诊断性研究证据的评价及其应用.pptx

诊疗性研究证据评价和应用诊断性研究证据的评价及其应用第1页诊疗性试验范围诊疗性试验是对疾病进行诊疗试验和方法。诊疗性试验是对疾病进行诊疗试验和方法。病史和体检所取得临床资料；病史和体检所取得临床资料；各种试验室检验，生化、血液学、细菌学、病各种试验室检验，生化、血液学、细菌学、病毒学、免疫学、病理学和遗传学等；毒学、免疫学、病理学和遗传学等；影像学检验，影像学检验，X X线诊疗、超声诊疗、线诊疗、超声诊疗、CTCT、MRIMRI及放射性核素检验等；及放射性核素检验等；各种器械诊疗，心电图、纤维内镜等；各种器械诊疗，心电图、纤维内镜等；各种公认诊疗标准，诊疗急性风湿热各种公认诊疗标准，诊疗急性风湿热JonesJones诊疗诊疗标准、诊疗标准、诊疗SLSARASLSARA诊疗标准等。诊疗标准等。诊断性研究证据的评价及其应用第2页诊疗性试验目标 诊疗疾病：病因、病原学、病理学诊疗等；判断病情严重性：功效损害诊疗；预计疾病临床过程及预后；预测治疗效果；筛查无症状病人;监测疗效诊断性研究证据的评价及其应用第3页循证诊疗 循证诊疗(evidence base of clinical diagnosis)：指临床上选取何种诊疗试验，采取何种诊疗标准用于您所经治患者，都必须建立在当前最正确研究结果所取得证据和最正确临床专业知识基础上，使患者取得最大利益。诊断性研究证据的评价及其应用第4页诊疗试验研究链 技术性能，诊疗技术准确性技术性能，诊疗技术准确性 诊疗试验准确性，准确诊疗疾病诊疗试验准确性，准确诊疗疾病 对诊疗试验影响，诊疗试验结果是否影响对其对诊疗试验影响，诊疗试验结果是否影响对其它诊疗技术选择它诊疗技术选择 治疗影响，诊疗试验结果是否影响选择和提供治疗影响，诊疗试验结果是否影响选择和提供治疗方法治疗方法 对患者结局影响，能否改进患者健康情况对患者结局影响，能否改进患者健康情况 成本效果影响成本效果影响诊断性研究证据的评价及其应用第5页研究和评价诊疗性试验目标 正确认识诊疗试验临床应用价值 合理选取各种诊疗试验，提供临床上最好诊疗方法 科学解释诊疗试验结果 提升临床疗效：早期诊疗，早期治疗诊断性研究证据的评价及其应用第6页诊疗试验研究基本标准 1、确定金标准 2、研究对象选择 3、盲法、独立和同时比较 4、列四格表，计算相关指标 5、样本量计算诊断性研究证据的评价及其应用第7页1、确定金标准 金标准(gold standard)或标准诊疗：指当前医学界公认诊疗某种疾病最准确、最可靠方法。包含：外科手术 病理诊疗 影像学诊疗 临床教授共同制订标准 长久临床随访诊断性研究证据的评价及其应用第8页 金标准确定后，全部研究对象均用金标准划分为有病、无病两组 金标准选择必须准确，不然造成疾病分类错误，影响要评价诊疗试验准确性。如：将多普勒超声图像代替静脉造影作为分析深静脉血栓参考方法诊断性研究证据的评价及其应用第9页2、研究对象选择 诊疗试验临床标准诊疗试验临床标准 不是取决于是否能区分正常人与经典、重型病例不是取决于是否能区分正常人与经典、重型病例 而是取决于是否能区分轻易混同疾病或疾病严重程度而是取决于是否能区分轻易混同疾病或疾病严重程度 诊疗试验研究对象，应能代表试验检验对象总体诊疗试验研究对象，应能代表试验检验对象总体 经典和不经典经典和不经典 早、中、晚期早、中、晚期 轻、中、重型轻、中、重型 有和无并发症病例有和无并发症病例 轻易和该病混同病例轻易和该病混同病例正常人普通不宜纳入对照组正常人普通不宜纳入对照组诊断性研究证据的评价及其应用第10页3、盲法、独立和同时比较 盲法、独立和同时比较诊疗试验和金标准结果 要评价诊疗试验必须与金标准比较 选择诊疗试验：更简便 更轻易实施 降低创伤 成本更低诊断性研究证据的评价及其应用第11页 新诊疗试验与金标准盲法比较 判断诊疗试验结果不能预先知道金标准划分研究对象标准如：知道了超声心动图结果后，原来未听到心脏杂音很轻易听到 知道了CT扫描结果，原来胸片上未发觉肺部肿块很轻易发觉诊断性研究证据的评价及其应用第12页 独立比较独立比较 一些情况下，金标准是建立在一系列试验和相一些情况下，金标准是建立在一系列试验和相关临床资料基础上，此时，金标准不能包含新关临床资料基础上，此时，金标准不能包含新诊疗试验，以免夸大诊疗准确性，产生诊疗试验，以免夸大诊疗准确性，产生incorporation biasincorporation bias 