踝关节骨折不那么明显的骨折-.pptx

踝关节骨折不那么显著骨折踝关节骨折不那么显著骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第1页Anatomy普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第2页普通知识普通知识普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第3页Lauge-Hanse分类分类n n19521952年，年，Lauge-HanseLauge-Hanse在前人基础上，依据受伤时在前人基础上，依据受伤时足所处位置以及距骨在踝穴内受到外力作用方向足所处位置以及距骨在踝穴内受到外力作用方向而分为而分为旋后旋后-内收型、旋后内收型、旋后-外旋型、旋前外旋型、旋前-外展型、旋前外展型、旋前-外旋型以及垂直压缩型外旋型以及垂直压缩型。旋旋后与旋前均指受伤时足所处位置，而内收、外展后与旋前均指受伤时足所处位置，而内收、外展与外旋则分别为距骨在踝穴内受到外力作用方向。与外旋则分别为距骨在踝穴内受到外力作用方向。n n即第一个词表示损伤时足所处位置，第二个词表即第一个词表示损伤时足所处位置，第二个词表示造成畸形暴力方向。示造成畸形暴力方向。普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第4页Weber分类分类n nDenis Weber分类为国际AO协会推荐分类系统，基于腓骨骨折平面。普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第5页旋后旋后-内收型内收型普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第6页旋后旋后-外旋型外旋型普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第7页旋前旋前-外旋型外旋型普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第8页另外还有：旋前另外还有：旋前-外展型外展型n n受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。挤压应力。n n：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下）踝关节水平间隙以下）n n：联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折：联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折n n：踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折：踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上隙上0.5-1cm0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。）蝶形骨片），距骨外移。）普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第9页图示旋后位图示旋前位普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第10页普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第11页n n第三踝骨折发生于距骨外旋力量损伤。普通知识踝关节骨折不那么明显的骨折 第12页目录目录n n第3踝骨折n n 单纯性第3踝骨折n nSalter-Harris骨折n n I型，II型，III型，IV，V型n n三平面骨折n nMaisonneuve骨折n nTilleaux 骨折n n 青少年Tilleaux骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第13页n n踝关节为最易受伤关节，其治疗基于正侧位X线平片。在本文中，我们着眼于那些乍一眼看上去并不那么轻易发觉骨折。在阅读此文之前，提议借鉴前述踝关节骨折分类，及外旋受伤机制章节（章节1及2）。n n踝关节Lauge-Hansen骨折分类与Weber分类。踝关节骨折不那么明显的骨折 第14页第三踝骨折第三踝骨折n n几乎全部第三踝骨折均为旋转力量作用于踝关节造成Weber B或C型骨折一部分。一部分第三踝骨折在X线上很轻易能够观察，而部分骨折却难以发觉。n n发觉第三踝骨折至关主要，因其可为不稳定性踝关节损伤唯一线索。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第15页第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第16页n n在阅读踝关节受伤患者X线片时，我们必须细心观察第三踝区域。在部分病例中，仅在X线见到骨折处细线状透亮影，这就得依靠良好照片质量，及对第三踝区域骨折高度敏感性。