革兰氏阴性杆菌治疗.pptx

革兰氏阴性杆菌治疗年1月革兰氏阴性杆菌治疗第1页肠杆菌科细菌耐药情况 CHINET革兰氏阴性杆菌治疗第2页肠杆菌科细菌耐药情况 CHINET革兰氏阴性杆菌治疗第3页Antibiotic Resistance Across China2278 isolates from 12 hospitals,Bacteremia(20%)Pneumonia(29%)Skin infections(21%)ESBL rates73.6%in E.coli42.8%in K.pneumoniaeJones R,et al.Diag Microbiol Infect Dis 07 003革兰氏阴性杆菌治疗第4页小区感染产ESBLs菌分离率上升小区取得性产ESBLs菌株感染定义入院后48h以内发生(最近 30天内没有住过院)不符合CDC关于院内感染标准 不是转院或从护理院转入患者 Am J Infect Control;35:606-12(小区起病：Community-onset）革兰氏阴性杆菌治疗第5页朱德妹等。-年发表数据。产ESBLs细菌感染整体风险在分离地域，经验性治疗中必须考虑覆盖产ESBLs病原体革兰氏阴性杆菌治疗第6页产ESBLs细菌感染治疗药品 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 头孢菌素？头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素）多粘菌素 呋喃妥因等也可取得临床疗效，但普通不作为首选。革兰氏阴性杆菌治疗第7页头孢菌素在产ESBLs细菌感染中应用目标治疗仅用于低MIC菌株感染假如是产ESBLs菌株，而且MIC1，即便报为敏感菌，仍不提议使用头孢菌素治疗在不报MIC情况下，检测ESBL仍是有必要仅在轻症患者选取必须按照PK/PD要求用药在以CTX-M为主要基因型地域，经验性治疗产EBSLs菌株引发感染不提议选择头孢菌素革兰氏阴性杆菌治疗第8页附加损害对医院环境中革兰阴性病原体影响三代头孢菌素氟喹诺酮类碳青霉烯类MDR克雷伯菌MDR肠杆菌CTX-M-内酰胺酶KPC-内酰胺酶NDM-1金属酶-内酰胺酶MDR-假单胞菌MDR不动杆菌 革兰氏阴性杆菌治疗第9页抗生素暴露与CRE出现相关碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染发生率增加与几类抗菌药品使用相关，其中包含碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素Hussein K.J Hosp Infect.;83(4):307-13.革兰氏阴性杆菌治疗第10页碳青霉烯类使用增加和CRPA比率上升相关限制碳青霉烯类药品使用能够降低碳青霉烯类药耐药铜绿假单胞菌（CRPA）比率Pakyz A.Antimicrob Agents Chemother.;53(5):1983-6.革兰氏阴性杆菌治疗第11页4种临床最常见革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET-亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%革兰氏阴性杆菌治疗第12页新华社北京新华社北京年年11月月23日电日电 中国发觉多粘菌素耐药基因：中国发觉多粘菌素耐药基因：MCR1首个由质粒介导多粘菌素耐药基因，意味着耐药性能够水平传输大肠埃希菌大肠/铜绿/肺克The Lancet Infectious Diseases 16,161-168Structure of plasmid pHNSHP45 carrying mcr-1 from Escherichia coli strain SHP45检出率 E coli isolates 78(15%)of 523 samples of raw meat and 166(21%)of 804 animals 16(1%)of 1322 samples from inpatients with infection.多粘菌素来了，但并不能拯救世界！革兰氏阴性杆菌治疗第13页产ESBL肠杆菌科细菌感染抗菌药品推荐Akova M.Clin Microbiol Infect;14(Suppl 1):185188.首首选次次选备注注头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南头孢美唑头孢米诺头孢西丁亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆治疗有效；体外敏感环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟可能有效革兰氏阴性杆菌治疗第14页中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略共识推荐及时进行经验治疗周华,等.中华医学杂志,94（24）:1847-1856.l产ESBLs细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选取头孢哌酮/舒巴坦l依据患者病理生理情况及抗菌药品PK/PD特点，确定抗菌药品最正确给药方案，包含给药剂量、间期和恰当疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数l严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险原因患者可联适用药如头孢哌酮/舒巴坦革兰氏阴性杆菌治疗第15页肠杆菌科细菌耐药问题应对从整体看待ESBLs和CPE/CRE经验性治疗和目标治疗的平衡根据PK/PD制定正确用药方案防控为先提高临床合格送检率加速微生物实验室建设抗生素恰当使用重视目标治疗革兰氏阴性杆菌治疗第16页非发酵菌耐药现实状况 CHINET革兰氏阴性杆菌治疗第17页非发酵菌耐药情况 CHINET革兰氏阴性杆菌治疗第18页4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET-亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%革兰氏阴性杆菌治疗第19页不动杆菌可引发各种感染主要为院内感染王睿等.临床抗感染药品治疗学.人民卫生出版社.版不动杆菌可造成呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可造成呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎其中肺炎和脓毒症和脓毒症最为常见最为常见脑膜炎脑膜炎肺炎肺炎脓毒症脓毒症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染革兰氏阴性杆菌治疗第20页分离到MDR鲍曼不动杆菌临床意义无菌部位标本：感染（前提是排除污染）痰培养等需要判别定植/感染临床表现痰涂片有没有白细胞吞噬半定量培养患者免疫功效黏膜和纤毛功效、炎症细胞及其细胞因子、黏膜抗体和补体极度免疫功效低下患者即便菌量未能到达诊疗感染标准，仍要考虑是否为感染即便不是感染，也是一个警报！