静脉血栓栓塞专家共识.pptx

Slide 001内科住院患者静脉血栓栓内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授共识塞症预防中国教授共识 解读解读年年1月第月第32卷第卷第1期期中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志静脉血栓栓塞专家共识第1页Slide 002 概概 述述一、相关定义一、相关定义二、内科住院患者静脉血栓栓塞症（二、内科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）患病率）患病率 与与危险原因危险原因三、内科住院患者三、内科住院患者VTE预防性治疗效果评价预防性治疗效果评价 预防性治疗指征与方法预防性治疗指征与方法一、需要进行一、需要进行VTE预防性治疗内科患者预防性治疗内科患者二、二、VTE预防性治疗方法预防性治疗方法（一）机械性预防办法（一）机械性预防办法（二）药品预防性治疗（二）药品预防性治疗三、一些特殊临床情况下三、一些特殊临床情况下VTE预防性治疗预防性治疗四、几点说明四、几点说明静脉血栓栓塞专家共识第2页Slide 002概概 述述静脉血栓栓塞专家共识第3页Slide 002一、相关定义一、相关定义静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTE静脉血栓栓塞专家共识第4页Slide 002 DVT约占约占VTE2/3，指血液在深静脉内，指血液在深静脉内异常凝结，造成静脉回流障碍病症。好发异常凝结，造成静脉回流障碍病症。好发于下肢深静脉，可无症状或出现局部疼痛、于下肢深静脉，可无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。压痛和远端肢体水肿。PTE约占约占VTE1/3,指来自静脉系统或右指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼心血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功效障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、吸功效障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚可发生低血压、休克甚至猝死。至猝死。静脉血栓栓塞专家共识第5页二、内科住院患者二、内科住院患者VTE患病率与危险原因患病率与危险原因1.内科住院患者内科住院患者VTE患病率：患病率：国外调查资料表明：内科住院患者国外调查资料表明：内科住院患者VTE患病率约为患病率约为12%，其中无症状近端，其中无症状近端DVT病死率较远端高。病死率较远端高。三项大规模临床研究资料分别显示内科住院患者如不采三项大规模临床研究资料分别显示内科住院患者如不采取血栓预防办法，取血栓预防办法，VTE患病率可达患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。危重患者危重患者VTE患病率更高，患病率更高，ICU患者患者VTE患病率为患病率为28%-33%;急性心梗（急性心梗（AMI）患者为）患者为22%；慢性心衰为；慢性心衰为26%；急性脑卒中偏瘫患者急性脑卒中偏瘫患者VTE患病率高达患病率高达30%-50%.资料表明，致死性资料表明，致死性PTE是猝死主要原因之一占综合医院是猝死主要原因之一占综合医院 内科患者总死亡人数内科患者总死亡人数10%，无预防办法内科住院患者中，无预防办法内科住院患者中约有约有1/20可能患致死性可能患致死性PTE。静脉血栓栓塞专家共识第6页二、内科住院患者二、内科住院患者VTE患病率与危患病率与危险原因险原因癌症患者发生癌症患者发生VTEd风险较非癌症患者最少增加风险较非癌症患者最少增加6倍，癌倍，癌症患者非手术治疗也增加了症患者非手术治疗也增加了VTE发生风险，如：放疗、发生风险，如：放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。、化疗、糖皮质激素等治疗。、我国流行病学资料显示我国流行病学资料显示VTE患病率患病率:ICU为为27.0%、脑卒、脑卒中为中为21.7%、心血管疾病为、心血管疾病为4.0%。前瞻性流行病学调查。