高血糖高渗状态抢救流程.pptx

高血糖高渗状态抢救流程高血糖高渗状态抢救流程高血糖高渗状态抢救流程第1页定义n高血糖高渗状态(hyperglycemichyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱一个临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无显著酮症酸中毒，患者常有不一样程度意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但因为20%HHS患者并无昏迷，故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高，早期诊疗和治疗极其主要。高血糖高渗状态抢救流程第2页一、问诊关键点一、问诊关键点n1有没有应激原因：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛素作用，并促进肝糖异生。n2水摄入是否充分。n3有没有水丢失增加：发烧、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等。n4是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。n5有没有应用抑制胰岛素释放或使血糖升高药品：前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。高血糖高渗状态抢救流程第3页一、问诊关键点一、问诊关键点n6可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。n7有没有进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状能够存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展快速。n8HHS患者极少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒患者常有腹痛。n9有没有2型糖尿病史。但大约3040%病例中，HHS是糖尿病首发症状。高血糖高渗状态抢救流程第4页二、查体关键点二、查体关键点检验HHS证据，应重点检验脱水状态、意识、潜在诱因如感染等。1应马上测定指尖血糖，常超出33mmol/L。2心动过速是脱水早期表现。低血压是因为渗透性利尿造成血容量降低所致，是严重脱水一个较晚期指标。3注意患者体温。体温升高或降低是败血症一个表现。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良标志。4是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其它脱水体征。5神志改变：意识含糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。6锥体束征是否阳性。高血糖高渗状态抢救流程第5页三、深入检验三、深入检验1血糖、血酮血糖多超出33.3mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。2尿常规尿比重升高、尿糖强阳性，无显著酮症。也可提醒尿路感染。高血糖高渗状态抢救流程第6页三、深入检验三、深入检验3电解质包含钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。（1）多表现为高钠血症。因为高血糖高渗状态，水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。（2）低钾血症、高钾血症。因为胰岛素缺乏，钾向细胞外转移。不论血清钾测定值怎样，普通体内是缺钾。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护。高血糖高渗状态抢救流程第7页三、深入检验三、深入检验n4肾功效（1）因为脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。（2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿病患者常有基础肾功效不全。n5血清渗透压（1）血浆渗透压显著升高320mmol/L。血浆渗透压正常值是280290mmol/L。（2）血浆渗透压用以下公式计算：mmol/L=2(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。高血糖高渗状态抢救流程第8页三、深入检验三、深入检验n6应常规检测心肌酶谱，因为不论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病并发症。n7血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。n8血培养：以寻找细菌感染证据。n9糖化血红蛋白：即使对急性期治疗并无指导意义，但可了解过去23月血糖情况。n10影像学检验：胸部X线、头颅CT。高血糖高渗状态抢救流程第9页四、四、诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗n1早期诊疗线索有上述诱因及临床表现，血糖显著升高者，应马上进行对应检验。指尖血糖是快速而简单第一步评定。假如血糖在3.613.9mmol/L之间，可排除HHS，应寻找造成患者意识改变其它原因。高血糖高渗状态抢救流程第10页四、四、诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗n2诊疗关键点依据美国糖尿病协会共识（），诊疗高血糖高渗状态应包含以下几点：（1）血糖33.3mmol/L；（2）有效血清渗透压320mmol/L；（3）有显著脱水，约9L左右；（4）无显著酸中毒和酮症：血清pH7.30；碳酸氢盐浓度15mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高。高血糖高渗状态抢救流程第11页四、四、诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗n3判别诊疗应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药品过量、败血症、临床上可发生昏迷其它疾病相判别。高血糖高渗状态抢救流程第12页五、治疗五、治疗n一旦确诊，应马上主动抢救。治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水，更强调主动补液。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每24g葡萄糖加入1U胰岛素。高血糖高渗状态抢救流程第13页五、治疗五、治疗n1主动补液本病威胁生命病理生理改变为高渗状态，补液比胰岛素使用显得更为主要。依据患者失水程度决定补液总量，首选生理盐水。补液速度应先快后慢，在2小时内输入生理盐水1000ml，以后依据血压、心率、尿量、心功效情况调整输液速度和量，每24h输入1000ml，失水应在2448h内纠正。在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过快，易并发脑水肿。n处方0.9%氯化钠注射液mlivgttst高血糖高渗状态抢救流程第14页n当血糖下降到16.7mmol/L左右，应改输5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。n处方5%葡萄糖注射液1000ml+常规胰岛素16Uivgttst高血糖高渗状态抢救流程第15页五、治疗五、治疗n2补钾HHS抢救第二步是纠正电解质紊乱。因为高血糖所引发渗透性利尿使肾脏排钾增多，故机体缺钾。患者有尿（尿量30ml/h）、肾功效正常，在治疗开始即可补钾。可经过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心电图。假如病人可口服，则可经口补钾，在停顿静脉补钾后连服1周。高血糖高渗状态抢救流程第16页五、治疗五、治疗n3胰岛素治疗在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉连续滴注（0.1U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小时下降不超出5.6mmol/L为宜。每小时监测血糖一次，假如血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。n处方（1）测毛糖qh（2）普通胰岛素6Uivst（3）0.9%氯化钠注射液50ml+普通胰岛素50U微量泵泵入每小时6ml。高血糖高渗状态抢救流程第17页用药说明用药说明n血钾在3.3mmol/L以上才开始胰岛素治疗。n当治疗后1小时血糖下降小于2mmol/L，胰岛素滴入速度应加倍。n血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.85.6mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6mmol/L，胰岛素速度应减半。n当血糖下降至16.7mmol/L时，胰岛素输注速度减半,并开始输入5%葡萄糖液并按每24g葡萄糖加入1U胰岛素。n今后维持血糖目标在13.916.7mmol/L左右，直至患者清醒，高渗状态解除。高血糖高渗状态抢救流程第18页五、治疗五、治疗n无意识障碍轻中度HHS患者，也可考虑皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7mmol/L，胰岛素剂量减半。也可使用皮下胰岛素泵治疗（CSII）。n处方门冬胰岛素12UIHq2h（以体重60kg患者为例）高血糖高渗状态抢救流程第19页五、治疗五、治疗n4消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸道通畅、对症、支持治疗，预防并发症。高血糖高渗状态抢救流程第20页高血糖高渗状态抢救流程第21页