腹膜透析医学知识培训专家讲座.pptx

腹膜透析腹膜透析腹膜透析医学知识培训第1页16-1认识腹膜透析认识腹膜透析腹膜透析医学知识培训第2页16-2腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理弥散弥散腹膜透析医学知识培训第3页浓度梯度差浓度梯度差分子量分子量保留时间保留时间透析液流速透析液流速弥散功效弥散功效16-2腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理弥散弥散腹膜透析医学知识培训第4页16-2腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理超滤超滤腹膜透析医学知识培训第5页超滤-去除水分主要机理渗透超滤-加入葡萄糖以提升渗透压 （浓度有1.5%2.5%4.25%）静水压超滤淋巴回流与超滤腹膜透析医学知识培训第6页渗透剂浓度渗透剂浓度保留时间保留时间透析液剂量透析液剂量腹膜效能腹膜效能超滤功效超滤功效腹腔重吸收腹腔重吸收对流功效对流功效16-2腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理超滤超滤新疆首届腹膜透析适宜技术推广学习班新疆首届腹膜透析适宜技术推广学习班腹膜透析医学知识培训第7页腹膜透析装置v腹膜透析管v连接系统及消毒系统v腹膜透析机v腹透液-不含钾v 渗透压稍高于血浆v 成份易于调整v 电解质成份及浓度与人相同v 高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析医学知识培训第8页腹膜透析液成份葡萄糖（1.5、2.5、4.25）钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.54.25g/l132141mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l5.07.0腹膜透析医学知识培训第9页腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)每次灌入1-2L，停留30-45min，每个透析日8-10h，每七天4-5个透析日连续性不卧床腹膜透析（CAPD）天天交换3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜间保留10-12h连续循环式腹膜透析（CCPD）夜间入睡前与机器相连，将透析液引流洁净，进行透析液交换（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后关闭透析机）夜间间歇腹膜透析（NIPD）夜间进行一个IPD模式潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量透析液后，每次引流出部分腹膜透析医学知识培训第10页1 1、急性肾衰竭或急性肾损伤、急性肾衰竭或急性肾损伤2 2、终末期肾脏病（、终末期肾脏病（ESRDESRD）3 3、急性药品与毒物中毒、急性药品与毒物中毒4 4、水电解质和酸碱平衡失调、水电解质和酸碱平衡失调5 5、其它、其它内科或药品治疗难以纠正以下情况：内科或药品治疗难以纠正以下情况：（1 1）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（2 2）急性重症胰腺炎）急性重症胰腺炎（3 3）严重高胆红素血症）严重高胆红素血症（4 4）高尿酸血症等）高尿酸血症等16-3腹膜透析适应症和禁忌症腹膜透析适应症和禁忌症适应症适应症腹膜透析医学知识培训第11页腹膜透析医学知识培训第12页1 1、绝对禁忌证、绝对禁忌证（1 1）腹膜广泛粘连或纤维化。腹膜广泛粘连或纤维化。（2 2）腹部或腹膜后手术造成严重腹膜缺损。腹部或腹膜后手术造成严重腹膜缺损。（3 3）外科无法修补疝。外科无法修补疝。2 2、相对禁忌证、相对禁忌证（1 1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2 2）腹腔有不足炎性病灶。腹腔有不足炎性病灶。（3 3）肠梗阻。肠梗阻。（4 4）腹部疝未修补。腹部疝未修补。（5 5）严重炎症性或缺血性肠病。严重炎症性或缺血性肠病。（6 6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7 7）严重肺功效不全。严重肺功效不全。（8 8）严重腹部皮肤感染。严重腹部皮肤感染。（9 9）长久蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。长久蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（1010）严重高分解代谢者。）严重高分解代谢者。（1111）硬化性腹膜炎。）