前瞻性流行病学调查显示：老年内科住院患者显示：老年内科住院患者VTE为为9.7%，其中，其中PTE为为1.9%，呼吸衰竭患者，呼吸衰竭患者VTE患病率为患病率为16.4%，接收机械通，接收机械通气者为气者为23.5%，急性脑梗死，急性脑梗死15.6%，急性感染性疾病，急性感染性疾病14.3%。在有。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久性起搏器置入患者中久性起搏器置入患者中VTE患病率更高，分别是患病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%和和17.6%。静脉血栓栓塞专家共识第7页二、内科住院患者二、内科住院患者VTE患病率与危患病率与危险原因险原因国外研究结果显示，国外研究结果显示，39%-40%内科内科VTE高危患者接收高危患者接收了了VTE预防治疗。我国内科预防治疗。我国内科VTE高危者接收高危者接收VTE预防预防性治疗比率仅为性治疗比率仅为13%，远低于国外报道。，远低于国外报道。2.内科住院患者发生内科住院患者发生VTE危险原因：危险原因：一是造成急性入院短期原因，如呼吸衰竭、急性脑卒一是造成急性入院短期原因，如呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心衰、急性感染性疾病、中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其它造成活及其它造成活动受限动受限3天情况等；天情况等；二是基础及慢性疾病，如二是基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性病史、静脉曲张、慢性心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（75岁）、慢性肺部岁）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；、疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；、三是能增加三是能增加VTE患病危险治疗办法，如机械通气、中患病危险治疗办法，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药品治疗等。质激素类药品治疗等。静脉血栓栓塞专家共识第8页三、内科住院患者三、内科住院患者VTE预防性治疗预防性治疗效果评价效果评价1.机械性预防办法：机械性预防办法：分级加压弹力袜（分级加压弹力袜（GCS）间歇充气加压泵（间歇充气加压泵（IPC)足底静脉泵（足底静脉泵（VFP)疗效尚缺乏大规模随机对照研究。疗效尚缺乏大规模随机对照研究。一项临床研究结果证实，缺血性脑卒中患者一项临床研究结果证实，缺血性脑卒中患者GCS联合联合IPC预防预防VTE优于单用优于单用GCS,应用应用10d后经超后经超声诊疗声诊疗DVT发生率在联合预防组为发生率在联合预防组为4.7%，而单用，而单用组为组为15.9%。静脉血栓栓塞专家共识第9页 2.低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDUH):LDUH皮下注射可预防皮下注射可预防VTE.三项临床随机对照研究结果证实，与抚慰剂比三项临床随机对照研究结果证实，与抚慰剂比较，使用较，使用LDHU显著降低了无症状显著降低了无症状DVT患病率，患病率，住院病死率差异无统计学意义。住院病死率差异无统计学意义。在在ICU患者中，与抚慰剂比较，使用患者中，与抚慰剂比较，使用LDHU者者VTE发生相对危险降低发生相对危险降低55%。LDHU有效剂量为有效剂量为5000U，3次次/d。3次次/d疗效是否疗效是否优于优于2次次/d尚不明确。一项尚不明确。一项8000例患者荟萃分析例患者荟萃分析中，中，3次次/d组主要出血事件显著增加。而组主要出血事件显著增加。而LDUH2次次/d组组VTE事件虽有增加，但未到达统计学意义。事件虽有增加，但未到达统计学意义。静脉血栓栓塞专家共识第10页3.低分子肝素低分子肝素(LMWH):LMWH皮下注射预防内科住院患者皮下注射预防内科住院患者VTEA疗效显著。疗效显著。多中心随机对照临床研究结果显示多中心随机对照临床研究结果显示LMWH组总体组总体VTE危危险比抚慰剂组降低险比抚慰剂组降低50%。有效剂量：有效剂量：依诺肝素依诺肝素40mg,皮下注射，皮下注射，1次次/d 达肝素达肝素5000U，1次次/d LMWH治疗时间为治疗时间为614d，而疗效可长达，而疗效可长达3个月。