经导管主动脉瓣置换术.pptx

经导管主动脉瓣置换术经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Implantation)淮南市第一人民医院心内科淮南市第一人民医院心内科 TAVI TAVRn经导管主动脉瓣置入术经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部到主动脉根部,替代原有主动脉瓣替代原有主动脉瓣,在功能上完成主在功能上完成主动脉瓣的置换动脉瓣的置换n也称经导管主动脉瓣置换术也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)n近年来，国际上已趋向于把该技术称为近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展n1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）经导管主动脉瓣置换术经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）April 16,2002 Cribier 等人在法国里等人在法国里昂进行了人类第一例昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术脉瓣植入术TAVRTAVR在全世界开展的总体情况在全世界开展的总体情况（截止至（截止至20142014年）年）n国外：国外：n500个中心个中心n6万例的植入；万例的植入；4000例例/单中心单中心n修改外科换瓣指南修改外科换瓣指南n国内国内n已经开展（已经开展（10家医院？）家医院？）2010年年10月中国第一例月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山上海复旦大学附属中山医院医院 2012年年4月华西医院成功进行西部第一例月华西医院成功进行西部第一例TAVRn国产已经上临床国产已经上临床(14个个)TAVRTAVR基本知识基本知识Edwards Sapien经股动脉和心尖路径经股动脉和心尖路径TransfemoralTransfemoralTransapicalTransapicalMedtronic CoreValve：股动脉股动脉锁骨下动脉锁骨下动脉直接主动脉路径直接主动脉路径人工瓣膜外形图片指南和共识（指南和共识（2017）nI类推荐：类推荐：对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗n符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。n符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）（2014年为a 推荐推荐）na类推荐：类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术的合理替代选择nIIb类推荐：类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。nIII类推荐：无益：类推荐：无益：现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）外科手术和介入风险评价外科手术和介入风险评价表表低危（必须符合列内所有标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁忌风险（符合列内任何一项）STSPROM风险模式8%或预测死亡或手术严重并发症的风险（全因）术后 一 年 50%虚弱无和一项指标（轻）或2项指标（中-重）或主要器官系统功能障碍术后不能改善无和1个 器 官 系统或2个器官系统或3个器官系统或妨碍手术的特异性疾病无可能妨碍手术的特异疾病可能妨碍手术的特异疾病严重妨碍手术的特异疾病欧洲心血管手术危险因素评分系统病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄60岁（1分5年）女性（1分）慢 性 肺 疾 患（1分）心外动脉系统疾病（2分）神经系统功能障碍（2分）既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度200mmol/l（2分）活动性心内膜炎（3分）术前危急状态（3分）；需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左室功能不全LVEF30-501分LVEF303分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压60mmHg（2分）急 诊 手 术（2分），CABG合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险7分；总分40分绝绝 对对 适适 应应 证证n1 1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:超声心动图示：超声心动图示：跨主动脉瓣血流速度跨主动脉瓣血流速度4.04.0m/s 跨主动脉瓣压力跨主动脉瓣压力4040mmHg 主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积0.80.8cm2n2 2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能心功能分级分级级以上级以上(该症状为该症状为AS所致所致)n3 3、外科手术高危或禁忌、外科手术高危或禁忌n4 4、解剖上适合、解剖上适合TAVRn5 5、三叶式主动脉瓣、三叶式主动脉瓣n6 6、纠正、纠正AS后的预期寿命超过后的预期寿命超过1 1年年 同时符合以上所有条件者为同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证的绝对适应证n外科术后人工生物瓣退化也作为外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证的绝对适应证绝对适应证绝对适应证(外科手术高危或禁忌外科手术高危或禁忌)n由两位或两位以上心胸外科医师评估认定由两位或两位以上心胸外科医师评估认定nSTSSTS评分评分88分作为参考分作为参考Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality 美国胸科医师协会预测死亡风险评分美国胸科医师协会预测死亡风险评分相相 对对 适适 应应 证证n二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄n外科手术禁忌、存在外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期相关性症状、预期术后寿命超过术后寿命超过1年、解剖上适合年、解剖上适合TAVR 可在有经验的中心尝试可在有经验的中心尝试TAVR禁禁 忌忌 证证n左心室内血栓左心室内血栓n左心室流出道梗阻左心室流出道梗阻n3030天内心肌梗死天内心肌梗死n左心室射血分数左心室射血分数20%n严重右心室功能不全严重右心室功能不全n主动脉根部解剖形态不适合主动脉根部解剖形态不适合TAVR术前筛选术前筛选（临床评估）（临床评估）n是否需要瓣膜置换术是否需要瓣膜置换术n是否为外科手术禁忌或高危是否为外科手术禁忌或高危（中危（中危 20172017）n有无有无TAVR手术禁忌证手术禁忌证术前筛选术前筛选（影像学评估（影像学评估 重点）重点）n经胸经胸(超声超声TTE)、经食管超声心动图、经食管超声心动图(TEE)n多排螺旋计算机断层显像多排螺旋计算机断层显像(MSCT)n动脉造影动脉造影影像学评价（心脏超声、影像学评价（心脏超声、CT和和CMR）术前评估术前评估术后评估术后评估1.