消化系统疾病患儿的护理.pdf

消化系统疾病患儿的护理而儿科/理及碉室学习目标 熟悉口炎的护理评价、诊断和护理措施 掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断 和护理措施 熟悉小儿体液平衡特点 掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法 的护理 熟悉液体疗法的常用溶液及配制重点与难点 重点:小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施 难点：一液体疗法一液体疗法常用的溶液及配制口腔炎 口腔炎是指口腔粘膜的炎症 病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口 角炎等 婴幼儿多见，单独发生或继发于全身性 疾病如急性感染、腹泻、营养不良等发病机理病毒/细 菌/真菌 感染口腔粘膜柔嫩不当拭擦/饮料 过烫/食物过硬/消毒不严唾液腺分泌少粘 膜比较干燥免疫力低下容易损伤 发生感染鹅口瘩(thrush)其他类型口腔炎常见类型鹅口疮致 病 菌感 者白色念珠菌新生儿、营养不良、长期使用广谱抗 生素者疱疹性口腔炎单纯疱疹病毒、传 染性强13岁小儿多见、可引起小流行其他口腔炎链球菌、金黄色 葡萄球菌等婴幼儿、机体抵 抗力降低、口腔 不洁临床颊粘膜等处出现白 色乳凝块样物表现不痛、不影响吃奶、多无全身症状齿龈红肿、口腔粘 膜散在的小水泡、破溃成溃疡、病程12周粘膜充血水肿、出现大小不等的 糜烂、溃疡、中 性粒f治疗 原则2%NaHC()3清洗制霉 菌素加甘油涂患处发热体温3840、局部疼痛3%过氧化氢清洗|选用抗生素控制局部涂锡类散等、对症处理感染田护理金新（问题）口腔粘膜改变 疼痛 体温过高 知识缺乏 营养失调护理措也 口腔护理：正确涂药 防止交互感染 饮食护理 发热护理 健康指导口腔护理目的、措施方法、时间 注意事项保持口腔清洁清洗时间:餐后I小时左右涂药时间：清洁口腔后多饮水清洗口腔2-4次/日局部涂药正确涂药清洁口腔轻、快、准无菌纱布或棉球置于 唾液腺开口处棉签应是滚动 不可磨擦涂药吸干病变表面水分 涂药后勿立即饮水闭口 10分钟取出棉球或纱布、进食小婴儿直接涂药防止交互感染医务人员-勤洗手/患儿的用物及时消毒指/导/鹅口疮患儿乳瓶等应消毒家 哺乳妇女要勤换内衣长 疱疹性口腔炎注意隔离体温监测环境降温措施发烧了！怎么办?护理观察指导家长饮杳护理高热量、高蛋白、含丰富维生素 温凉的流质或半流质避免酸、辣、热、粗、硬等食物 不能进食者，给予肠道外营养 保证能量与水分供给健康指导Copyright Digi tai Vision Ltd*Business Communications小儿底竭病定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的 以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合 症，严重者可引起脱水及电解质紊乱多见于6个月2岁婴幼儿，夏秋季发病率高病因易感因素感染因素非感染因素易感因素 消化系统特点消化系统发育尚未成熟，胃酸和消 化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需 营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功 能紊乱 机体防御功能差 胃酸偏低，胃排空较快，对进 入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃 肠道SlgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染 人工喂养 家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SlgA感染因素 病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道 腺病毒、冠状病毒、杯状病毒等 细菌：致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭 性、出血性）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等 真菌：白色念珠菌最常见 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫非感染因素 饮食因素：食饵性腹泻、过敏性腹泻、肠酶的缺陷（原发性小肠双糖酶）气候因素：气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加 天气过热使消化液减少，口渴又吃奶 过多，增加消化道负担等发病机制一喂养不当食物未充分消化吸收积滞于小 肠上部肠腔内酸度J 肠道下部细菌上移繁 殖内源性感染消化功能紊乱食物发酵、腐败产生短链有机酸肠腔内渗透 压T 渗透性腹泻协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻发病机制二 病原微生物侵袭产生毒素 肠粘膜广泛炎性反应 小肠绒毛上皮细胞受损，变性坏死 吸收功能障碍 继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗临床表现轻型腹泻：食欲不振，腹泻，恶心或呕吐，大 便日解十次左右，量少、呈蛋花汤样重型腹泻：胃肠道症状一呕吐，严重者吐咖啡样液体 一腹泻频繁，十次至数十次全身中毒症状一高热烦躁、嗜睡甚至昏迷 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状一、小儿体液平衡的特点(一)体液的总量和分布。