个月。LMWH与与LDUH比较：比较：4项临床随机对照试验结果显示项临床随机对照试验结果显示 DVT患病率和出血事件无显著差异；在患病率和出血事件无显著差异；在1762例急性缺血例急性缺血性脑卒中性脑卒中LMWH较较LDUH预防预防dvt尤其是近端尤其是近端DVT发生发生更有效，且不增加出血并发症。更有效，且不增加出血并发症。因为因为LMWH得疗效不亚于得疗效不亚于LDUH而且其生物利用度而且其生物利用度更加好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要更加好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测监测APTT、全血激活凝血时间（、全血激活凝血时间（ACT)等凝血指标，临等凝血指标，临床应用简便易行，因而有更广泛应用前景，但费用较高。床应用简便易行，因而有更广泛应用前景，但费用较高。静脉血栓栓塞专家共识第11页4、维生素、维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）：）：以以VKA预防内预防内科住院患者科住院患者VTE效果研究较少。效果研究较少。5、磺达肝癸钠：、磺达肝癸钠：临床研究证实磺达肝癸钠临床研究证实磺达肝癸钠2.5mg，1次次/d，一样可有效预防内科住院，一样可有效预防内科住院患者患者VTE发生。治疗发生。治疗6-14d后磺达肝癸钠组后磺达肝癸钠组VTE总体患病率为总体患病率为5.2%，抚慰机组，抚慰机组10.5%。亚组分析结果显示，在充血性心衰亚组分析结果显示，在充血性心衰（NYHA、级）、急性呼吸系统疾病、级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险原因患者中，磺达肝癸钠组预防个危险原因患者中，磺达肝癸钠组预防VTE疗效因为抚慰机组。疗效因为抚慰机组。静脉血栓栓塞专家共识第12页预防性治疗指征与方法预防性治疗指征与方法静脉血栓栓塞专家共识第13页一、需要进行一、需要进行VTE预防性治疗内科患者预防性治疗内科患者 提议对以下内科住院患者进行提议对以下内科住院患者进行VTE预防性治预防性治疗：疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床床3d,同时合并以下病症或危险原因之一：同时合并以下病症或危险原因之一：呼吸衰竭呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（心力衰竭（NYHA、级）、急性感染性级）、急性感染性疾病（重度感染或感染中毒症）、急性冠疾病（重度感染或感染中毒症）、急性冠脉综合症、脉综合症、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数重指数30kg/m2及高龄（及高龄（75岁）。岁）。静脉血栓栓塞专家共识第14页二、二、VTE预防性治疗方法预防性治疗方法提议全部符合上述条件内科住院患者依据情况选择机提议全部符合上述条件内科住院患者依据情况选择机械性预防治疗和（或）一个药品预防性治疗。械性预防治疗和（或）一个药品预防性治疗。（一）机械性预防办法（一）机械性预防办法1.以下内科住院患者需应用机械方法预防以下内科住院患者需应用机械方法预防VTE:无机无机械预防性治疗禁忌证械预防性治疗禁忌证VTE高危患者，提议与药品预高危患者，提议与药品预防联合应用；防联合应用；反抗凝药品治疗有禁忌证反抗凝药品治疗有禁忌证VTE高危高危患者；患者；出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利患者。弊大于利患者。2.患肢无法或不宜应用机械性预防办法者能够在对侧患肢无法或不宜应用机械性预防办法者能够在对侧实施预防。实施预防。3.机械方法预防机械方法预防VTE禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心衰、肺水肿、下肢充血性心衰、肺水肿、下肢DVT(GCS除外）、血栓除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术或严重畸形等。手术或严重畸形等。静脉血栓栓塞专家共识第15页（二（二)药品预防性治疗药品预防性治疗对存在危险原因内科住院患者，如无禁忌证，依据患者情况，对存在危险原因内科住院患者，如无禁忌证，依据患者情况，可选择以下一个药品进行预防。