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第17页n n上图可见显著上图可见显著Weber BWeber B型骨折。在正位片可见线状型骨折。在正位片可见线状透亮区，此为第透亮区，此为第3 3踝骨折证据，为骨折片轻微移位。踝骨折证据，为骨折片轻微移位。与之相反，部分病例骨折片移位可形成线状致密与之相反，部分病例骨折片移位可形成线状致密影。影。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第18页n n此病例可见Weber B型骨折，并内踝撕脱。正位片上显著致密线显示较大第三踝骨折片。该例第三踝骨折亦可见于侧位片。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第19页n n但在部分病例中，我们需要综合正、侧位X线信息方能诊疗第三踝骨折。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第20页n n另一病例：致密影线提醒第三踝骨折第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第21页n n在在X X线上，部分病例需要非常仔细观察才能发觉第三踝骨线上，部分病例需要非常仔细观察才能发觉第三踝骨折征象，甚至折征象，甚至X X线片未见异常而仅在线片未见异常而仅在CTCT上可见骨折。如本上可见骨折。如本例患者，先观察例患者，先观察X X线平片，再阅读线平片，再阅读CTCT片。此例患者片。此例患者X X线上线上可见两处骨折。可见两处骨折。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第22页n nCTCT显示后韧带联合附着处第三踝撕脱骨折（红箭），其位显示后韧带联合附着处第三踝撕脱骨折（红箭），其位置与胫骨对合良好，无法在置与胫骨对合良好，无法在X X线上观察到异常征象。或许线上观察到异常征象。或许X X线上红箭所指处可提醒骨折，但征象并不确切。注意前线上红箭所指处可提醒骨折，但征象并不确切。注意前韧带联合胫骨附着处亦可见撕脱骨折（即韧带联合胫骨附着处亦可见撕脱骨折（即TilleauxTilleaux骨折，即骨折，即胫骨前结节骨折）。这些征象提醒此为不稳定性骨折。必胫骨前结节骨折）。这些征象提醒此为不稳定性骨折。必须加置韧带联合螺钉。须加置韧带联合螺钉。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第23页n n本例亦为一非常有挑战病例。女性，诉踝关节变形、内、本例亦为一非常有挑战病例。女性，诉踝关节变形、内、外踝疼痛。全科医生提议她进行外踝疼痛。全科医生提议她进行X X线片检验，并拍摄了包线片检验，并拍摄了包含标准正位、侧位及含标准正位、侧位及MortiseMortise位位X X线片，放射科医生对此以线片，放射科医生对此以为有点奇怪（是奇怪拍那么多体位为有点奇怪（是奇怪拍那么多体位X X线，还是对踝关节线，还是对踝关节X X线征象以为迷惑呢？线征象以为迷惑呢？-译者注）。译者注）。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第24页n n检验所见：内、外踝软组织肿胀（红箭），尤其是内踝肿检验所见：内、外踝软组织肿胀（红箭），尤其是内踝肿胀，使人想到旋前胀，使人想到旋前-外旋型损伤（外旋型损伤（Weber CWeber C型）。在型）。在MortiseMortise位片（黑箭）及侧位片上可见线状透亮影，此让人联想到位片（黑箭）及侧位片上可见线状透亮影，此让人联想到第三踝骨折。放射科医生第一时间决定让患者行第三踝骨折。放射科医生第一时间决定让患者行CTCT检验，检验，并以此确认为第三踝骨折。这并以此确认为第三踝骨折。这CTCT片，会让你以为茅塞顿开。片，会让你以为茅塞顿开。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第25页n n在阅读这么在阅读这么CTCT片时，你会以为这真是大千世界，无奇不有：片时，你会以为这真是大千世界，无奇不有：这么大第三踝骨折片何至于那么难以在这么大第三踝骨折片何至于那么难以在X X线上显示呢！注线上显示呢！注意内踝软组织肿胀提醒内侧副韧带撕裂（箭头）。不知道意内踝软组织肿胀提醒内侧副韧带撕裂（箭头）。不知道你对此例是哪类损伤，有何高见呢？你对此例是哪类损伤，有何高见呢？第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第26页征象分析征象分析n n内踝软组织肿胀及第三踝骨折均提醒内踝软组织肿胀及第三踝骨折均提醒Weber CWeber C型或型或称之旋前称之旋前-外旋型损伤。因在踝关节片内未见腓骨外旋型损伤。因在踝关节片内未见腓骨骨折，故必定存在高位腓骨骨折。进行体格检验骨折，故必定存在高位腓骨骨折。进行体格检验时可见内侧肿胀，但患者却未诉下腿部任何疼痛，时可见内侧肿胀，但患者却未诉下腿部任何疼痛，但触诊腓骨时有触痛。证据确凿：腓骨骨折。此但触诊腓骨时有触痛。证据确凿：腓骨骨折。