体液电解质的组成()水代谢特点一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布丕IX3体液总量 细胞内液 细胞外液 血浆 间质液；）%/)%一、小儿体液平衡的柠点10kg正常儿脱水失重10%则失体液14%为细胞外液1/510kg肥胖儿脱水失重10%则失体液20%为细胞外液1/2一、小儿体液平衡的铮点（二）体液中电解质组成与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低一、小儿体液平衡的铮点（三）水代谢的特点 水的需要量大 水交换率大:尿液,不显性 失水,大便,汗液 体液调节功能 不成熟肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完善0-3岁 100-155ml3-7岁90-110ml10岁 70-85ml14岁 5060ml二、水、电解质和酸碱平衡紊乱(一)脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴 有电解质的丢失。(1)脱水程度：指患病后累积的体液丢失量(2)脱水性质：指现存体液渗透压的改变。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱敦次脱水失水量 精 神 皮肤弹性 前囱眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量占体重5%稍差尚可稍干燥 稍有凹陷 有略干 正常 稍减少和酸碱平衡紊乱中度脱水失水量 占体重570%精 神 萎靡或烦躁不安皮 肤 苍白干燥、弹性较差前卤眼窝 明显凹陷眼 泪 少口腔粘膜 干燥周围循环 四肢稍凉 Q尿 量 明显减少二、水、电解质和酸碱平衡紊乱10%极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷 发灰、干燥有花纹，弹性极差 深凹陷，两眼凝视无极干燥周围循环差，四肢厥冷极少或无尿二J电解质和酸碱平衡紊乱生度脱水 中度脱水重度脱水失水量 精 神皮 肤前囱眼窝 眼 泪口腔粘膜 周围循环 尿 量体重的5%稍差，略有 烦躁不安 稍干燥，弹 性尚正常 稍凹陷 哭时有泪 稍干燥 尚好 稍减少体重的5/0%萎靡或烦躁 不安 苍白,干燥，弹性较差 明显凹陷 哭时泪少 干燥 四肢稍冷 明显减少体重的10%以上 极度萎靡，表情 淡漠，昏睡昏迷 发灰或花纹，干 燥，弹性极差 深凹，两眼凝视 哭时无泪 极度干燥周围循环衰竭、四肢 厥冷，极少或无尿决、了解质和酸碱平衡紊舌L脱水性质IsotonicHypotonicHypertonic痴胞内泯等渗，（失钠二低渗性脱水（失钠失水）.1.,i,1.I高渗性（失钠失水、电解质和酸碱平衡紊乱等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水失钠失水150mmol/L水钠丢失失水=失钠血钠浓度 130-150mmol/L 体液丧失细胞外液J 病史特点呕吐,腹泻，胃 肠引流，肠瘦，短时期饥饿临床特点典型脱水表现发生率最多见细胞外液细胞外液，细胞内液营养不良伴慢性 伴有高热，不显性失水腹泻，水进入多,长期限盐，烧伤 易发生，头 痛，嗜睡，抽搐，昏迷次之出汗多而给水少，钠盐 进入多，尿崩症,脱水剂脱水表现轻,皮肤粘膜 干燥,烦渴，高热,烦躁 不安，肌张力高，惊厥少见二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）电解质紊乱血清钾 3.5mmol/L低钾血症Hypokalemia钾入量不足经消化道失钾过多 经肾排钾过多细胞内外分布异常二、水、电解质和 酸碱平衡紊乱低钾临床表现神经肌肉系统:兴奋性降低，骨骼肌无 心率加快，心肌收缩无”翱编爵瞌压嗡震喇脚磐耦心血管系统.解甯擎肌麻痹；腹胀.心酗童耨段麟厚肾脏:二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾的治疗积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10%氯化钾23ml/kg.d,浓度0.2%0.3%,忌 静推应见尿补钾,或6小时内解过小便即可补钾,总量滴入时间不应小于8小时二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 r三）酸碱平衡正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3-/H2CO3的比例为20/1血气分析正常指标pH HCO3-PaCO2 BE7.35-7.45 2227 3545 3mmol/L mmHgCO2CP 18-27 mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中家病因：AG=Na+C1+HCO3-正常 12 4mmol/L正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）碱性物质丢失酸性物质摄入过多静脉输入过多不含HCO3-的含钠液高AG型代谢性酸中毒（获得性）产酸过多排酸障碍摄入酸过多分度 轻度：HCO3 中度：HCO3 重度：HCO3 