医科：中风病-课件.pdf

中风病r医科大学附属中医医浣南科裁所室一、定义中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。因本病起病急骤，证见多端，变化迅速，与自然 界中风性善行数变的特性相似，故古代医家从广 义角度来认识风病，遂取类比而称之为“中风”。从其发病突然角度称之为“卒中”脑血管病（或称为脑卒中）是人类三大死亡原因 之一。在死亡因素中脑卒中占第二位仅次于心脏 病和癌症。日本1982年发病率占第一位，而以后 则退居第二位，我国14个城市的死亡率统计，脑 卒中占第一位。概述历代医家对中风病的认识有一个发展 的过程，即使现代也还在不断发展完善中。有关中风方面的记载最早始于内经。在内经中，依据不同的症状表现和发 病的不同阶段而有着不同的记载。二概述主证：仆击，大厥，百厥，偏枯，偏风，身偏不 用，琲风等不同名称。病因：外邪：虚邪偏客于身半、内居营卫、营卫稍 衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。内因：阳虚者发，大怒则形气绝，而血荒于上,使人晕厥，血之与气，并走于上，则为大厥，厥 则暴死，气复则反生，不返则死。此外，还认识到本病的发生与体质饮食、精神、刺激、烦劳过度等因素有着密切的关系。概述在内经理论指导下，由于历代医家所处历史 条件以及个人经验的不同，对中风的病因和治法 均作了进一步的探讨，但往往各有发挥，意见颇 不一致。对中风病因学说的发展大体可划分为两 个阶段。1.唐宋以前：主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”主论。2.唐宋以后：特别是金元时代突出以“内风”主论，这是中风病因说的一大转折。概述 刘河间心火暴甚 李东垣正气自虚 朱丹溪湿痰生热 王履从病因学角度归类，提出“真中”，“类中”张景岳“外风”提出“内伤积损”李中梓一又将中风明确为闭、脱之证 叶天士“精血耗衰，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”的发病机理。王清任又专以气虚立说 近代张伯龙，张山留，张寿甫总结前人经验，开始结合现 代医学知识，进一步探讨发病机理，认识到本病发生主要 在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。概述对该病的认识：由粗浅的、外表的认识，逐渐到内在 的、全面的认识，是不断纠正过去的错误，认识不断 正确完善，这是自然科学的认识规律，现代医学理论 基本上是每五年更新一次，原先认为是正确的，现在 认为是错误的。到目前为止，对中风病的认识还在不断完善中，西医 也是同样，以前认为是脑出血，经CT诊为出血，有些 认为是脑血管痉挛，现在认识到部分病人是脑血栓形 成等等，还例举心肺复苏，心三联。现在一般认为祖国医学之中风，包括现代医学中 的脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、病毒性脑炎及面神经麻痹等三、证候特征1、神昏2、半身不遂3、口舌歪斜4、言语蹇涩或不语三、证候特征1、神昏初起即可见。轻者：神思恍惚，迷蒙,嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。有的 病人起病时神清，数日后渐见神昏，多数 神昏病人常伴有退妄、躁扰不宁等症状。三、证候特征2.半身不遂轻者仅见肢体力弱或活动不利，重者则完全 瘫痪。有单个肢体力弱或瘫痪者，也有一侧肢体 瘫痪不遂者；病人起病时即可完全瘫痪，也有起 病时仅为力弱或不全瘫痪，而进展性加重，直至 完全瘫痪不遂。急性期，病人半身不遂多见患肢 松懈瘫软，少数为肢体强痉拘急。后遗症期，多 遗有患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不 利最为严重。三、证候特征3.口舌歪斜多与半身不遂共见，伸舌时多歪向瘫 痪侧肢体，常伴流涎。三、证候特征4.言语蹇涩或不语轻者，仅见言语迟缓不利，吐字不清,患者自觉舌体发僵，重者，中风不语。部 分患者在病发之前，常伴有一时性的言语 不利，旋即恢复正常。三、证候特征本病发病前常有先兆症状。如素有眩 晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不 利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一 日内发作数次，或几日内多次复发。若骤 然内风旋动，痰火交炽发病者，于急性期 可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性 呃逆，甚至厥而不复，瞳神或大或小，病 情危笃，多难救治。