此病例提醒：内踝肿胀主要性及第三踝骨折征象。病例提醒：内踝肿胀主要性及第三踝骨折征象。以以Lauge HansenLauge Hansen理论，我们能够推测，此患者首先理论，我们能够推测，此患者首先是内侧副韧带断裂（第一期），然后发生前联合是内侧副韧带断裂（第一期），然后发生前联合韧带（第二期）、高位腓骨骨折（第三期），最韧带（第二期）、高位腓骨骨折（第三期），最终内踝发生撕脱骨折，即旋后终内踝发生撕脱骨折，即旋后-外旋型损伤（第四外旋型损伤（第四期）。期）。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第27页第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第28页n n手术证实踝关节不稳定，并行韧带联合螺钉固定。手术证实踝关节不稳定，并行韧带联合螺钉固定。这提醒后踝骨折需要内固定术，因骨折片累及远这提醒后踝骨折需要内固定术，因骨折片累及远端胫骨关节面端胫骨关节面25%25%以上。以上。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第29页n n此为一例踝关节扭伤患者，其异常征象仅在侧位此为一例踝关节扭伤患者，其异常征象仅在侧位X X线片可线片可见，考虑为第三踝撕脱骨折。但需要铭记，此可能是高位见，考虑为第三踝撕脱骨折。但需要铭记，此可能是高位Weber CWeber C损伤唯一征象，故需要加照额外损伤唯一征象，故需要加照额外X X线片。下列图为线片。下列图为小腿小腿X X线片。线片。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第30页n n膝关节X线片示轻微腓骨骨折。最终诊疗为：Weber C型骨折，亦即Lauge-Hansen分类旋前-外旋型损伤第四期。第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第31页单纯性第三踝骨折单纯性第三踝骨折n n少见。n n见于足部撞击地面，第三踝部分骨质为距骨推压、移位。骨折片大小取决于力量方向。单纯性第三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第32页Salter-Harris骨折骨折n nSalter-HarrisSalter-Harris骨折为累及骨骺或生长板骨折分类。最常骨折为累及骨骺或生长板骨折分类。最常见类型为见类型为II II型，占型，占75%75%。n n型：骨折线仅穿过生长板或骺板。型：骨折线仅穿过生长板或骺板。n n型：骨折线穿过生长板，再向干骺延伸，骺板完整。型：骨折线穿过生长板，再向干骺延伸，骺板完整。n n型：骨折线穿过骨骺达骺板软骨，但不累及干骺端。型：骨折线穿过骨骺达骺板软骨，但不累及干骺端。n n型：骨折累及全部三种结构：生长板、干骺端及骺型：骨折累及全部三种结构：生长板、干骺端及骺板。板。n nV V型：生长板压缩骨折。型：生长板压缩骨折。n nSalter-HarrisSalter-Harris骨折轻易漏诊，在部分病例中，仅有细微骨折轻易漏诊，在部分病例中，仅有细微或无移位。经生长板骨折难诊疗，难以与生长板正常或无移位。经生长板骨折难诊疗，难以与生长板正常变异判别，故我们不倾向细致观察骨骺进行诊疗（变异判别，故我们不倾向细致观察骨骺进行诊疗（And finally we tend not to look carefully at the epiphysisAnd finally we tend not to look carefully at the epiphysis）。）。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第33页Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第34页n nI I型型n nI I型好发于年纪较小儿童。骨折线横穿生长板或骺软骨。型好发于年纪较小儿童。骨折线横穿生长板或骺软骨。普通情况下，普通情况下，I I型骨折儿童型骨折儿童X X线表现正常，绝大部分线表现正常，绝大部分I I型损型损伤儿童进行外固定治疗，其愈合快而合并症罕见。伤儿童进行外固定治疗，其愈合快而合并症罕见。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第35页n nII II型型n nII II型生长板骨折穿过生长板，但随即骨折线改变方向，穿过干骺端。型生长板骨折穿过生长板，但随即骨折线改变方向，穿过干骺端。此为最常见生长板骨折类型，好发于较大年纪儿童。通常情况下，此为最常见生长板骨折类型，好发于较大年纪儿童。通常情况下，II II型骨折患者需要麻醉下行复位，但其愈合快，合并症少见。型骨折患者需要麻醉下行复位，但其愈合快，合并症少见。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第36页III型型n nIIIIII型骨折穿过生长及骨骺，但干骺端无受累。型骨折穿过生长及骨骺，但干骺端无受累。IIIIII型骨折亦始于生长板，但改变方向后自骨端达关型骨折亦始于生长板，但改变方向后自骨端达关节面。