硬化性腹膜炎。（1212）不合作或精神病患者。）不合作或精神病患者。（1313）过分肥胖。）过分肥胖。16-3腹膜透析适应症和禁忌症腹膜透析适应症和禁忌症禁忌症禁忌症腹膜透析医学知识培训第13页腹膜透析导管主要类型及选择腹膜透析导管主要类型及选择1 1、慢性腹膜透析导管、慢性腹膜透析导管 Tenckhoff管管Swan-neck管管(Missouric管管)16-4腹膜透析导管选择腹膜透析导管选择2 2、急性腹膜透析导管、急性腹膜透析导管腹膜透析医学知识培训第14页16-5腹膜透析导管植入腹膜透析导管植入术前准备术前准备手术法植管操作步骤手术法植管操作步骤惯用腹膜透析导管植入方式：手术法惯用腹膜透析导管植入方式：手术法 穿刺法穿刺法 腹腔镜法腹腔镜法腹膜透析医学知识培训第15页腹膜透析医学知识培训第16页16-8 16-8 腹膜透析操作程序腹膜透析操作程序 操作前准备操作前准备 本身准备：本身准备：心理、知识、卫生心理、知识、卫生 环境准备：环境准备：明亮、清洁、消毒明亮、清洁、消毒 物品准备：物品准备：透析液，夹子、碘伏帽透析液，夹子、碘伏帽 操作步骤操作步骤 操作后用物处理操作后用物处理 注意事项注意事项腹膜透析医学知识培训第17页16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整影响腹膜透析充分性原因影响腹膜透析充分性原因 腹膜转运特征腹膜转运特征 腹膜平衡试验腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET）体表面积体表面积 残余肾功效残余肾功效 透析方式透析方式 腹膜透析医学知识培训第18页患者百分比膜类型4h4h时肌酐腹透液时肌酐腹透液血清比血清比(D/P)(D/P)特征15%15%高转运高转运0.820.821.031.03膜效率很高溶质转运快葡萄糖吸收快抵达超滤目标可能较难有低白蛋白血症危险34%34%高平均高平均0.650.650.810.81膜效率高膜效率高溶质转运好溶质转运好超滤好超滤好38%38%低平均低平均0.500.500.640.64膜效率较低溶质转运有点慢超滤好13%13%低转运低转运0.340.340.490.49膜效率很低溶质转运慢没有残肾功效时极难抵达目标肌酐去除率超滤非常好 16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整PET腹膜透析医学知识培训第19页体表面积影响患者所需透析剂量。普通来说，体表面积体表面积影响患者所需透析剂量。普通来说，体表面积大患者需要较大透析剂量以充分去除小分子物质大患者需要较大透析剂量以充分去除小分子物质 16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整体表面积体表面积 腹膜透析医学知识培训第20页16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整残肾功效残肾功效 相对于腹膜去除能力：以相对于腹膜去除能力：以70kg70kg男性为例男性为例 残余肾功效残余肾功效 Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73mCcr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 2 残余肾功效残余肾功效 Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wkCcr 1ml/min=0.25 KT/V/wk腹膜透析医学知识培训第21页评定患者参数评定患者参数体表面积体表面积临床状态临床状态残余肾功效残余肾功效制订第制订第1个月处方个月处方4周后进行腹膜平衡试验周后进行腹膜平衡试验透析充分性评定和处方调整透析充分性评定和处方调整临床评定临床评定营养评定营养评定去除率评定去除率评定治疗目标治疗目标到达，继续治疗，无需调整处方到达，继续治疗，无需调整处方未到达，依据未到达，依据PET调整处方调整处方再再次次评评定定，确确保透析充分性保透析充分性常规随访，评常规随访，评估透析充分性估透析充分性16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整步骤步骤腹膜透析医学知识培训第22页1 1）残肾残肾GFR2ml/minGFR2ml/min CAPDCAPD：BSA1.7mBSA1.7m2 2 2 24 2.0 L/4 2.0 L/天天 BSA1.7mBSA1.7m2 2 3 35 2.0 L/5 2.0 L/天天 2 2）残肾残肾GFR2ml/minGFR2ml/min CAPDCAPD：BSA1.7mBSA1.7m2 2 3 352.0L/52.0L/天天 BSA1.7mBSA1.7m2 2 4 462.062.03.0L/3.0L/天天 