四、病因病机中风之发生，病机学较复杂，但归纳起 来虚（阴、气虚）火（肝、心）风（肝、外）痰（风、湿）气（气逆）血（血瘀）六种其中以肝肾阴虚为其根本，此六端在 一定条件下，相互影响、相互作用而突然 发病。真中有外邪侵袭而引发的外风 类中无外邪侵袭而发病者内风肝肾阴虚肝阳亢盛f阳化风动一气血上逆一（血亏损、阴属于下饮食不牌手晦,肝阳素A聚湿生痰一痰郁化热一阻滞经络A肝火内炙一肝风夹杂痰叱横窜经络心火暴盛情志所伤-素体阴f干阳暴 水不涵木A风火相煽-气血上逆气血邪中,气血不的f风邪中经络气血痹阻痰湿素盛一外风引动痰湿痹阻经2口员僻不遂蒙倦内阳气者气劳则张f引动风阳-壅清窍肝阳暴弓L血气上涌-中破脑络五、中风的诊断依据1、以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇、偏身麻木、甚则神志恍惚迷蒙、神昏昏愦为主症。2、发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕、头 痛、肢麻等先兆。3、常有年老体衰、劳倦、内伤、嗜好烟酒膏粱厚 味等因素，每因脑劳、酗酒、感寒等诱发。4、作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底检 查，有条件做CT、磁共振检察，可有异常表现。5、应注意与痫证、厥证、痉证等鉴别。六、病类诊断 中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力 弱，或兼有口眼歪斜者。中经：以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木为主证，而无神识昏蒙者。中腑：以半身舌强言蹇或不语、偏身麻木、神识 恍惚或迷蒙为主证者。（中经+神志不清）中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语者七、类证鉴别本病应于痫证、厥证作鉴别：中风昏迷时可见口眼歪斜、半身不遂,清醒后多有后遗症，多见于中老年。痫证昏迷时四肢抽搐，多吐涎沫，或 发出异常叫声，醒后一如常人。多见于青 年人。七、类证鉴别注意：某些中风病人，发病时昏迷、呕吐、抽搐，要注意和痫证相鉴别，癫痫大发作，持续时间较长，发作有一定的顺序，意识丧失、呼吸停止、面色发绢、四肢先是强直性抽搐，继而阵发性抽搐，常咬破舌头I 尿失禁、瞳孔扩大、有复发作史，发作时仆地、口中1 作声。而中风、脑出血患者大都有高血压病史。较常在用力或兴奋时，骤然发生昏迷及偏瘫。发病 时血压高。全身症状明显。（颅内高压所致）及神 经系统定位症状。七、类证鉴别.1 厥证昏迷时多见面色苍白、四肢厥冷,无口眼歪斜及四肢抽搐等症。痉证项背强直、四肢抽搐、甚则角弓 反张或见昏迷，但无口眼歪斜及半身不遂。八、辨证论治（一）到汩正萝占1、多若先兆症瀛诱发因素2、明确病性与病情轻重3、辩病势顺逆4、辩闭证、脱证5、辨梗塞与出血、面积大小与部位（一）、辨证要点1、多有先兆症状或诱发因素中老年人，平素体质虚衰，而常表现有 发作性眩晕、头痛，与一过性肢麻、口舌 歪斜、言语蹇涩。若急性起病，以半身不 遂、口舌歪斜、言语蹇涩为首发症状者一 般诊断不难。但若起病即见神志障碍者，则需深入了解病史和体检。（一）、辨证要点2、明确病性与病情轻重中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主。若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚 或神昏、抽搐、肢体强痉拘急，属内风动越；若 病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属 痰浊壅盛为患；若面红目赤，口干口苦，甚或项 背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则以 邪热为主，若肢体松懈瘫软而舌质紫暗，说明阳 气不足，瘀血较甚。恢复期及后遗症期，多表现 为气阴不足，阳气虚衰。如肢体瘫痪，手足肿胀,口角流涎，气短自汗，多属气虚，若兼有畏寒肢 冷，为阳气虚衰的表现；若兼有心烦少寐，口干 咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。（一）、辨证要点上辩病势顺逆临床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳神的变化。若 I起病即现昏愦无知，多为实邪闭窍，此为中脏，病位深，病情重。邪扰清窍或痰浊瘀血蒙塞清窍，神志时清时昧者 此为中腑，是正邪交争的表现。如病人渐至神昏，瞳神变 化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛 病情加重。