这类型损伤须加以注意，因骨折破坏关节节面。这类型损伤须加以注意，因骨折破坏关节软骨。这类型骨折需要适当复位。这类型损伤亦软骨。这类型骨折需要适当复位。这类型损伤亦好发于较大年纪儿童，因处于此阶段儿童生长板好发于较大年纪儿童，因处于此阶段儿童生长板已部分闭合。已部分闭合。n n经骨骺骨折轻易漏诊（蓝箭）；穿过生长板骨折经骨骺骨折轻易漏诊（蓝箭）；穿过生长板骨折仅见于仅见于CTCT图像上。图像上。CTCT图像可清楚显示骨折线穿过图像可清楚显示骨折线穿过生长板及骨骺。生长板及骨骺。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第37页Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第38页Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第39页n n另一例III型骨折。注意到此亦可见第三踝骨折。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第40页n nIV型n nIV骨折累及骨骼三种结构：生长板，干骺端，骨骺。注意到穿过骨骺骨折累及矢状面，而生长板受累则为轴面受累，但干骺端骨折却为冠状面损伤。故这类型骨折被称为三平面骨折。我们将在下一章节进行详细讨论。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第41页Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第42页n n对于IV型骨折来说，必需进行及时复位，手术治疗使骨碎片固定于适当位置。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第43页n nV型生长板骨折多在生长板受到压缩时发生。V型骨折愈后引发较大关注，因其骨骼轴线及长度将会受到骨折影响。这类型骨折使生长板受到不合逆性伤害，故需要后期进行肢体重建。Salter-HarrisSalter-Harris骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第44页三平面骨折三平面骨折n n因其累及冠状面、矢状面、轴面，故名之。但实因其累及冠状面、矢状面、轴面，故名之。但实质上其属于质上其属于Salter-Harris IVSalter-Harris IV型。此型骨折仅累及青型。此型骨折仅累及青少年，所以时期少年，所以时期内侧胫骨骨骺已经闭合，但外侧内侧胫骨骨骺已经闭合，但外侧内侧胫骨骨骺已经闭合，但外侧内侧胫骨骨骺已经闭合，但外侧部分依然开放（未闭合），部分依然开放（未闭合），部分依然开放（未闭合），部分依然开放（未闭合），故外侧部分轻易受伤。故外侧部分轻易受伤。生长板内侧部分已经闭合，当力量无法经骨骺作生长板内侧部分已经闭合，当力量无法经骨骺作用于内侧部分时，（力量只好改变方向用于内侧部分时，（力量只好改变方向译者注）译者注）即发生骨骺骨折。在绝大部分踝关节三平面损伤即发生骨骺骨折。在绝大部分踝关节三平面损伤中，受伤机制为外旋作用。损伤可造成：中，受伤机制为外旋作用。损伤可造成：1 1、矢状、矢状面骨骺骨折；面骨骺骨折；2 2、轴面生长板损伤；、轴面生长板损伤；3 3、冠状面干、冠状面干骺端骨折。骺端骨折。三平面骨折三平面骨折三平面骨折三平面骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第45页三平面骨折三平面骨折三平面骨折三平面骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第46页n n此此X X线初步印象为含有侧位片示腓骨斜行骨折线初步印象为含有侧位片示腓骨斜行骨折Weber BWeber B型骨折（黑箭）。注意骨折线在骺板处终型骨折（黑箭）。注意骨折线在骺板处终止，且见干骺端冠状面骨折。而在正位片上可见止，且见干骺端冠状面骨折。而在正位片上可见骨骺处矢状面上透亮影。内侧骨骺已经闭合，但骨骺处矢状面上透亮影。内侧骨骺已经闭合，但外侧部分依然开放（蓝箭），故我们推测，外侧外侧部分依然开放（蓝箭），故我们推测，外侧部分发生骨骺分离。部分发生骨骺分离。三平面骨折三平面骨折三平面骨折三平面骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第47页n n另外一病例。仅可见一干骺端骨碎片（红箭），另外一病例。仅可见一干骺端骨碎片（红箭），蓝箭示骨折线穿过骨骺。蓝箭示骨折线穿过骨骺。三平面骨折三平面骨折三平面骨折三平面骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第48页Maisonneuve骨折骨折n n需要寻找高位腓骨骨折情形：1、单纯内踝骨折；2、单纯第三踝骨折；3、任何内踝疼痛性肿胀或血肿，但在踝关节X线上未见骨折。踝关节骨折不那么明显的骨折 第49页Maisonneuve骨折骨折n n由Maisonneuve在1840年描述腓骨近段骨干骨折，其力量源于作用于踝关节外旋力。