNTPN配制中常见问题配制中常见问题配制中常见问题配制中常见问题2 2 污染问题TPN中加入其它药品给药剂量和输注速度不妥静脉通路选择不妥静脉高营养液的配制问题第10页L/O/G/O1.1 药品配伍不妥TPN 是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等各种物质组成，其配制需要注意不一样药品之间、药品和输液剂药理作用及理化性质、pH 值不一样，预防因为配伍不妥产生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中维生素K 配伍使用。1.2 药品配比浓度不妥在确定适当配伍药品后，需要注意配伍药品浓度，严格依据药品使用说明中要求浓度和患者个体特征进行TPN 配制。1.3 配制次序混同实际工作中，可参考文件关于静脉药品配制次序进行配制。若不注意配制次序，可能引发配制药品药性改变。如葡萄糖液（pH 3.5 5.5）直接与脂肪乳（pH 8.0）混合，则可能造成pH 值快速下降，以致脂肪乳稳定性被破坏。1.4 配制时共用注射器有操作人员为了降低成本，在药品配制时使用一支注射器抽取各种配制药品，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则造成注射器内混合液体变色，造成药性改变。实际应用中应用一支注射器抽取同性质药品，不一样性质药品需要使用多个注射器抽取，才能确保用药安全。静脉高营养液的配制问题第11页L/O/G/O1.5 TPN中加入其它药品因为TPN 输注是大剂量输注，且含有各种营养成份，为了确保营养液有效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注路线中投入其它药品，尤其是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。1.6 给药剂量和输注速度不妥药品给药剂量一定程度上决定了药品治疗效果。通常一个药品有临床上一致认可、安全、有效剂量，称之为该药品治疗剂量或惯用剂量。临床在TPN 制作时需要掌握并使用药品治疗剂量。输液速度应从低速少许5 mL（/kgh）开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度均匀和迟缓，预防时快时慢滴注。若输液速度太慢则不能表达输注营养物质中高营养成份优势，输液速度太快则轻易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有没有不良反应等。1.7 静脉通路选择不妥因为TPN 中药品种类多，各种药品渗透压相差较大，临床需合理选择静脉通路。普通外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超出2 周，预防发生血栓性静脉炎。对于渗透压高TPN，如高于血清渗透压5 倍以上，推荐用中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN 效果与中心静脉效果相同，且输注后轻易护理，对技术和器械要求不高，又无严重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿最正确选择。静脉高营养液的配制问题第12页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法 1 1 配置室要求配置室要求配置室要求配置室要求 应为单独房间，配置前后必须做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每个月进行空气培养。配置前分钟开启层流净化工作台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配置前严格洗手，戴好消毒手套，严格检验三升袋外包袋，输液袋，输液管道有没有破损，并检验使用期。配置时严格按无菌操作要求及配置程序进行。条件达不到，最少室内用具整齐，地板和工作台表面应用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每个月2次。静脉高营养液的配制问题第13页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法静脉高营养液的配制问题第14页L/O/G/O将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸盐加入另一瓶氨基酸中而磷酸盐加入另一瓶氨基酸中应对办法应对办法应对办法应对办法 2.12.1 静脉营养液配制次序静脉营养液配制次序静脉营养液配制次序静脉营养液配制次序123将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。再将氨基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋再将氨基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋再将氨基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋再将氨基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后中。然后中。然后中。然后.将脂肪乳、维生素混合将脂肪乳、维生素混合将脂肪乳、维生素混合将脂肪乳、维生素混合液液液液加入静脉输液袋中加入静脉输液袋中加入静脉输液袋中加入静脉输液袋中。排气、轻轻摇动三升袋中混合物，以备使用排气、轻轻摇动三升袋中混合物，以备使用排气、轻轻摇动三升袋中混合物，以备使用排气、轻轻摇动三升袋中混合物，以备使用。静脉高营养液的配制问题第15页L/O/G/O010203 应注意正确混合应注意正确混合应注意正确混合应注意正确混合次序配制液体。次序配制液体。次序配制液体。次序配制液体。混合液中不能加混合液中不能加混合液中不能加混合液中不能加入其它药品，除入其它药品，除入其它药品，除入其它药品，除非已经有资料报非已经有资料报非已经有资料报非已经有资料报道或验证过。道或验证过。道或验证过。道或验证过。