1318mmol/L913mmol/L9mmol/L血气分析结果：pH：正常或下降HCO3-：下降PaCO2：下降BE：升高C02CP下降二、水、电解质和 酸碱平衡紊乱轻度酸中毒仅有呼吸稍快临床表现重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白 或紫维，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安 进而昏睡、昏迷pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心 输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能 发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅 有精神萎靡、拒食和面色苍白等二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 代逊性馥中妻的治疗 治疗原发病 补液 补充碱性液体(1.4%NaHC03)小儿底竭病 病因 临床表现 小儿体液特点 脱水的分度及性质 常见酸碱失衡及电解质紊乱腹泻病的治疗及护理 调整饮食 纠正水、电解质、酸碱失衡（液体疗法及补液的护理）药物治疗 发热的治疗及护理 皮肤护理 健康指导饮食调整 合理安排饮食，减轻胃肠道负担，恢复消化功能。给予流质或半流质如粥、面条 少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂停乳类度肤护理 选用尿布、勤更换、勤清洗 局部涂以5%揉酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环 灯照，2030分/3次健康指导 合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，每次限 一种，逐步增加，避免夏季断奶 养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食 具的定期消毒 气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风 感染性腹泻要做好消毒隔离工作，防止交叉感染 口服轮状病毒疫苗液体疗法及观察护理三、液体疗法常用溶液WWW/kt常用5%或10%葡萄糖溶液。电解质溶液生理盐水 0.9%氯化钠溶液）等张液，含Na+和CL 各154mmol/Lo10%氯化钠：高浓度电解质溶液，3%氯化钠溶液用于 纠正低钠血症5%碳酸氢钠IWJ张液等张液浓度1.4%11.2%乳酸钠IWJ张液等张液浓度1.87%10%氯化钾混合液三、液体疗法常用溶液常用混合液的组成和配制溶液 名称1:1液2:1液3:1液4:1液溶液内容（份）简易配制（ml 糖1234盐：碱 510%GS 10%NaCI 5%NaHCO32:1等张 含钠液33694:2液2:1液2:1液2:1液11112:13:4:23:2:16:2:19:2:1液空瑞乳酸钠）GS:4/5X500ml=400ml 14 海阴曲SCI 由x=9ml3:配脚用Mita液500ml5家跳怖:慑明冽则=觌!y=24ml5 或 10%GS:500-15-24=461ml常用混合液的组成和配制溶液溶液内容（份）简易配制（ml 名 称 糖:盐:碱 510%GS 10%NaCI 5%NaHCO3液液液液等 11111 1:23:4:2123421111150050050050050022(112%乳酸钠)15 1193047(28)夜液液液液外拿2 2 2含3:4:23:2:16:2:19:2:150050050050020 31(18.5)15 24(14)10 16(9)7.5 12(7)液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数三、液体疗法常用溶液 口服补液盐(ORS)氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g(枸檬酸钠2.9g)氯化钾L 5g 无水葡萄糖20g加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液基于小肠的Nj-葡萄糖偶转运机制 葡萄糖为2%,水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压,和正常吸收分泌功能1、疗法Fluid therapy口服补液用于轻中度脱水最初4小时用量m仁体重（kg X75静脉输液补液适用于中度以上脱水静脉输液补液首先要明确脱水的程度、性质然后分二步 累积损失量（发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）三定（补充累积损失量时）定量 定性 定时 然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题制定出治疗计划补充累计损失量根据脱水程度:定量（输液量）告虐腺小小汐m1/kgg k定性（输液种类）定时（输液速度）又懒藜的蹿k100又高渗脱水输注速度应缓慢液体疗法补充继续损失量 补充生理需要量 一般每天1040ml/kg 1/3-1/2张含钠液 均匀输入 可用口服补液盐 葡萄糖供能 70-90ml/kg 尽量口服或1/47/5张含钠液注意事项:先紫后发 先快后慢 见尿补钾 随时调整第一天液体疗法的定量、定性、定时累积损失量继续损失量 生理需要量脱水液体量/液体成分液体量/液体成分液体量/液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度50 