新诊疗试验结果影响金标准使用，如采取介入新诊疗试验结果影响金标准使用，如采取介入方法作为金标准，当新诊疗试验结果为阴性时，方法作为金标准，当新诊疗试验结果为阴性时，病人不能接收再使用金标准进行诊疗，产生病人不能接收再使用金标准进行诊疗，产生verification biasverification bias诊断性研究证据的评价及其应用第13页 同时比较 诊疗试验与金标准诊疗结果应同期进行，疾病过程不一样阶段，其病理形态、生理、发生发展影响诊疗 如一些急性自限性疾病诊断性研究证据的评价及其应用第14页4、列四格表，计算相关指标诊断性研究证据的评价及其应用第15页 敏感度敏感度(Sensitivity,Sen)(Sensitivity,Sen)：金标准诊疗全部：金标准诊疗全部有病有病病例中，诊疗性试验结果病例中，诊疗性试验结果阳性阳性所占百分比，也所占百分比，也称称真阳性率真阳性率。Sensitivity(Sen)=a/(a+c)Sensitivity(Sen)=a/(a+c)假阴性率：诊疗性试验结果为假阴性率：诊疗性试验结果为阴性阴性病例占全部病例占全部有病有病病例百分比，代表病例百分比，代表漏诊率漏诊率。真阳性率真阳性率1 1假阴性率假阴性率 SenSen高，则漏诊率低，有利于排除对应疾病。高，则漏诊率低，有利于排除对应疾病。诊断性研究证据的评价及其应用第16页 特异度特异度(Specificity,Spe)(Specificity,Spe)：金标准诊疗全部：金标准诊疗全部无病无病受试者中，诊疗性试验结果受试者中，诊疗性试验结果阴性阴性所占百分比，所占百分比，也称也称真阴性率真阴性率。Specificity(Spe)=d/(b+d)Specificity(Spe)=d/(b+d)假阳性率：诊疗性试验结果为假阳性率：诊疗性试验结果为阳性阳性病例占全部病例占全部无病无病受试者百分比，代表受试者百分比，代表误诊率误诊率。真阴性率真阴性率1 1假阳性率假阳性率 SpeSpe高，则误诊率低，有利于确定诊疗。高，则误诊率低，有利于确定诊疗。诊断性研究证据的评价及其应用第17页 敏感度和特异度特点 当试验方法和金标准固定时，每个诊疗试验敏感度和当试验方法和金标准固定时，每个诊疗试验敏感度和特异度是恒定；特异度是恒定；当诊疗试验结果呈连续性数据时，区分诊疗试验正常当诊疗试验结果呈连续性数据时，区分诊疗试验正常和异常临界点会影响敏感度和特异度。和异常临界点会影响敏感度和特异度。诊断性研究证据的评价及其应用第18页 不一样应用目标，对诊疗性试验要求不一样。不一样应用目标，对诊疗性试验要求不一样。SenSen高诊疗试验用于：高诊疗试验用于：筛选患病率低疾病、防漏诊；筛选患病率低疾病、防漏诊；临床排除某一疾病（用阴性结果）；临床排除某一疾病（用阴性结果）；防漏诊致严重后果者（如防漏诊致严重后果者（如SARSSARS）。）。SpeSpe高诊疗试验用于：高诊疗试验用于：假阳性致不妥防治者；假阳性致不妥防治者；假阳性致患者巨大精神障碍、经济负担者（如癌症）；假阳性致患者巨大精神障碍、经济负担者（如癌症）；必定临床诊疗，指导治疗。必定临床诊疗，指导治疗。诊断性研究证据的评价及其应用第19页提升诊疗性试验敏感度或特异度方法（一）平行试验（一）平行试验多个诊疗试验，只多个诊疗试验，只要要任一试验结果阳任一试验结果阳性性，即判断为患病，即判断为患病者，这种方法称为者，这种方法称为平行试验平行试验(parallel parallel testtest)。诊断性研究证据的评价及其应用第20页 Sen A=80%;Sen B=60%;Spe A=80%;Spe B=90%平行试验Sen=Sen A+(1-Sen A)Sen B =0.80+(1-0.80)0.60=0.92 平行试验Spe=Spe A Spe B =0.800.90=0.72诊断性研究证据的评价及其应用第21页平行试验适合用于：急需快速作出诊疗者，如急诊患者或外地门诊患急需快速作出诊疗者，如急诊患者或外地门诊患者复诊有困难时；者复诊有困难时；诊疗该病如遗漏一个患者后果严重，迫切需要敏诊疗该病如遗漏一个患者后果严重，迫切需要敏感度高试验，但当前手中只有两项或两项以上不感度高试验，但当前手中只有两项或两项以上不太灵敏试验。太灵敏试验。诊断性研究证据的评价及其应用第22页（二）系列试验（二）系列试验使用两个或两个以使用两个或两个以上诊疗试验，并上诊疗试验，并均均取得阳性结果取得阳性结果后再后再作出疾病存在多项作出疾病存在多项试验称系（序）列试验称系（序）列试验试验(serial testserial test)。