钙剂和磷酸盐应分钙剂和磷酸盐应分钙剂和磷酸盐应分钙剂和磷酸盐应分别加入不一样溶液别加入不一样溶液别加入不一样溶液别加入不一样溶液内稀释，以免发生内稀释，以免发生内稀释，以免发生内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加磷酸钙沉淀，在加磷酸钙沉淀，在加磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖入氨基酸和葡萄糖入氨基酸和葡萄糖入氨基酸和葡萄糖混合液后，检验有混合液后，检验有混合液后，检验有混合液后，检验有没有沉淀生成，如没有沉淀生成，如没有沉淀生成，如没有沉淀生成，如确认没有沉淀再加确认没有沉淀再加确认没有沉淀再加确认没有沉淀再加乳脂肪乳液体。乳脂肪乳液体。乳脂肪乳液体。乳脂肪乳液体。电解质不应直接加电解质不应直接加电解质不应直接加电解质不应直接加到脂肪乳中。因为到脂肪乳中。因为到脂肪乳中。因为到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪阳离子可中和脂肪阳离子可中和脂肪阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂负电乳颗粒上磷脂负电乳颗粒上磷脂负电乳颗粒上磷脂负电荷，使脂肪颗粒相荷，使脂肪颗粒相荷，使脂肪颗粒相荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合互靠近，发生聚合互靠近，发生聚合互靠近，发生聚合和融合，终致水油和融合，终致水油和融合，终致水油和融合，终致水油分层。普通控制阳分层。普通控制阳分层。普通控制阳分层。普通控制阳离子浓度小于离子浓度小于离子浓度小于离子浓度小于150mmol/l150mmol/l，镁离，镁离，镁离，镁离子浓度小于子浓度小于子浓度小于子浓度小于3.4mmol/l3.4mmol/l，钙钙钙钙离离离离子浓度小于子浓度小于子浓度小于子浓度小于1.7mmol/l.1.7mmol/l.应对办法应对办法应对办法应对办法 2.22.2 静脉营养液配制注意事项静脉营养液配制注意事项静脉营养液配制注意事项静脉营养液配制注意事项静脉高营养液的配制问题第16页L/O/G/O040506 加入液体总量应加入液体总量应加入液体总量应加入液体总量应大于大于大于大于1500ml1500ml，混和液中葡萄糖混和液中葡萄糖混和液中葡萄糖混和液中葡萄糖最终浓度为最终浓度为最终浓度为最终浓度为0-0-23%23%，有利于混，有利于混，有利于混，有利于混合液稳定。合液稳定。合液稳定。合液稳定。配置好混和液口袋配置好混和液口袋配置好混和液口袋配置好混和液口袋上应注明床号、姓上应注明床号、姓上应注明床号、姓上应注明床号、姓名及配置时间名及配置时间名及配置时间名及配置时间。营养液输入方法：营养液输入方法：营养液输入方法：营养液输入方法：均速连续输入均速连续输入均速连续输入均速连续输入，最，最，最，最好使用输液泵。好使用输液泵。好使用输液泵。好使用输液泵。营养液配置应在尽营养液配置应在尽营养液配置应在尽营养液配置应在尽可能靠近等渗，以可能靠近等渗，以可能靠近等渗，以可能靠近等渗，以降低静脉炎发生率。降低静脉炎发生率。降低静脉炎发生率。降低静脉炎发生率。混和液最好现配现混和液最好现配现混和液最好现配现混和液最好现配现用，如为用，如为用，如为用，如为PVCPVC输液输液输液输液袋，应于袋，应于袋，应于袋，应于2424小时输小时输小时输小时输完，最多不超出完，最多不超出完，最多不超出完，最多不超出4848小时，配置好营养小时，配置好营养小时，配置好营养小时，配置好营养液应在室温液应在室温液应在室温液应在室温（15201520摄氏度）摄氏度）摄氏度）摄氏度）使用。如室温已超使用。如室温已超使用。如室温已超使用。如室温已超出适合用于营养液出适合用于营养液出适合用于营养液出适合用于营养液条件，暂不使用者，条件，暂不使用者，条件，暂不使用者，条件，暂不使用者，应放置应放置应放置应放置4 4冰箱中冰箱中冰箱中冰箱中保留，如为保留，如为保留，如为保留，如为EVAEVA口口口口袋，可保留一个星袋，可保留一个星袋，可保留一个星袋，可保留一个星期。期。期。期。应对办法应对办法应对办法应对办法 2.22.2 静脉营养液配制注意事项静脉营养液配制注意事项静脉营养液配制注意事项静脉营养液配制注意事项静脉高营养液的配制问题第17页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法静脉高营养液的配制问题第18页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法静脉高营养液的配制问题第19页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法 3 3 惯用给药路径惯用给药路径惯用给药路径惯用给药路径中心静脉置管（中心静脉置管（CVC）经外周置中心静脉（经外周置中心静脉（PICC）静脉高营养液的配制问题第20页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法 3 3 惯用给药方式惯用给药方式惯用给药方式惯用给药方式静脉高营养液的配制问题第21页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法 4 4 静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理监测监测严密监测内容严密监测内容护理护理患者生命患者生命体征及反体征及反应应严格无菌严格无菌操作操作准确统计准确统计出入量及出入量及并发症观并发症观察察健康教育健康教育导管维护导管维护及无菌技及无菌技术要求术要求导管使用导管使用中并发症中并发症观察观察导管护理导管护理ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.静脉高营养液的配制问题第22页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法 4 4 静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理 严密监测1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。