单独应用阿司匹林无助于可选择以下一个药品进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防预防VTE。1.LDUH：有效治疗剂量是：有效治疗剂量是5000u，皮下注射，皮下注射1次次/12h,6-14天。天。肝素应用禁忌证：出血性疾病、凝血功效障碍、外伤与术肝素应用禁忌证：出血性疾病、凝血功效障碍、外伤与术后出血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝后出血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。素过敏者。LDHU应用中需尤其重视几个问题：应用中需尤其重视几个问题：（1）亲密观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除亲密观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除马上停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（马上停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100u肝素）；（肝素）；（2）用药期间对）用药期间对75岁老年人、肾功效不全、进岁老年人、肾功效不全、进展期肿瘤等出血风险较高人群宜监测展期肿瘤等出血风险较高人群宜监测APTT以调整剂量；以调整剂量；（3）监测血小板计数，警觉肝素诱导血小板降低症）监测血小板计数，警觉肝素诱导血小板降低症（HIT0，如血小板降低，如血小板降低50%以上，并排除其它原因引发血以上，并排除其它原因引发血小板下降，应马上停用肝素。小板下降，应马上停用肝素。静脉血栓栓塞专家共识第16页2.LMWH：预防：预防VTE有效剂量：依诺肝素有效剂量：依诺肝素40mg,1次次/d;达肝素达肝素5000u，1次次/d。提议治疗时间。提议治疗时间6-14d.LMWH禁忌证：对禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普过敏，其余禁忌证同普通肝素。通肝素。LMWH应用中需要注意问题应用中需要注意问题：（：（1）定时监测血小）定时监测血小板计数，每板计数，每2-3天天1次；（次；（2）不推荐常规监测凝血）不推荐常规监测凝血因子因子Xa，但对于特殊患者（如肾功效不全、肥胖），但对于特殊患者（如肾功效不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。如有条件可进行测定，并据此调整剂量。3.VKA：4.磺达肝癸钠：据国外资料，内科磺达肝癸钠：据国外资料，内科VTE高危患者可高危患者可皮下注射进行预防。有效剂量皮下注射进行预防。有效剂量2.5mg，1次次/d,提议提议治疗治疗6-14天。天。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁忌证同普通其余禁忌证同普通肝素。肝素。当前尚缺乏国内相关应用资料当前尚缺乏国内相关应用资料静脉血栓栓塞专家共识第17页三、一些特殊临床情况下三、一些特殊临床情况下VTE预防性治疗预防性治疗1.AMI：AMI患者不需要常规用药预防患者不需要常规用药预防VTE，因，因AMI虽有虽有较高较高VTE风险，但风险，但AMI常规治疗中已经包含充分常规治疗中已经包含充分抗凝治疗抗凝治疗;经评定经评定VTE高危高危AMI患者，如无禁忌证，可延长患者，如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至治疗时间至2周，延长治疗期间该为预防剂周，延长治疗期间该为预防剂量，也可联合使用机械性预防办法。量，也可联合使用机械性预防办法。2.急性脑卒中：急性脑卒中：缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血风险，但用药前必须仔细权衡血栓和出血风险，并提议联合机械性预防办法预防并提议联合机械性预防办法预防VTE；出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防办法预防防办法预防VTE。