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加 重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预 后多好。若目不能，或瞳神大小不等，或突见呃逆频频，或突然昏愤、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉 及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均屑病势逆转，难以 挽救。（一）、辨证要点、辩闭证、脱证如何防治清窍闭塞是中风病急性期治疗的关键，首先须区别闭证、脱 证。闭者，邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强 痉，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭郁 清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而 数；阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰 涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化，当依据 舌象、脉象结合症状的变化来判断。脱证是五脏真阳散脱于外，症见 昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻 息低微，乃为中风危候。另外，临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象 已露，即所谓“内闭外脱”者，此时往往是疾病安危演变的关键时机,应引起高度重视。（一）、辨证要点5、辨梗塞与出血、面积大小与部位八、辨证论治（二）治疗原则急则治其标平肝熄风、清化痰热、化 痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法闭证祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴 固阳 脱证扶正固脱、救阴固脱 恢复期、后遗症期扶正祛邪八、辨证论治（三）分证论治 中经络t 风痰瘀血，痹阻脉络 一肝阳暴亢，风火上扰 一痰热腑实，风痰上扰 一气虚血瘀 一阴虚风动 中脏町一痰热内闭清窍卜痰湿蒙塞心神（阴闭）J元气败脱，神明散乱（脱证）（三）分证论治 风痰瘀血，痹阻脉络主证半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头 晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。方药；化痰通络汤。半夏 茯苓 白术 胆南星天竺黄天麻 制香附丹参 I大黄方解半夏白术天麻汤化裁而成。加减：痰瘀较重加草廨、陈皮瘀血较重加桃仁、红花、赤芍、水蛭痰热-加黄苓、山桅头晕、头痛较重一加菊花、夏枯草（三）分证论治2、痰热腑实，风痰上扰主证半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头 痛，面红目赤，口苦咽干”心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法平肝泻火通络。方药天麻钩藤饮。天麻 钩藤 石决明 川牛膝黄苓 山桅 夏枯草 杜仲桑寄生夜交藤云苓 坤草方解天麻、钩藤平肝熄风 杜仲、桑寄生补益肝肾 夜交藤、云苓安神定志石决明镇肝潜阳黄苓、山桅、夏枯草清肝泻火 川牛膝引血下行（三）分证论治3、痰热腑实，风痰上扰主证半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。此症于肝阳暴 亢，风火上扰证基本相同，只是便秘、腹实证较重。治法化痰通腑方药星篓承气汤大黄 芒硝 括篓 胆南星山桅 黄苓 丹参方解急下存阴后用天麻钩藤饮加减：热象明显者加山桅、黄苓年老体弱津亏者加生地、麦冬、玄参（三）分证论治4、气虚血瘀主证半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面 色院白，气短乏力，口角流涎，自汗出心悸便澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治法益气活血，扶正祛邪。.|方药补阳还五汤。黄黄 当归 赤芍 川苟桃仁 红花 地龙（三）分证论治4、气虚血瘀方解重用黄芭补气，开始用量先用小量3060g,逐渐加大。赤勺、川苛地龙活血化瘀通络加减：气虚明显者加党参、太子参肢体麻木木瓜、伸筋草、防己上肢偏废者加桂枝言语不利解语丹心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳下肢瘫软无力者加川断、桑寄生、杜仲、牛膝小便失禁加桑蝶峭、益智仁血瘀重者 加莪术、水蛭、鸡血藤（三）分证论治5、阴虚风动主证半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔 或无苔，脉细弦或细弦数。