诊断性研究证据的评价及其应用第23页 Sen A=80%;Sen B=60%;Spe A=80%;Spe B=90%系列试验Sen=Sen ASen B =0.800.60=0.48 系列试验Spe=Spe A+(1-Spe A)Spe B =0.80+(1-0.80)0.90=0.98诊断性研究证据的评价及其应用第24页系列试验适合用于：慢性病，不一定需要快速做出诊疗，但需要增加慢性病，不一定需要快速做出诊疗，但需要增加诊疗正确性；诊疗正确性；为降低误诊率，迫切需要特异度高试验，但当前为降低误诊率，迫切需要特异度高试验，但当前手中只有两项或两项以上特异度不高试验；手中只有两项或两项以上特异度不高试验；当诊疗该病一些试验昂贵且有危险，可用较简单当诊疗该病一些试验昂贵且有危险，可用较简单而安全试验先做，一旦提醒该病可能，才做上述而安全试验先做，一旦提醒该病可能，才做上述试验。试验。诊断性研究证据的评价及其应用第25页 准确度(Accuracy,Ac)：该项诊疗性试验全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和百分比，又称总符合率，反应诊疗试验结果与金标准试验结果符合或一致程度。Accuracy(Ac)=(a+d)/N诊断性研究证据的评价及其应用第26页 患病率(prevalence,PREV)：经诊疗性试验检测全部病例中，真正“有病”患者所占百分比。PREV=(a+c)/(a+b+c+d)在级别不一样医院中，某种疾病患者集中程度不一样，故患病率差异大。诊断性研究证据的评价及其应用第27页 预测值(predictive value,PV)：依据诊疗试验结果来预计患病可能性大小指标。阳性预测值(positive predictive value,+PV)阴性预测值(negative predictive value,-PV)诊断性研究证据的评价及其应用第28页 阳性预测值阳性预测值(positive predictive value,+PV)(positive predictive value,+PV)：诊疗：诊疗性试验为性试验为阳性阳性全部病例中，用金标准诊疗为全部病例中，用金标准诊疗为“有有病病”病例所占百分比。病例所占百分比。+PV=a/(a+b)+PV=a/(a+b)阴性预测值阴性预测值(negative predictive value,-PV)(negative predictive value,-PV)：诊疗：诊疗性试验为性试验为阴性阴性全部病例中，用金标准诊疗为全部病例中，用金标准诊疗为“无无病病”病例所占百分比。病例所占百分比。-PV=d/(c+d)-PV=d/(c+d)诊断性研究证据的评价及其应用第29页 预测值特点 敏感度越高试验，敏感度越高试验，-PV-PV越高；越高；特异度越高试验，特异度越高试验，+PV+PV越高；越高；患病率对预测值影响要比敏感度和特异度更主患病率对预测值影响要比敏感度和特异度更主要。要。敏感度和特异度不变时，敏感度和特异度不变时，+PV+PV随患病率上升而随患病率上升而上升；上升；-PV-PV随患病率上升而下降，随患病率上升而下降，+PV+PV上升速上升速度快于度快于-PV-PV下降速度，说明患病率对下降速度，说明患病率对+PV+PV影响影响更显著。更显著。诊断性研究证据的评价及其应用第30页患病率对预测值影响(1)监护病房监护病房CKCK诊疗心梗诊疗心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+CK+215(93%)215(93%)1616231231+PV=93%+PV=93%CK-CK-1515114(88%)114(88%)129129-PV=88%-PV=88%TotalTotal230230130130360360Pre=64%Pre=64%普通医院普通医院CKCK诊疗心梗诊疗心梗(CK80=CK-)(CK4040岁人群岁人群肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP+AFP+800 800 9900 9900 10700 10700+PV=7.48%+PV=7.48%AFP-AFP-200 200 8910089100 89300 89300TotalTotal 10001000 9900099000100000100000Pre=1000/10Pre=1000/10万万患病率对预测值影响(4)诊断性研究证据的评价及其应用第34页 