静脉血栓栓塞专家共识第18页3.ICU患者：患者：ICU中高危中高危VTE患者如无禁忌证，应该使用患者如无禁忌证，应该使用LDUH或或LMWH进行预防，并提议联合应用机进行预防，并提议联合应用机械方法预防械方法预防VTE；对同时有高出血风险患者，先采取对同时有高出血风险患者，先采取GCS和和（或）（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后预防血栓直至出血风险降低，然后用药品代替机械方法预防血栓，或药品与机用药品代替机械方法预防血栓，或药品与机械方法联合应用；械方法联合应用；对药品和机械预防办法都有禁忌证患者，应对药品和机械预防办法都有禁忌证患者，应加强临床监护和床旁超声检验，方便尽早发加强临床监护和床旁超声检验，方便尽早发觉和治疗觉和治疗VTE。静脉血栓栓塞专家共识第19页4.恶性肿瘤：恶性肿瘤：对于因内科急症住院对于因内科急症住院VTE高危恶性肿瘤患者，提高危恶性肿瘤患者，提议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，提议议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，提议应用应用LDUH或或LMWH，并提议与机械性预防办法，并提议与机械性预防办法联合应用进行预防；联合应用进行预防；对于性化疗或糖皮质激素治疗恶性肿瘤患者，不对于性化疗或糖皮质激素治疗恶性肿瘤患者，不提议常规是用血栓预防性治疗；进展期乳癌接收提议常规是用血栓预防性治疗；进展期乳癌接收化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠（使化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠（使INR维维持于持于1.3-1.9）；对于其它恶性肿瘤患者治疗期间）；对于其它恶性肿瘤患者治疗期间是否需要预防性治疗尚无循证依据；是否需要预防性治疗尚无循证依据；置有中心静脉导管恶性肿瘤患者，不推荐常规使置有中心静脉导管恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药品预防血栓形成。用药品预防血栓形成。静脉血栓栓塞专家共识第20页5.肾功效不全：肾功效不全：基于安全考虑，对严重肾功效不全患者，基于安全考虑，对严重肾功效不全患者，提议选择提议选择LDUH作为预防性抗凝治疗药品；作为预防性抗凝治疗药品；肾功效不全会延长肾功效不全会延长LMWH半衰期而增加出半衰期而增加出血风险，对肌酐去除率血风险，对肌酐去除率30ml/min患者，如患者，如选择选择LMWH，提议减量；，提议减量；对于肾功效不全患者应用对于肾功效不全患者应用LMWH时，如有时，如有条件，提议每条件，提议每1-2天监测凝血因子天监测凝血因子Xa水平，水平，据此调整剂量。据此调整剂量。静脉血栓栓塞专家共识第21页四、几点说明四、几点说明1.因为因为VTE发生系十分复杂病理生理过程，预发生系十分复杂病理生理过程，预防性治疗前必须进行个体化评定，权衡抗凝防性治疗前必须进行个体化评定，权衡抗凝与出血利弊，治疗前应认真参阅药品及器械与出血利弊，治疗前应认真参阅药品及器械相关说明书。相关说明书。2.抗凝药品应用后，如发生严重出血，应马上抗凝药品应用后，如发生严重出血，应马上停药，及时采取对应处理办法。停药，及时采取对应处理办法。3.按上述提议进行按上述提议进行VTE预防性治疗后，仍有可预防性治疗后，仍有可能发生能发生VTE，一旦发生，应采取对应治疗办，一旦发生，应采取对应治疗办法。法。静脉血栓栓塞专家共识第22页小小 结1.内科住院患者内科住院患者VTE患病率高，合并两患病率高，合并两项以上以上危危险原因患者原因患者发生生VTE风险更高；更高；2.对全部住院患者全部住院患者进行行VTE风险评定后酌情定后酌情给予予预防性治防性治疗；3.预防防办法包含：法包含：机械性机械性预防防办法法:GCS,IPC,VFP药品品预防性治防性治疗:LDUH：5000u，皮下注射，皮下注射,1次次/12h,6-14dLMWH；依；依诺肝素肝素40mg,1次次/d,达肝素达肝素5000u，1次次/d,6-14d静脉血栓栓塞专家共识第23页附一：肝素诱导血小板降低症（HIT）HIT是肝素一个严重不良反应，应用肝素期间无其它原因血小板突然降低（下降50%以上）以及无法解释血栓形成是HIT特点。经典症状出现在应用普通肝素（UFH)后4-14d,或使用LMWH后8-14d。LMWH造成HIT机会相对较少，发生率较UFH低2-3倍。内科患者中HIT患病率为1%，外科患者为3%。