基层法律服务工作者申请表.docx

行政审批申请事项申请书（许可类）
申 请 人
姓名

电话

住址

邮编

身份证件名称
身份证□ 护照□ 军官证□
身份证件号码

委 托 代理人
姓名

工作
单位

电话

住址

邮编

代理人身份证件名称
身份证□ 护照□ 军官证□
代理人身份证件号码

授权委托书及身份证复印件（见附件：共 页）
申请从事行政审批事项的名称
基层法律服务工作者职业核准
申请执业□变更执业机构□注销登记□
申请人提供的材料目录
序号
名 称
来 源
1
□原件□复印件

2
□原件□复印件

3
□原件□复印件

4
□原件□复印件

5
□原件□复印件

6
□原件□复印件

7
□原件□复印件

法律文书送达方式
直接送达□ 邮件寄达□ 其他□
申请人联系方式

申请人郑重声明：申请人申请该行政审批事项，符合法律、法规、规章规定的条件，保证未有违反法律、法规规定的禁止性情形；申请人提交的申请材料齐全、真实。否则，申请人愿意承担由此而引起的一切法律后果。
此致
***司法局
申请人签章：
申请日期： 年 月 日