AFPAFP诊疗肝癌，敏感度诊疗肝癌，敏感度8080，特异度，特异度9090 HBsAg(+)HBsAg(+)年纪年纪4040岁岁 肝硬化人群肝硬化人群肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP+AFP+8000 8000 9000 9000 17000 17000+PV=47.06%+PV=47.06%AFP-AFP-8100081000 83000 83000 TotalTotal 10000100009000090000100000100000Pre=10000/10Pre=10000/10万万患病率对预测值影响(5)诊断性研究证据的评价及其应用第35页 似然比(likelihood ratio,LR)：诊疗试验结果在患者中出现概率与非患者中出现概率之比。代表一个诊疗性试验区分有病和无病能力大小。诊断性研究证据的评价及其应用第36页 阳性似然比阳性似然比(positive likelihood ratio,+LR)(positive likelihood ratio,+LR)：出现在：出现在金标准确定有病受试者金标准确定有病受试者阳性阳性结果与出现在无病受结果与出现在无病受试者试者阳性阳性试验结果比值大小或倍数。试验结果比值大小或倍数。或表示或表示阳性阳性试验结果对一个受试者患病概率与未试验结果对一个受试者患病概率与未患病概率比值或倍数。患病概率比值或倍数。即即真阳性率和假阳性率真阳性率和假阳性率比值。比值。+LR=Sn/(1-Sp)+LR=Sn/(1-Sp)诊断性研究证据的评价及其应用第37页 阴性似然比阴性似然比(negative likelihood ratio,(negative likelihood ratio,-LR)-LR)：出现在金标准确定有病受试者：出现在金标准确定有病受试者阴性阴性结果与结果与出现在无病受试者出现在无病受试者阴性阴性试验结果比值大小或倍数。试验结果比值大小或倍数。或表示试验结果或表示试验结果阴性阴性时，一个受试者患病概率与时，一个受试者患病概率与未患病概率比值或倍数。未患病概率比值或倍数。即即假阴性率和真阴性率假阴性率和真阴性率比值。比值。-LR=(1-Sn)/Sp-LR=(1-Sn)/Sp诊断性研究证据的评价及其应用第38页 似然比特点和应用似然比特点和应用 能够同时反应能够同时反应SenSen和和SpeSpe复合指标，比复合指标，比SenSen和和SpeSpe更稳定，更稳定，不受患病率影响，是诊疗性试验综合评价理想指标；不受患病率影响，是诊疗性试验综合评价理想指标；在确定某项检验或某项体征在确定某项检验或某项体征+LR+LR后，可依据患者病史、体后，可依据患者病史、体征作出验前概率预计，再依据检测结果，应用征作出验前概率预计，再依据检测结果，应用+LR+LR，计，计算该病例患病验后概率。算该病例患病验后概率。诊断性研究证据的评价及其应用第39页 验前概率(pre-test probability)：临床医师依据病史、体征等，预计该患者可能患病概率。诊疗性试验中验前概率判断：依据个人经验，人群患病率资料，实践资料，文件描述，对不一样情况下验前概率研究资料。诊断性研究证据的评价及其应用第40页验前概率实例诊断性研究证据的评价及其应用第41页 验后概率：诊疗试验不能直接告诉患者是否患某种验后概率：诊疗试验不能直接告诉患者是否患某种疾病，只能帮助我们依据试验结果预计患者患病概疾病，只能帮助我们依据试验结果预计患者患病概率，验后概率计算取决于：验前概率预计和诊疗试率，验后概率计算取决于：验前概率预计和诊疗试验似然比大小验似然比大小 验前比验前比(pre-test odds)=(pre-test odds)=验前概率验前概率/(1-/(1-验前概率验前概率)验后比验后比(post-test odds)=(post-test odds)=验前比验前比 似然比似然比 验后概率验后概率(post-test probability)=(post-test probability)=验后比验后比/(1+/(1+验后比验后比)诊断性研究证据的评价及其应用第42页 注意事项：在诊疗性试验计算中，假如验前概率与该试验患病率相同，则验后概率与阳性预测值相同。不然，不能认为验后概率就等于阳性预测值。