新血栓形成可发生在静脉或动脉中任何部位，月1/3HIT患者可发生造成截肢或死亡严重并发症。静脉血栓栓塞专家共识第24页1.提议应用肝素类药品后第4-14天内，应用UFH患者应每隔1-2天、应用LMWH者每隔2-3天测定血小板计数。2.当高度怀疑或确定HIT诊疗时应停用全部UFH和LMWH。3.因为高凝状态或HIT相关血栓形成危险性较高，可考虑给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。静脉血栓栓塞专家共识第25页4.需长久抗凝治疗时能够应用VKA，但只有在血小板数恢复至100109/L或恢复到HIT之前水平后才能服用。初始治疗剂量必须较低（华法林钠3-5mg,苯丙羟基香豆素3-6mg）并同时给予阿加曲班、水蛭素或达那肝素最少5d。5.对于HIT患者中需要抗凝特殊人群（如孕妇、儿童、冠状动脉或其它血管介入术后患者及血液透析患者等），提议个体化选择抗凝药品种类和剂量。静脉血栓栓塞专家共识第26页附二：内科患者静脉血栓栓塞症治附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗标准疗标准一、VTE药品治疗1.PTE溶栓治疗：溶栓治疗适合用于急性大面积PTE(出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证患者，提议经外周静脉给药。惯用三种溶栓方案：尿激酶0u/kg连续静脉滴注2h;组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA)50mg,连续静脉滴注2h;链激酶150万u连续静脉滴注2h。假如心脏超声证实有右室功效障碍，且没有溶栓禁忌证，也可考虑溶栓治疗。静脉血栓栓塞专家共识第27页2.DVT溶栓治疗：急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；对于一些广泛急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓条件，可经外周静脉行溶栓治疗。3.VTE抗凝治疗：抗凝治疗是VTE最基本治疗方法。当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。对于溶栓治疗患者，溶栓结束后每4-6小时测定APTT，当APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗。UFH80u/kg静脉注射，续以18u/kgh静脉滴注，每4-6小时测定1次APTT,使之到达并维持于正常值1.5-2.5倍。LMWH应依据体重给药，每日1-2次皮下注射。如依诺肝素1mg/kg,2次/d;达肝素100u/kg，2次/d或200u/kg,1次/d；那屈肝素86u/kg,2次/d或0.01ml/kg。静脉血栓栓塞专家共识第28页能够在UFH/LMWH开始应用后24h内加用口服抗凝剂华法林钠，初始剂量为3-5mg/d。华法林钠需与UFH/LMWH最少重合应用4-5d,当连续2d测定INR到达2.5（2.0-3.0）史，即可停用UFH/LMWH，单独口服华法林钠治疗。应依据INR调整华法林钠剂量。在到达治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每七天监测2-3次，以后依据INR稳定情况每七天监测1次或更少。若长久治疗，每4周测定INR并调整华法林钠剂量1次。抗凝治疗连续时间因人而异。普通口服华法林纳疗程最少为3-6个月。部分病例危险原因短期能够消除，疗程为3个月即可；对于栓子起源不明首发病例，需最少给予6个月抗凝；对复发性VTE、合并肺源性心脏病或危险原因长久存在者，如癌症患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗时间应更为延长，达12月或以上，甚至终生抗凝。血浆D-二聚体连续升高为适当延长抗凝治疗时间指征之一。静脉血栓栓塞专家共识第29页二、VTE非药品治疗1、对一些因为出血风险无法实施溶栓治疗或病情严重不允许足够时间进行系统溶栓治疗高危PTE患者，如技术条件允许，可采取肺动脉导管介入治疗。2、外科血栓切除术：对于中心型大面积PTE有溶栓禁忌症或内科治疗无效者，可考虑行肺动脉栓子取出术；对于一些急性髂股静脉DVT患者（症状7d，机体功效状态良好，预期生存时间1年），如技术水平等条件允许，可考虑血栓切除术。静脉血栓栓塞专家共识第30页静脉血栓栓塞专家共识第31页