n n此为高位Weber C型骨折。此骨折轻易忽略，缘于患者踝关节症状最重，故较少会诉近段腓骨干疼痛。在以下情况下，我们需要怀疑有高位Weber C型骨折或Maisonneuve骨折。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第50页怀疑高位腓骨骨折之单纯内踝骨折怀疑高位腓骨骨折之单纯内踝骨折n n据Lauge-Hansen理论，内踝骨折为前旋-外旋损伤造成Weber C型骨折第一期。故我们必须寻找下一期征象：第二期，前韧带联合撕裂；第三期，高位腓骨骨折；第四期，后韧带联合撕裂。在接下来几期征象中，单纯韧带损伤并不能在X线上显示，故即使为第4期Weber C损伤仅内踝骨折可见。左图示骨折及韧带损伤，右图为X线上征象。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第51页MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第52页怀疑高位腓骨骨折之单纯性第三踝怀疑高位腓骨骨折之单纯性第三踝骨折骨折n n单纯性第三踝骨折n n实际上，单纯性第三踝骨折非常少见。第三踝骨折多为复合性踝关节损伤即Weber B或Weber C型骨折组成部分。Weber B型骨折轻易观察，因其特征性斜行骨折。故，当发觉第三踝骨折而无Weber B型骨折征象时，我们必须寻找Weber C型骨折。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第53页MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第54页n n在这个病例中，我们这么分析：n n第一期：内侧副韧带撕裂；第二期：前韧带联合撕裂；第三期：高位腓骨骨折；第四期：第三踝骨折。单纯性第三踝骨折提醒不稳定性踝关节损伤存在。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第55页怀疑高位腓骨骨折之任何内踝疼痛怀疑高位腓骨骨折之任何内踝疼痛性肿胀或血肿性肿胀或血肿n n任何内踝疼痛性肿胀或血肿n n我们这么分析：n n第一期：内侧副韧带撕裂，此将造成肿胀与血肿；第二期：前韧带联合撕裂；第三期：高位腓骨骨折，但未能在踝关节X线片上显示；第四期：第三踝骨折。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第56页MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第57页病例讨论：病例病例讨论：病例1n n病例1：患者内踝血肿。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第58页病例讨论：病例病例讨论：病例1n n第一印象：排除Weber A或Weber B型骨折，因未见骨折征象，但可能存在高位Weber C损伤，如：内侧韧带撕裂；高位腓骨骨折；后韧带联合撕裂。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第59页病例讨论：病例病例讨论：病例1n n复查复查X X线片：小腿线片：小腿X X线片显示高位腓骨骨折，即线片显示高位腓骨骨折，即MaisonneuveMaisonneuve骨折。骨折。n n最终诊疗：最终诊疗：Weber CWeber C第四期，如内侧副韧带撕裂，第四期，如内侧副韧带撕裂，前韧带联合撕裂，高位腓骨骨折，甚至可能存在前韧带联合撕裂，高位腓骨骨折，甚至可能存在后韧带联合撕裂。后韧带联合撕裂。n n此病例提醒，即使踝关节此病例提醒，即使踝关节X X线片上未见骨折，依然线片上未见骨折，依然存在需要手术治疗不稳定性踝关节损伤。在接诊存在需要手术治疗不稳定性踝关节损伤。在接诊任何一位踝关节损伤患者时，都应该问自己：我任何一位踝关节损伤患者时，都应该问自己：我能够排除高位能够排除高位Weber CWeber C型骨折吗，或者，需要为患型骨折吗，或者，需要为患者作深入影像检验吗？者作深入影像检验吗？MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第60页MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第61页教学点教学点n n踝关节X线片未见骨折未能排除不稳定性踝关节损伤。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第62页病例讨论：病例病例讨论：病例2MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第63页病例讨论：病例病例讨论：病例2n n第一印象：后踝骨折，但难以以Weber 标准进行分类。单纯性第三踝骨折少见，但可为旋后-外旋（Weber B）或旋前-外旋（Weber C）损伤一组成部分，则非经常见。故我们需要行X线复查以寻找Weber B或C型骨折征象。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第64页病例讨论：病例病例讨论：病例2n n复查X线片。