诊断性研究证据的评价及其应用第43页似然比应用图似然比应用图诊断性研究证据的评价及其应用第44页诊断性研究证据的评价及其应用第45页 Sn=a/(a+c)=215/230=93.5%Sn=a/(a+c)=215/230=93.5%Sp=d/(b+d)=114/130=87.7%Sp=d/(b+d)=114/130=87.7%PREV=(a+c)/(a+b+c+d)=230/360=63.9%PREV=(a+c)/(a+b+c+d)=230/360=63.9%+PV=a/(a+b)=215/231=93.1%+PV=a/(a+b)=215/231=93.1%-PV=d/(c+d)=114/129=88.4%-PV=d/(c+d)=114/129=88.4%+LR=Sn/(1-Sp)=0.935/(1-0.877)=7.60+LR=Sn/(1-Sp)=0.935/(1-0.877)=7.60-LR=(1-Sn)/Sp=(1-0.935)/0.877=0.0741-LR=(1-Sn)/Sp=(1-0.935)/0.877=0.0741血清磷酸肌酸激血清磷酸肌酸激酶酶(U/L)(U/L)急性心肌梗死急性心肌梗死累计是是否否+(80)+(80)215(a)215(a)16(b)16(b)231231(80)(1010或或0.10.1，使验前概率到验后概率发生，使验前概率到验后概率发生决定性改变，基本可确定或排除诊疗决定性改变，基本可确定或排除诊疗 似然比似然比510510或或0.10.20.10.2，使验前概率向验后概率，使验前概率向验后概率发生中等度改变发生中等度改变 似然比似然比2525或或0.20.50.20.5，使验前概率向验后概率，使验前概率向验后概率发生较小程度改变发生较小程度改变 似然比似然比1212或或0.50.10.50.1，使验前概率向验后概率，使验前概率向验后概率之间基本上不发生改变之间基本上不发生改变诊断性研究证据的评价及其应用第48页 一位中学女教师36岁，面色不好，心悸六个月多，每次月经量偏多，怎样进行诊疗？依据病史：面色不好、月经量偏多 初步诊疗：缺铁性贫血(IDA)可能性有70%(验前概率)经检验：Hb 65g/L，RBC 3.02 102/L，血清铁蛋白20g/L(LR=4.8)诊断性研究证据的评价及其应用第49页 验前比=验前概率/(1验前概率)=0.7/(1-0.7)=2.3 验后比=验前比似然比=2.34.8=11.04 验后概率=验后比/(1+验后比)=11.04/(1+11.04)=0.916该教师患IDA可能性为91.6%。诊断性研究证据的评价及其应用第50页 受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线(receive operator characteristic (receive operator characteristic curve,curve,简称简称ROCROC曲线）曲线）采取真阳性率和假阳性率作出曲线，适合用于采取真阳性率和假阳性率作出曲线，适合用于诊诊疗试验结果为连续变量疗试验结果为连续变量 试验试验真阳性率真阳性率（SenSen）为）为纵坐标（纵坐标（Y Y），假阳性率假阳性率（SpeSpe）为）为横坐标（横坐标（X X），坐标轴上率值由坐标轴上率值由0101或或0%100%0%100%。诊断性研究证据的评价及其应用第51页 制作：依据诊疗性试验测定系列数据，选择不一制作：依据诊疗性试验测定系列数据，选择不一样临界点，分别计算敏感度和特异度，普通要求样临界点，分别计算敏感度和特异度，普通要求5 5个连续分组数据，选择个连续分组数据，选择5 5个不一样标准，分别画个不一样标准，分别画四格表，得出四格表，得出5 5个特异度，敏感度，依据这个特异度，敏感度，依据这5 5个特个特异度和敏感度画异度和敏感度画ROCROC曲线。曲线。临床应用：正确选择参考值临界点；比较两种或临床应用：正确选择参考值临界点；比较两种或两种以上诊疗性试验诊疗价值。两种以上诊疗性试验诊疗价值。诊断性研究证据的评价及其应用第52页IgGIgG和和和和 IgG IgG1 1指数诊疗多发性硬化指数诊疗多发性硬化指数诊疗多发性硬化指数诊疗多发性硬化ROCROC曲线曲线曲线曲线诊断性研究证据的评价及其应用第53页 离左上角垂直距离最短一点，其敏感度和特异度之和最大，这一点或邻近点常被作为诊疗参考值，这些点称为最正确临界点，点上值称为最正确临界值。ROC曲线下面积(area under the ROC curve,AUCROC)：反应一个试验整体准确性，面积越大、准确性越高。