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1、 罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附? 从不(跳到问题5) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗? 是
2、 否 3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 5、最近3个月内，您觉得
3、胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？） 从不(跳到问题9) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比） 0%（从不） 10% 20%
4、 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？ 从不(跳到问题12) 少于每月1日 每月1日
5、每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？ 是 否 11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？ 从不(跳到问题14) 少
6、于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ 从不(跳到问题16) 少于每月1日
7、 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？ 从不(跳到问题18) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日
8、 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？ 从不(跳到问题18) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日
9、 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次数的比例） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗? 是 否 21.最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁
10、 从不(跳到问题23) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗? 是 否 23、最近3个月内，您有呕吐吗？ 从不(跳到问题32) 少于每月1日 每月1日
11、每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 25、您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕
12、吐？这种呕吐突然发生，持续不超过1周，随后停止 是 否 27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？ 是 否 28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？ 是 否 29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？ 是 否 30，您是否使用大麻（“叶子”）？ 从不（跳到问题32） 偶尔使用 频繁使用 31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？ 是 否 我不知道，因为我没有停用大麻那么久 32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔
13、有多频繁? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 33、这种毛病（食物反入口腔）已经有6个月或更长时间了吗？ 是 否 34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？（占食物反上来次数的百分比）？ 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 35、食物反入口腔时，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?
14、占食物反上来次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 36、当反上来的食物变馊时，食物就不再反流到您的口腔了吗? 是 否 37、食物反入口腔时，含有可辨认的食物且无异味，有多频繁(占食物反上来次的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 38、最近3个月内
15、您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁? 从不(跳到问题40) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？ 是 否 40、最近3个月内，您腹部(任何区域)疼痛或不适感有多频繁? 从不(跳到问题49)
16、 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 41、您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10
17、0%（总是） 42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？(占腹痛次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 44、女性回答这种疼痛在您的月经期加重有
18、多频繁(占腹痛次数的百分 比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 46、当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动(如上班、家务劳动和社交活动)有多频繁(占腹痛次数的百分比)? 0%（从
19、不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗?(持续性是指疼痛在人清醒的 时候从不消失)？ 是 否 48、您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗了 是 否 49、最近3个月内，您排干硬便或干球状便(粪便外观如下图的1型或2型)有多频繁(占全部排便次数的百分比)? 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60%
20、70% 80% 90% 100%（总是） 50、不使用泻药时，是否曾出现排干硬便或干球状便(1型或2型粪便) 否 是 51、最近3个月内，您在未使用泻药或灌肠剂的情况下，排便次数少于每周3次有 多频繁?(占周数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 52、最近3个月内，您排便费力有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40%
21、 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 53、最近3个月内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 54、最近3个月内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排便次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
22、 80% 90% 100%（总是） 55、最近3个月内，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 56、您的便秘症状(问题49～55)在6个月前就开始了吗? 否 是 57、您正在使用医生处方的止痛药? 否 （跳到问题59） 是 58、您的便秘症状(问题49～55)在您使用医生处方的止痛药后出现变化 的吗? 否
23、 是 59、最近3个月内，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便 或水样便(如图中6型或7型)有多频繁?(占全部排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 60、在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下一您有排糊状便(6型)和水样 便(7型)吗? 否，或极少 是 61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁?(占糊状便或水样便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 3
24、0% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗? 否 是 63、在最近3个月中，您不得不冲向厕所排便有多频繁?(占排便次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 通常认为上图中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表示您有便秘，6型、7型表示您有腹泻 64、在最近3个月中，当您的
25、大便不正常时，通常是什么样的外观? 通常是便秘 (图中1型或2型外观) 通常是腹泻(图中6型或7型外观) 便秘和腹泻都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻) 都不是，我从来或很少有大便异常 65、最近3个月内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁? 从不(跳到问题67) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日
26、 每日 每日多次或持续存在 66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在6个月前就开始了吗? 否 是 67、最近3个月内，最令您不适的症状是哪个？ 腹痛糊状便或水样便，或一天内排便次数过多排便硬或多日不排便胀气或腹部不寻常的大 上述都不是，但有其他症状（请写出症状） 68、最近6个月内，您觉得右上腹或中上腹的疼痛有多频繁? 从不(跳到问题80) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日
27、 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁?(占疼痛发作次数的百 分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 70、这种疼痛逐渐加重至稳定、且严重的程度有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50%
28、 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比! 从不(跳到问题80) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您马上看医生或
29、看急诊有多频繁?(占 疼痛发作次数的百分比) 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 73.这种上腹部疼痛发生在排便前、排便时或排便后有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 74.这种疼痛可以通过变换体位 (从卧位坐起，或由坐位站立）而缓解有多频繁？（占疼痛发作次数
30、的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 75. 这种疼痛可以在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 76. 这种疼痛伴有恶心或呕吐有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30%
31、 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 77. 这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（总是） 78. 这种疼痛使您从睡眠中痛醒来有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比） 0%（从不） 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 8
32、0% 90% 100%（总是） 79.您的胆囊己经切除了吗? 否 是 直肠和肛门症状 80．最近3个月内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁？ 从不(跳到问题83) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-3日 每周4-6日 每日 每日多次或持续存在 81.最近3个内，您出现这
33、种大便失禁情况时，平均大便量有多少？ 少量（仅沾污内裤） 中等量（比沾污内裤多，但少于一次彻底的排便量） 大量(一次彻底的排便量) 82.这种大便失禁情况是在6个月前就开始了吗？ 否 是 83.最近3个月内，在您不排便时，直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？（直肠是您大肠最后部分，就在肛门的上方） 从不(跳到问题87) 少于每月1日 每月1日 每月2-3日 每周1日 每周2-
34、3日 每周4-6日 84、这种隐痛、疼痛和压迫感通常会持续多长时间? 1分钟或更短 1分钟以上，但短于30分钟 30分钟或更长 85、: 这种直肠隐痛、疼痛和压迫感会在发作间歇期间内完全消失吗? 否 是 86. .这种直肠隐痛、疼痛和压迫感是在6个月前就开始了吗? 否 是 87、最近3个月内，您有下列症状吗?请选择所有符合的条目 o大便带红色血液2次以上？ o 黑边次数或以上？ o呕血2次或以上？ o体温高于38℃（99F）2次以上？ o非刻意性的体重减轻超过4.5公斤（10磅）？ o排便习惯明显改变（频率或性状的变化）？ o声音嘶哑持续或加重？ o颈部或咽喉疼痛持续或加重 o劳力时胸痛或与心脏问题有关的胸痛2次或以上 o吞咽困难2次以上 88、是否曾经有医生告诉您，您有贫血(红细胞数减少或缺铁)?(女性应除外月经所致贫血) 否 是 89.您的父母或兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病?请选择所有符召的条目 食管癌、胃癌或结肠癌溃疡性结肠炎或克罗恩病乳糜泻 .
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