未见外踝斜行骨折征象，故排除Weber B型骨折。但依然有可能为Weber C型骨折，即内侧撕裂或撕脱，高位腓骨骨折，及高级别（后期）后踝骨折。注意内踝撕脱小骨碎片（红箭）。加照下肢X线片显示高位腓骨骨折（蓝箭）。最终诊疗：Weber C第四期。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第65页MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第66页病例讨论：病例病例讨论：病例3MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第67页病例讨论：病例病例讨论：病例3n n此例未见骨折，但内踝可见软组织肿胀。此例病人，我们需要排除Maisonneuve骨折，即高位Weber C骨折。后加照小腿X线。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第68页n n高位腓骨骨折。MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第69页Tilleaux骨折骨折n n踝关节外旋型损伤最为常见，可造成Weber B或Weber C型骨折。n n损伤其中第一期为前胫腓韧带（或称前韧带联合）撕裂，在偶然情况下，会撕脱胫骨前外侧骨骺。当发觉这类型骨折时，必须寻找另外旋型损伤更严重损伤征象。n nTilleaux骨折即胫骨前结节骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第70页n nX X线片显示轻微线片显示轻微TilleauxTilleaux骨折，但在骨折，但在CTCT上则显著可见。上则显著可见。TilleauxTilleaux骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第71页TilleauxTilleaux骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第72页n n仔细阅读仔细阅读X X线图像，记住外旋型损伤各个分期。线图像，记住外旋型损伤各个分期。n n因前韧带联合原因造成胫骨远端前外侧撕脱骨折，因前韧带联合原因造成胫骨远端前外侧撕脱骨折，即即TilleauxTilleaux骨折。此可为骨折。此可为Weber CWeber C型骨折第型骨折第2 2期。第期。第1 1期为内侧副韧带撕裂，而第期为内侧副韧带撕裂，而第3 3期为韧带联合以上水期为韧带联合以上水平腓骨骨折。故我们需要寻找第平腓骨骨折。故我们需要寻找第4 4期，即后韧带联期，即后韧带联合撕裂或撕脱征象。轴位合撕裂或撕脱征象。轴位CTCT片上可见第三踝骨折。片上可见第三踝骨折。此为不稳定性踝关节损伤，需要行韧带联合螺钉此为不稳定性踝关节损伤，需要行韧带联合螺钉固定。固定。TilleauxTilleaux骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第73页n n另一例患者Tilleaux骨折奇怪复杂征象：外踝撕脱骨折、Tilleaux骨折及内踝骨折。TilleauxTilleaux骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第74页青少年青少年Tilleaux骨折骨折n nTilleaux骨折更多见于12-15岁青少年。此年纪阶段患者一旦发生Tilleaux骨折，可见骨折线穿过生长板，此时即称为青少年Tilleaux骨折。它发生于远端胫骨骨骺完全闭合之前。当内侧骨骺已经闭合，而前韧带联合附着点外侧骨骺撕脱骨折。可见踝关节外侧部分生长板轻微增宽，另可见穿过骨骺非常轻微骨折。踝关节骨折不那么明显的骨折 第75页青少年青少年青少年青少年TilleauxTilleaux骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第76页n nCTCT示骺离骨折，示骺离骨折，Salter Harris IIISalter Harris III型。青少年型。青少年TilleauxTilleaux骨折尤其多见于年轻运动员，一旦碰到这么骨折，骨折尤其多见于年轻运动员，一旦碰到这么骨折，必须寻找外旋型损伤更高级别损伤。必须寻找外旋型损伤更高级别损伤。青少年青少年青少年青少年TilleauxTilleaux骨折骨折骨折骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第77页踝关节骨折不那么明显的骨折 第78页外踝骨折外踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第79页三踝骨折三踝骨折踝关节骨折不那么明显的骨折 第80页Salter-Harris骨折之骨折之II型？型？n n11岁男孩。腓侧腓侧腓侧腓侧胫侧胫侧胫侧胫侧踝关节骨折不那么明显的骨折 第81页距骨脱位距骨脱位踝关节骨折不那么明显的骨折 第82页n nThe End.踝关节骨折不那么明显的骨折 第83页