诊断性研究证据的评价及其应用第54页诊疗准确度较低（诊疗准确度较低（0.9）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA0.938ROCROC曲线下面积（曲线下面积（曲线下面积（曲线下面积（AreaArea）与诊疗准确度高低）与诊疗准确度高低）与诊疗准确度高低）与诊疗准确度高低高高 0.90-1.00=excellent(A)0.90-1.00=excellent(A)中中 0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)低低 0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)诊断性研究证据的评价及其应用第55页似然比（LR）在ROC曲线空间涵义诊断性研究证据的评价及其应用第56页ROC曲线小结 ROCROC曲线反应了敏感度与特异度间平衡曲线反应了敏感度与特异度间平衡(增加敏感度将降增加敏感度将降低特异度；增加特异度将降低敏感度低特异度；增加特异度将降低敏感度)。在在ROCROC曲线空间，假如曲线沿着左边线，然后沿着上边线曲线空间，假如曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准确度越高。越紧密，则试验准确度越高。在在ROCROC曲线空间，假如曲线沿着机会线（曲线空间，假如曲线沿着机会线（4545度对角线）越度对角线）越紧密，则试验准确度越低。紧密，则试验准确度越低。在诊疗界值（在诊疗界值（cutpointcutpoint）处正切线斜率就是该试验值对应阳）处正切线斜率就是该试验值对应阳性似然比（性似然比（likelihood ratiolikelihood ratio，LR)LR)。在。在ROCROC曲线空间左下角曲线空间左下角LR+LR+最大，伴随曲线从左下往右上方移动，最大，伴随曲线从左下往右上方移动，LR+LR+逐步减小。逐步减小。ROCROC曲线下面积是主要试验准确度指标。曲线下面积是主要试验准确度指标。诊断性研究证据的评价及其应用第57页5、样本量计算 确定所需最小样本量 诊疗试验样本量大小与以下原因相关 诊疗试验敏感度 特异度 允许误差范围诊断性研究证据的评价及其应用第58页诊疗性研究证据分级诊断性研究证据的评价及其应用第59页诊疗试验证据真实性评价 是否与诊疗目标疾病参考标准或金标准独立地同时地进行了盲法比较？是否纳入适当研究对象（这些研究对象与临床实践中对象相同）？研究所采取金标准或参考标准是否与诊疗试验无关？测量诊疗试验方法或一组方法在另一组受试对象中是否也能得到可靠结果？诊断性研究证据的评价及其应用第60页 QUADAS(Quality Assessment for Diagnostic QUADAS(Quality Assessment for Diagnostic Accuracy Studies)Accuracy Studies)评价诊疗试验评价诊疗试验2121条：条：1 1、诊疗试验准确性研究中所纳入患者病谱是否、诊疗试验准确性研究中所纳入患者病谱是否代表了实践中将应用此诊疗试验患者？代表了实践中将应用此诊疗试验患者？2 2、是否将参考标准像目标疾病一样正确地分类、是否将参考标准像目标疾病一样正确地分类？3 3、参考标准检测诊疗试验时与用该研究检测方、参考标准检测诊疗试验时与用该研究检测方法检测诊疗试验之间间隔时间是否足够短而不法检测诊疗试验之间间隔时间是否足够短而不至于造成目标疾病病情在两次检测之间发生改至于造成目标疾病病情在两次检测之间发生改变？变？4 4、全部样本或随机抽取样本是否都接收过诊疗、全部样本或随机抽取样本是否都接收过诊疗参考标准确实认？参考标准确实认？诊断性研究证据的评价及其应用第61页5 5、不论所研究诊疗试验检测方法结果怎样，患者是、不论所研究诊疗试验检测方法结果怎样，患者是否经过相同参考标准确认？否经过相同参考标准确认？6 6、参考标准是否独立于检测方法（比如，检测方法、参考标准是否独立于检测方法（比如，检测方法不是参考标准一部分）？不是参考标准一部分）？7 7、该检测方法结果解释是否没有使用参考标准结果、该检测方法结果解释是否没有使用参考标准结果？8 8、参考标准结果解释是否没有使用检测方法结果？、参考标准结果解释是否没有使用检测方法结果？9 9、实际应用检测方法时所解释临床资料是否与研究、实际应用检测方法时所解释临床资料是否与研究该方法时结果解释相同？该方法时结果解释相同？1010、是否汇报了不可解释、是否汇报了不可解释/中间试验结果？中间试验结果？1111、是否对研究过程丢失病例进行了解释？