治法滋养肝肾，潜阳熄风。方药镇肝熄风汤。怀牛膝 龙骨 龟版 白芍 川楝子 茵陈牡蛎 代赭石玄参 天冬麦芽 甘草（三）分证论治5、阴虚风动方解怀牛膝归肝肾之经，重用引血下行并有补益肝肾，为君药 代赭、龙骨、牡蛎降逆潜阳、镇熄肝风，为臣药 龟版、白芍、玄参、天冬滋养阴液以制阳亢 川楝子、茵陈、麦芽配合君药倾泄肝阳之有余，条达肝气 之郁清甘草一调和诸药，与麦芽相配，和胃调中，防止金石类药物 碍胃之弊，为佐使药加减：挟有痰热者加天竺黄、竹沥、川贝母心烦失眠者加黄苓、山桅、夜交藤、珍珠母 头痛重者加生石决明、夏枯草(三)分证论治6、痰热内闭清窍主证起病骤急，神昏或昏愤，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体 强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽 搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治法清热化痰，醒神开窍。方药(1)、0.9%NS 250ml/静点 qdBid清开灵注射液40100ml/(2)、20%甘露醇 250ml 静点 q4-8h(3)、口服药物羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。（三）分证论治6、痰热内闭清窍羚羊角汤：羚羊角 珍珠母 竹茹 天竺黄石菖蒲 远志 夏枯草牡丹皮钩藤 半夏 胆南星僵蚕方解羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄 石菖蒲、远志化痰开窍 夏枯草、牡丹皮一清肝凉血 僵蚕熄风解痉加减：痰多者加竹沥、胆南星 热甚者加黄苓、山桅清热化痰（三）分证论治7、痰湿蒙塞心神（阴闭）主证素体阳虚，湿痰内蕴。发病神昏，半身不 遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白 唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑 或沉缓。治法温阳化痰，醒神开窍。方药静脉用药同上（2）涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。（三）分证论治7、痰湿蒙塞心神（阴闭）涤痰汤半夏 陈皮 茯苓 胆南星竹茹 石菖蒲枳实 远志生姜方解半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰胆南星、竹茹清化痰热石菖蒲一化痰开窍枳实泻热除痞加减：寒象明显加桂枝温阳化饮，兼有风象者加 天麻，钩藤，僵蚕平肝熄风。（三）分证论治8、元气败脱，神明散乱（脱证）主证突然神昏或昏愤，肢体瘫软，手撒肢冷汗 多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗,苔白腻，脉沉缓、沉微。治法益气回阳固脱。方药（1）参附注射液50ml静推或 0.9%NS 250ml/参附注射液100ml/静点gd-tid（2）参附汤。（三）分证论治8、元气败脱，神明散乱（脱证）参附汤：人参 附子 黄黄 山萸肉龙骨 牡蛎方解人参、黄黄大补元气附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳 固脱之功龙骨、牡蛎以敛汗固脱缺血性脑血管病的危险因素一、不可干预的危险因素 年龄55岁以后每增加10岁，卒中发生率增加1倍以上 性别 男女 男性卒中的病死率较女性高23gl 115%,但由于女性寿命较男性长，因此每年女性死于 卒中者较男性高。遗传家族性卒中发病率增加。与遗传遗传有关生活方式有关 种族黑人白人白人土著人亚洲：日本、中国其他国家缺血性脑血管病的危险因素二、可干预的危险因素1、高血压2、心脏疾病 房颤、感染性心内膜炎、心 脏瓣膜病、急性心梗、心肌病 3、糖尿病 4、短暂性脑缺血发作5、高血脂 6、7、饮酒8、吸毒缺血性脑血管病的危险因素二、可干预的危险因素9、不良生活方式10、口服避孕药11、偏头痛 与中风危险性有一定的关系，但两 者的关系很小。12、凝血因子和炎性因子 13、血液流变学紊乱14、无症状性颈动脉狭窄15、季节和气候（冬季较高）16、饮食结构出血性脑血管病危险因素 除缺血性脑血管病危险因素外（一）高血压病（二）动脉病和静脉畸形（三）脑动脉改变（四）卒中史.（五）酗酒.（六）吸毒、吸烟.（七）抗凝治疗和溶栓治疗中风先兆与眩晕的区另I发作频繁中风眩晕危险因素无中风的危险因素有短暂脑缺血发作史年龄V50岁头晕时伴有肢麻等症无肢麻等短暂脑缺血发作 史