罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档.doc

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罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附? 从不(跳到问题5) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗? 是否 3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？）从不(跳到问题9) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？是否 7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？从不(跳到问题12) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？是否 11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？是否 12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？从不(跳到问题14) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？是否 14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题16) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？是否 16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？从不(跳到问题18) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？是否 18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题18) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次数的比例） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗? 是否 21.最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？从不(跳到问题23) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗? 是否 23、最近3个月内，您有呕吐吗？从不(跳到问题32) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？是否 25、您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生，持续不超过1周，随后停止是否 27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？是否 28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？是否 29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？是否 30，您是否使用大麻（“叶子”）？从不（跳到问题32）偶尔使用频繁使用 31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？是否我不知道，因为我没有停用大麻那么久 32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 33、这种毛病（食物反入口腔）已经有6个月或更长时间了吗？是否 34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？（占食物反上来次数的百分比）？ 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 35、食物反入口腔时，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?(占食物反上来次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 36、当反上来的食物变馊时，食物就不再反流到您的口腔了吗? 是否 37、食物反入口腔时，含有可辨认的食物且无异味，有多频繁(占食物反上来次的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 38、最近3个月内，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁? 从不(跳到问题40) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？是否 40、最近3个月内，您腹部(任何区域)疼痛或不适感有多频繁? 从不(跳到问题49) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 41、您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？(占腹痛次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 44、女性回答这种疼痛在您的月经期加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 46、当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动(如上班、家务劳动和社交活动)有多频繁(占腹痛次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗?(持续性是指疼痛在人清醒的时候从不消失)？是否 48、您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗了是否 49、最近3个月内，您排干硬便或干球状便(粪便外观如下图的1型或2型)有多频繁(占全部排便次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 50、不使用泻药时，是否曾出现排干硬便或干球状便(1型或2型粪便) 否是 51、最近3个月内，您在未使用泻药或灌肠剂的情况下，排便次数少于每周3次有多频繁?(占周数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 52、最近3个月内，您排便费力有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 53、最近3个月内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 54、最近3个月内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排便次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 55、最近3个月内，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 56、您的便秘症状(问题49～55)在6个月前就开始了吗? 否是 57、您正在使用医生处方的止痛药? 否（跳到问题59）是 58、您的便秘症状(问题49～55)在您使用医生处方的止痛药后出现变化的吗? 否是 59、最近3个月内，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便或水样便(如图中6型或7型)有多频繁?(占全部排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 60、在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下一您有排糊状便(6型)和水样便(7型)吗? 否，或极少是 61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁?(占糊状便或水样便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗? 否是 63、在最近3个月中，您不得不冲向厕所排便有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是）通常认为上图中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表示您有便秘，6型、7型表示您有腹泻 64、在最近3个月中，当您的大便不正常时，通常是什么样的外观? 通常是便秘 (图中1型或2型外观) 通常是腹泻(图中6型或7型外观) 便秘和腹泻都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻) 都不是，我从来或很少有大便异常 65、最近3个月内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁? 从不(跳到问题67) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在6个月前就开始了吗? 否是 67、最近3个月内，最令您不适的症状是哪个？腹痛糊状便或水样便，或一天内排便次数过多排便硬或多日不排便胀气或腹部不寻常的大上述都不是，但有其他症状（请写出症状） 68、最近6个月内，您觉得右上腹或中上腹的疼痛有多频繁? 从不(跳到问题80) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 70、这种疼痛逐渐加重至稳定、且严重的程度有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比! 从不(跳到问题80) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 73.这种上腹部疼痛发生在排便前、排便时或排便后有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 74.这种疼痛可以通过变换体位 (从卧位坐起，或由坐位站立）而缓解有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 75. 这种疼痛可以在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 76. 这种疼痛伴有恶心或呕吐有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 77. 这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 78. 这种疼痛使您从睡眠中痛醒来有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 79.您的胆囊己经切除了吗? 否是直肠和肛门症状 80．最近3个月内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁？从不(跳到问题83) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日多次或持续存在 81.最近3个内，您出现这种大便失禁情况时，平均大便量有多少？少量（仅沾污内裤）中等量（比沾污内裤多，但少于一次彻底的排便量）大量(一次彻底的排便量) 82.这种大便失禁情况是在6个月前就开始了吗？否是 83.最近3个月内，在您不排便时，直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？（直肠是您大肠最后部分，就在肛门的上方）从不(跳到问题87) 少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日 84、这种隐痛、疼痛和压迫感通常会持续多长时间? 1分钟或更短 1分钟以上，但短于30分钟 30分钟或更长 85、: 这种直肠隐痛、疼痛和压迫感会在发作间歇期间内完全消失吗? 否是 86. .这种直肠隐痛、疼痛和压迫感是在6个月前就开始了吗? 否是 87、最近3个月内，您有下列症状吗?请选择所有符合的条目 o大便带红色血液2次以上？ o 黑边次数或以上？ o呕血2次或以上？ o体温高于38℃（99F）2次以上？ o非刻意性的体重减轻超过4.5公斤（10磅）？ o排便习惯明显改变（频率或性状的变化）？ o声音嘶哑持续或加重？ o颈部或咽喉疼痛持续或加重 o劳力时胸痛或与心脏问题有关的胸痛2次或以上 o吞咽困难2次以上 88、是否曾经有医生告诉您，您有贫血(红细胞数减少或缺铁)?(女性应除外月经所致贫血) 否是 89.您的父母或兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病?请选择所有符召的条目食管癌、胃癌或结肠癌溃疡性结肠炎或克罗恩病乳糜泻 .

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