、是否对研究过程丢失病例进行了解释？诊断性研究证据的评价及其应用第62页1212、假如使用了临界值，其值是否在试验开始前就、假如使用了临界值，其值是否在试验开始前就确定了（预先确定临界值）？确定了（预先确定临界值）？1313、自从检测方法研究完成后，其检测技术是否有、自从检测方法研究完成后，其检测技术是否有改变？改变？1414、该研究是否有清楚、该研究是否有清楚“阳性阳性”结果定义？结果定义？1515、受试对象是否接收该检测方法检测之后开始治、受试对象是否接收该检测方法检测之后开始治疗，尔后再使用参考标准进行诊疗？疗，尔后再使用参考标准进行诊疗？诊断性研究证据的评价及其应用第63页1616、受试对象是否接收参考标准诊疗后开始治疗，、受试对象是否接收参考标准诊疗后开始治疗，尔后再使用该检测方法进行检测？尔后再使用该检测方法进行检测？1717、是否汇报了检测者资料变异？、是否汇报了检测者资料变异？1818、是否汇报了仪器资料变异？、是否汇报了仪器资料变异？1919、资料是否与受试对象分层亚组相对应列出？、资料是否与受试对象分层亚组相对应列出？2020、纳入样本含量是否适当？、纳入样本含量是否适当？2121、是否预先描述了研究目标？、是否预先描述了研究目标？诊断性研究证据的评价及其应用第64页 其中，前其中，前1111条包括受试对象病谱条包括受试对象病谱(1)(1)、金标准、金标准(2)(2)、疾病进展偏倚疾病进展偏倚(disease progression bias)(3)(disease progression bias)(3)、部分、部分确证偏倚确证偏倚(patial verification bias)(4)(patial verification bias)(4)、不一样确证、不一样确证偏倚偏倚(differential verification bias)(5)(differential verification bias)(5)、加合偏倚、加合偏倚(incorporation bias)(6)(incorporation bias)(6)、检测方法评定偏倚、检测方法评定偏倚(test(test review bias)(7)review bias)(7)、诊疗评定偏倚、诊疗评定偏倚(diagnostic review(diagnostic review bias)(8)bias)(8)、临床评定偏倚、临床评定偏倚(clinical review bias)(9)(clinical review bias)(9)、不可解释结果不可解释结果(uninterpretable results)(10)(uninterpretable results)(10)、丢失、丢失(withdrawl)(11)(withdrawl)(11)等，为必须条目。等，为必须条目。诊断性研究证据的评价及其应用第65页诊疗试验主要性评价 是否经过该项诊疗试验，能正确诊疗或判别该患是否经过该项诊疗试验，能正确诊疗或判别该患者有没有特定目标疾病者有没有特定目标疾病 临床上初步考虑诊疗可能性就是验前概率，经过临床上初步考虑诊疗可能性就是验前概率，经过试验得到了阳性似然比，就可计算验后概率，在试验得到了阳性似然比，就可计算验后概率，在这过程中诊疗试验能起多大作用，这就是该诊疗这过程中诊疗试验能起多大作用，这就是该诊疗试验改变我们诊疗性思维能力。试验改变我们诊疗性思维能力。敏感度、特异度、似然比敏感度、特异度、似然比诊断性研究证据的评价及其应用第66页诊疗试验准确性评价 计量资料用标准差异及变异系数来表示计量资料用标准差异及变异系数来表示 CV=SD/M CV=SD/M 计数资料用观察符合率与卡帕（计数资料用观察符合率与卡帕（KappaKappa）值表示）值表示 观察符合率又称观察一致率，指两名观察者对同一观察符合率又称观察一致率，指两名观察者对同一事物观察结果一致百分率，或指同一观察者对同一事物观察结果一致百分率，或指同一观察者对同一事物两次观察结果一致百分率，前者称观察者间观事物两次观察结果一致百分率，前者称观察者间观察符合率，后者称观察者内观察符合率。察符合率，后者称观察者内观察符合率。Kappa Kappa值是指判断不一样观察者间，校正机遇一致值是指判断不一样观察者间，校正机遇一致率后观察一致率指标，是实际符合率与最大可能符率后观察一致率指标，是实际符合率与最大可能符合率之比。合率之比。