打断定植黏附侵袭感染路径一旦阳性，感控办法要跟上！防止MDR菌传输，抗菌药品合理使用革兰氏阴性杆菌治疗第21页不动杆菌感染药品选择舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦内酰胺类抗生素复合制剂内酰胺类抗生素复合制剂碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素多粘菌素多粘菌素替加环素替加环素四环素类抗菌药品四环素类抗菌药品氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素其它其它革兰氏阴性杆菌治疗第22页惯用于治疗鲍曼不动杆菌抗菌药品特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识药品种类药品特点舒巴坦及含舒巴坦内酰胺酶抑制剂合剂舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好抗菌活性，当前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦CHINET细菌耐药显示，当前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌敏感株抗菌活性强但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药性上升快速，全球范围内(包含中国)耐药率在50以上氨基糖苷类氨基糖苷类这类药品多与其它抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染当前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星耐药率超出50多粘菌素类多粘菌素类临床应用多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素替加环素近期发觉其耐药菌株显著增加、常需与其它抗菌药品联适用年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识草案草案革兰氏阴性杆菌治疗第23页对细菌内在活性舒巴坦Bacteroides spp.,Acinetobacter spp.,and N.gonorrhoeae克拉维酸Haemophilus influenza and N.gonorrhoeae他唑巴坦Borrelia burgdorferi酶抑制剂比较革兰氏阴性杆菌治疗第24页被被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦浓度舒巴坦浓度g/mlFASS RJ,et al.AAC 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌抗菌活性革兰氏阴性杆菌治疗第25页舒巴坦及含舒巴坦内酰胺类抗生素复合制剂p国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦惯用剂量不超出4.0g/天p对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药革兰氏阴性杆菌治疗第26页依据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类依据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感敏感内酰胺类或其它抗菌药内酰胺类或其它抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药品单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药品单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础联合治疗为基础联合治疗XDR/PDRAB年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识草案革兰氏阴性杆菌治疗第27页头孢哌酮/舒巴坦细菌感染性疾病经验性治疗和目标治疗敏感菌引起的感染抗菌谱广临床适应症全面附加损害小耐药菌引起的感染肠杆菌科细菌-整体看待ESBLs和CPE/CRE非发酵菌-MDR鲍曼不动杆菌造成的临床困境革兰氏阴性杆菌治疗第28页头孢哌酮/舒巴坦适应症头孢哌酮/舒巴坦上呼吸道感染 下呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 妇科感染 皮肤及软组织感染 骨及关节感染 脓毒症 革兰氏阴性杆菌治疗第29页舒普深耐药变迁革兰氏阴性杆菌治疗第30页酶抑制剂复合制剂含有更低附加损害真菌定植和感染MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂应用几乎与上述耐药菌选择无关应用几乎与上述耐药菌选择无关Paterson DL Clin Infect Dis;38(suppl 4):S341S345革兰氏阴性杆菌治疗第31页舒普深在抗感染治疗中地位敏感菌引起的感染抗菌谱广，组织穿透性好，适用于各种感染类型耐药发展较慢，附加损害较小耐药菌引起的感染肠杆菌科细菌产ESBLs轻中度感染的经验性治疗的首选之一，碳青霉烯的降阶梯治疗对比碳氢酶烯类，减轻广谱抗生素的耐药筛选压力头霉素等其他抗产ESBLs菌的药物，疗效更确切非发酵菌（尤其是AB）MDR PA单药或联合治疗的重要选择之一MDR/XDR AB的主力军之一其他选择替加环素：无抗铜绿假单胞菌活性，剂量问题，肺部感染、血流感染无适应症多粘菌素，肾毒性，PK/PD特性还未被完全掌握磷霉素：抑菌剂，对泌尿系统感染疗效更好碳氢酶烯类：耐药率日益升高，MIC16的菌株无效氨基糖甙类：肺组织浓度低，肾毒性，国人剂量问题喹诺酮类：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，诱导肠杆菌科耐药能力强米诺环素、多西环素：药物可及性IDSA复杂腹腔感染诊指南铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识酶复合制剂共识XDR-GNB诊治共识ESBLs应对策略中国教授共识不动杆菌诊治和防控教授共识 国家抗微生物治疗指南亚洲HAP共识版中国CAP指南版粒细胞缺乏伴发烧指南革兰氏阴性杆菌治疗第32页 谢谢革兰氏阴性杆菌治疗第33页