初始处方剂量初始处方剂量 2 L2 L 3-3-4/4/天适用大多数人群天适用大多数人群16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整步骤步骤腹膜透析医学知识培训第23页1 1）每次交换量与留置时间）每次交换量与留置时间 交换量取决于患者体表面积，腹腔耐受程度交换量取决于患者体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质去除目标留置时间取决于水分与溶质去除目标 2 2）透析液糖浓度与钙浓度）透析液糖浓度与钙浓度 糖浓度取决于患者容量状态与尿量，尽可能以糖浓度取决于患者容量状态与尿量，尽可能以1.51.5 开始调整，长久大剂量高糖透析有一系列副作用开始调整，长久大剂量高糖透析有一系列副作用 钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平 详细透析方法详细透析方法16-10 16-10 腹膜透析处方制订及调整腹膜透析处方制订及调整步骤步骤腹膜透析医学知识培训第24页1 1）增加腹透液每次交换留腹剂量）增加腹透液每次交换留腹剂量 2 2）增加腹透液每次交换留腹时间）增加腹透液每次交换留腹时间 3 3）增加腹透液交换次数）增加腹透液交换次数 4 4）增加腹膜透析超滤量）增加腹膜透析超滤量 增加溶质去除方法增加溶质去除方法:16-10 16-10 腹膜透析处方制订及腹膜透析处方制订及调整调整腹膜透析医学知识培训第25页 经过腹透处方增加水分去除经过腹透处方增加水分去除缩短腹透液留腹时间缩短腹透液留腹时间,需要兼顾溶质去除充分性，需要兼顾溶质去除充分性，许多溶质尤其是大中分子溶质去除与腹透液留腹许多溶质尤其是大中分子溶质去除与腹透液留腹时间是呈正比。时间是呈正比。增加腹透交换次数增加腹透交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液应用增加高渗透析液或艾考糊精透析液应用对于高转运腹膜透析患者，能够改用对于高转运腹膜透析患者，能够改用DAPDDAPD治疗治疗。经过非腹透处方：经过非腹透处方：加强利尿，限水，限盐加强利尿，限水，限盐16-10 16-10 腹膜透析处方制订及腹膜透析处方制订及调整调整腹膜透析医学知识培训第26页1)1)亲密观察残肾功效下降亲密观察残肾功效下降 溶质去除下降溶质去除下降:尿毒症症状出现尿毒症症状出现(乏力乏力,消化道症状消化道症状,搔痒搔痒,贫血贫血,甲旁亢加重甲旁亢加重,营养不良等营养不良等)水分去除下降水分去除下降:容量负荷过多表现容量负荷过多表现 溶质与水分去除下降程度不一定同时溶质与水分去除下降程度不一定同时!及时处方调整以补充残肾功效下降及时处方调整以补充残肾功效下降处方调整注意事项处方调整注意事项16-10 16-10 腹膜透析处方制订及腹膜透析处方制订及调整调整腹膜透析医学知识培训第27页16-10 16-10 腹膜透析处方制订及腹膜透析处方制订及调整调整处方调整注意事项处方调整注意事项 2)2)当前处方中需要处理问题当前处方中需要处理问题 溶质平衡溶质平衡?容量平衡容量平衡?二者兼有二者兼有?3)3)处方调整后可能带来问题处方调整后可能带来问题 溶质去除下降溶质去除下降?(?(大中分子大中分子,小分子溶质小分子溶质?)?)容量失衡容量失衡?(?(浮肿或过分脱水浮肿或过分脱水?)?)腹膜透析医学知识培训第28页16-12 16-12 腹膜透析并发症及处理腹膜透析并发症及处理导管出口处及隧道感染导管出口处及隧道感染 腹膜透析相关感染性腹膜炎腹膜透析相关感染性腹膜炎腹膜透析导管功效障碍腹膜透析导管功效障碍透析液渗漏透析液渗漏疝疝 出血性并发症出血性并发症腹膜衰竭腹膜衰竭腹膜透析医学知识培训第29页16-14 16-14 腹膜透析治疗优点腹膜透析治疗优点 1.1.对心血管及血压影响较小。对心血管及血压影响较小。2.2.贫血程度较不严重。贫血程度较不严重。3.3.残余肾功效可维持较久。残余肾功效可维持较久。4.4.自主性较高，尤其适于居家偏远，或需正常学习、工作者。自主性较高，尤其适于居家偏远，或需正常学习、工作者。5.5.相对血液透析，较少发生血液传输疾病。相对血液透析，较少发生血液传输疾病。6.6.血管条件不佳，重复动静脉瘘失败，管路隐蔽，美观。血管条件不佳，重复动静脉瘘失败，管路隐蔽，美观。7.7.防止因重复穿刺给患者（尤其是儿童）带来疼痛、恐惧。防止因重复穿刺给患者（尤其是儿童）带来疼痛、恐惧。8.8.费用相对血液透析较低（每年节约费用相对血液透析较低（每年节约2 2万元左右）。万元左右）。腹膜透析医学知识培训第30页16-5腹膜透析治疗缺点腹膜透析治疗缺点1.须熟习腹膜透析技术。须熟习腹膜透析技术。2.感染腹膜炎危险。感染腹膜炎危险。3.高血糖及高血酯症。高血糖及高血酯症。4.蛋白质流失较多。蛋白质流失较多。腹膜透析医学知识培训第31页 谢谢！腹膜透析医学知识培训第32页