诊断性研究证据的评价及其应用第67页Kappa值计算值计算 甲医生甲医生肺门淋巴结核肺门淋巴结核正常正常乙医生乙医生肺门淋巴结核肺门淋巴结核 46 a 46 a b 10b 10 56(r 56(r1 1)正常正常 12 c 12 cd 32d 32 44(r 44(r2 2)58(c 58(c1 1)42(c 42(c2 2)甲、乙医生阅读一样100张胸部X线片诊疗一致性观察一致率观察一致率(po)=(a+d)/N po=(46+32)/100=78%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/N pc=(56 58)/100+(44 42)/100)/100=51%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc 非机遇一致率非机遇一致率=100%-51%=49%实际一致率实际一致率=po-pc 实际一致率实际一致率=78%-51%=27%Kappa值值=po-pc/1-pc Kappa值值=27%/49%=0.55诊断性研究证据的评价及其应用第68页甲医生两次阅读一样100张胸部X线片一致率 第第1 1次次肺门淋巴结核肺门淋巴结核正常正常第第2 2次次肺门淋巴结核肺门淋巴结核 69 a 69 a b 11 b 11 80(r 80(r1 1)正常正常 1 c 1 c d 19 d 19 20(r 20(r2 2)70(c 70(c1 1)30(c 30(c2 2)100100（N N）观察一致率观察一致率(po)=a+d/N po=69+19/100=88%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/N pc=(80 70)/100+(20 30)/100)/100=62%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc 非机遇一致率非机遇一致率=100%-62%=38%实际一致率实际一致率=po-pc 实际一致率实际一致率=88%-62%=26%Kappa值值=po-pc/1-pc Kappa值值=26%/38%=0.68诊断性研究证据的评价及其应用第69页 简化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)Kappa值计算值计算诊断性研究证据的评价及其应用第70页Kappa值判断标准值判断标准 Kanidis Kanidis和和KochKoch提出判断标准提出判断标准 Kappa Kappa值值 一致性强度一致性强度 0 0 弱弱 00.2 00.2 轻轻 0.210.40 0.210.40 尚好尚好 0.410.60 0.410.60 中度中度 0.610.80 0.610.80 高度高度 0.811.00 0.811.00 最强最强诊断性研究证据的评价及其应用第71页诊疗试验适用性评价 该诊疗试验在当地是否能实施、经济上能否负担、准确性和准确性怎样？依据该诊疗试验产生验前概率是否符合临床预计？由此产生验后概率是否影响对患者处治和对患者有利？诊断性研究证据的评价及其应用第72页 需要做深入试验？马上进行治疗？基本上排除了该病可能性，既不需要深入检验，也不需要治疗？诊疗阈值治疗阈值诊断性研究证据的评价及其应用第73页 诊疗阈值：诊疗试验结果为阴性或产生似然比为0.1使验后概率低于某一数值，此时我们不需要再做任何深入试验而否定该病诊疗，该数值叫诊疗阈值。治疗阈值：诊疗试验结果为阳性或有非常高似然比，验后概率非常高，在这种情况下也不需要深入做其它检验就能够必定诊疗，给予治疗，该值叫治疗阈值。诊断性研究证据的评价及其应用第74页 0 .10 .20 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .90 1.0不做深入检验不做深入检验不做治疗不做治疗依据检验结果依据检验结果决定检验和治疗决定检验和治疗不做检验不做检验直接治疗直接治疗AB目标疾病患病率（验前概率）目标疾病患病率（验前概率）注：注：A、B分别是阴性和阳性阈值点，分别是阴性和阳性阈值点，A阈值点左侧是阴性区，阈值点左侧是阴性区，A和和B之间是中之间是中度阳性区，度阳性区，B阈值点右侧是阳性区。阈值点右侧是阳性区。验后概率从原验前概率所在区域移动到另一区域称为跨越检测验后概率从原验前概率所在区域移动到另一区域称为跨越检测-治疗阈值。治疗阈值。验后概率能否跨越阈值取决于似然比改变，假如诊疗试验结果为阴性，且似验后概率能否跨越阈值取决于似然比改变，