按脱水性质而定，等渗补1/22/3张 1040 1/2-1/3中度50-100低渗补2/3-含钠液 60-80 1/5张含等张，高渗 钠液补1/3-1/5张重度100-120 含钠液完8-10小时 14-16小时时间(8-10ml/kg.h)(5ml/kg.h)u液体疗法(举例)a腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,代谢性酸中毒(中度)累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水液体量 液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度 50-100等渗补10-40 1/2-1/360-80 1/5张含1/2-2/3张 含钠液 钠液完成 8-10小时 14-16小时时间(8-10ml/kg.h)(5ml/kg.h)需补累计损失量Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st(20滴/分750 X15/(8-10 X 60)=1823(8-10)X10X15/60=20-25液体疗法(举例)腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,.代谢性酸中毒(中度)_)累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水液体量 液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度 50-100等渗补10-40 1/2-1/360-80 1/5张含1/2-2/3张 含钠液 钠液完成 8-10小时时间(8-10ml/kg.h)14-16小时(5ml/kg.h)需补继续损失量Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st液体疗法(举例)腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,.代谢性酸中毒(中度)_)累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水液体量 液体成分液体量液体成分液体量液体成分 程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度 50-100等渗补10-40 1/2-1/360-80 1/5张含 1/2-2/3张 含钠液 钠液完成 8-10小时 14-16小时时间(8-10ml/kg.h)(5ml/kg.h)需补生理需要量Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st(16滴/分)1000X15/(1416 X 60)=15,6 18U液体疗法（举例）腹泻病伴中度等渗性脱水,低钾血症,代谢性酸中毒（中度）D Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st(20滴/分)750 X15/(810 X 60)=18 23(8-10)X10X15/60=2025 Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st(16滴/分)Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st(16滴/分)1000X15/(1416 义 60)=15.6-1内、液体疗法重度脱水患儿有周围循环衰竭,应于头1/21小时内静脉输入2:1等 张含钠液20nd/kg（总量不超过300ml）。以上为婴幼儿的补液量,随着年龄增 长,累积损失量相对减少,学龄前期酌减 1/4,学龄期酌减 1/3。液体疗法如有进食，生理需要量补充要扣除进食所 含的水量，不需补6080ml/kg第一天补液总量:轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg生理需要量=总量累积损失量继续损失量=(12001500ml)-750ml-250ml=200500ml补液护理 第一步：S&（内容？）第二步：补液准备及解释 第三步：补液的速度和顺序 病情观察评估贯穿于补液全程补液护理根据评估结果补液 D 口服补液:用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈 且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。静脉补液:建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30分钟）补充血容量；按 照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾原则（补钾浓 度应小于0.3%,每日补钾总量静脉点滴时间不应短于68 小时，严禁直接静脉推注）；每小时巡回记录输液量，必 须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估 计疗效；_/速度病情呢察 监测生命体征及一般情况 输液是否通畅，有无输液反应 判断输液有效性：脱水改善程度 观察低血钾表现 监测代谢性酸中毒表现 注意大便的变化，计算记录24h出入量特殊情况下的液体疗法 婴幼儿肺炎伴腹泻 营养不良 新生儿