2 输注全胃肠外营养液时观察病人反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；预防输入速度过快，增加心脏负担，或引发肺水肿；太慢则不能完成天天输液量，影响病人休息。3 准确统计24小时出入量，统计结果正确是否，直接影响治疗，医生依据前一日出入量，决定当日补液量。病情允许者，每七天测体重一次。4 观察有没有并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高血糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。5 配置安全胃肠营养液需要严格恪守无菌操作，按要求次序进行，注意药品配伍禁忌，以保持完全胃肠外营养稳定性。6 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。静脉高营养液的配制问题第23页L/O/G/O应对办法应对办法应对办法应对办法 4 4 静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理静脉高营养使用监测与护理导管护理 1 做好宣传教育工作，减轻病人及家眷顾虑。耐心向病人及家眷说明置管目标和意义，使病人和家眷了解置管主要性，消除顾虑。取得良好合作，提升置管成功率和安全度。2亲密观察可能出现并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。3 穿刺伤口天天消毒更换敷料1次，观察局部有没有红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，预防导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。4保持导管通畅，连续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道天天更换一次。5输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为预防在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。6每次营养液输入完成，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠1.25万单位）封管，中心静脉导管用5-10毫升肝素盐水、周围静脉用5毫升肝素盐水封管，并接正压接头，预防堵塞。7各项操作严格执行无菌技术。有不明原因高热，须注意导管所致败血症可能，应及时通知医生给予对应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。8预防空气栓塞：输液系统接头要严密，预防分离。更换输液管应确保接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，预防输液滴空。静脉高营养液的配制问题第24页L/O/G/O效果评价效果评价效果评价效果评价Content 03Content 02Content 01普遍输液法：将配好TPN液一瓶接一瓶地输注。须注意是为了使氨基酸能充分得到利用以维护氮平衡，氨基酸必须与供能物质同时输注，不然输入氨基酸将燃烧以供热量，而不能用于蛋白质合成。此方法轻易造成机体血糖波动，现已不太使用。“”型三通管输入法：提供能量葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源氨基酸溶液作为另一路分别连接“”三通管滴注，脂肪乳剂比重轻，在同时输注时，瓶子要挂高一些，假如用输液泵控制输入更为理想，此方法输注护理工作繁琐。全合一(All in One,AIO)输入法：将病人天天所需全部营养要素，按要求配制程序注入一个特制输液袋内，混匀后恒速输入病人体内。输注方式有三种输注方式有三种.静脉高营养液的配制问题第25页L/O/G/O效果评价效果评价效果评价效果评价全合一概念：即将肠外营养所需碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定百分比、一定程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。这几乎包含了人体所需营养物质，经过科学方法混合配制（选择科学、稳定处方，严格按照无菌操作规程配制，安全地用于人体。静脉高营养液的配制问题第26页L/O/G/O效果评价效果评价效果评价效果评价更科学：各种营养成份同时均匀输入，代谢利用率愈加好；采取合理糖脂热卡比，提升了糖脂利用率；全部成份愈加稀释，使有些高渗溶液降低了渗透压而在外周静脉使用变为可能；促进氮平衡，临床使用证实，全合一系统比单瓶输注能更加快到达正氮平衡。更安全：全合一营养液统一配制，稳定性好，降低营养液污染机会；输注只需一根导管，降低了导管性感染风险；无需空气进入袋内，降低了气栓发生；降低了败血症、血栓性静脉炎等并发症发生率。有试验证实全合一前后血清谷草转氨酶、血清胆固醇、血清胆红素、血清甘油三脂均无显著性改变，在生化上是安全。更经济、更便利：减轻护理工作；降低配制时间；简化输注设施；降低了医疗费用（总体下降25%）；能够家庭使用。静脉高营养液的配制问题第27页L/O/G/O效果评价效果评价效果评价效果评价目前我们肝胆外科全肠外营养多应用于急性胰腺炎禁食期间，胰十二指肠切除术及胆肠吻合术禁食期间，肝移植术后禁食期间等。患者张吉德在术后第六天胃肠功效恢复，停禁食，以前连续应用五天静脉营养袋，血生化检验显示各种电解质水平一直维持在正常范围内，血清总蛋白及白蛋白水平在静脉营养和输注人血白蛋白共同作用下，也在逐步提升。患者自述感觉体力有逐步恢复趋势。这说明正确配置实用静脉高营养，它才能供给患者足够能量、合成人体或修复组织所必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，促进本身免疫能力，促进伤口愈合。静脉高营养液的配制问题第28页L/O/G/OThank You!Thank You!静脉高营养液的配制问题第29页