瓣环尺寸和形状评估瓣环尺寸和形状评估2.主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积3.瓣环到冠脉口的距离瓣环到冠脉口的距离4.为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备5.主动脉测量和动脉硬化评价主动脉测量和动脉硬化评价6.髂股动脉血管尺寸和硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价1.主动脉瓣反流程度评价主动脉瓣反流程度评价2.脑血管栓塞评价脑血管栓塞评价MSCT已经作为实施已经作为实施TAVR患者常规患者常规的评价方法的评价方法主动脉根部主动脉根部评价评价动脉粥样硬动脉粥样硬化负荷评价化负荷评价胸腹主动脉全胸腹主动脉全程及髂股动脉程及髂股动脉分支评价分支评价主动脉、主动脉瓣相关数据主动脉、主动脉瓣相关数据瓣环尺寸测量瓣环尺寸测量瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症均会导致严重的并发症其他与其他与TAVI相关的参数相关的参数冠状窦最大内径及冠状窦最大内径及其与瓣环的距离其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关与瓣膜尺寸选择关系密切系密切冠脉口到瓣环的冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞预防冠脉口堵塞解剖适应症解剖适应症内径（内径（mmmm）CoreValveCoreValve（自膨胀式自膨胀式）Edwards-SAPIENEdwards-SAPIEN（双层管状双层管状）CRS-26mmCRS-26mmCRS-29mmCRS-29mmES-23mmES-23mmES-26mmES-26mm升主动脉升主动脉40404545NANANANA瓦氏窦宽度瓦氏窦宽度27273131NANANANA瓦氏窦高度瓦氏窦高度1212121210-1210-1210-1210-12瓣环内径瓣环内径20-2320-2324-2724-2718-2118-2122-2522-25血管入口血管入口6 69 9自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）n一般解剖要求为一般解剖要求为:n1 1、入路血管最窄内径、入路血管最窄内径6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过、无严重扭曲，输送鞘管能通过n2 2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求膜要求n3 3、瓣环平面与躯体横断面的角度、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择主要根据医师经验进行选择)合适合适 n4 4、冠状动脉开口高度、冠状动脉开口高度10mm；主动脉瓣钙化程度适中；主动脉瓣钙化程度适中;n5 5、无严重的冠状动脉狭窄、无严重的冠状动脉狭窄 主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据硬件设施、人员及资质要求硬件设施、人员及资质要求n硬件设施：硬件设施：n建议建议TAVRTAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。备的要求，符合外科无菌手术的标准。n人员配备人员配备:n建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。(1)(1)心脏外科心脏外科:开展开展TAVRTAVR之前的之前的1 1年内，年内，100100例以上例以上SAVRSAVR术术 (2)(2)心脏内科心脏内科:主刀医师年介入手术量主刀医师年介入手术量200200例例 前前2020例应在有经验的手术医师的协助下完成例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展开展TAVRTAVR的中心必须有血管外科专科医师的中心必须有血管外科专科医师操作要点操作要点（经股动脉置入（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）自膨胀瓣膜为例）n血管入路的建立血管入路的建立n导丝进入左心室导丝进入左心室n装载瓣膜装载瓣膜n球囊扩张球囊扩张n释放瓣膜释放瓣膜n退出输送系统及缝合血管退出输送系统及缝合血管血管入路的建立血管入路的建立n在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影管至主动脉根部，供测压与造影n经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部n从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSADSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间n穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管n入路血管需放置入路血管需放置18F18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上将鞘管推进至腹主动脉以上导丝进入左心室导丝进入左心室n常用指引导管为常用指引导管为6 6F Amplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。的导丝一般选用直头超滑导丝。n直头超滑导丝及直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。丝至左心室内。n超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。送系统。装载瓣膜装载瓣膜n瓣膜装载前应先充分冲洗瓣膜装载前应先充分冲洗n整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配技术人员装配球囊扩张球囊扩张n球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径瓣口为宜，一般可选择直径1620mm的球囊。的球囊。n球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压缩压60mmHg为宜。为宜。n当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。抽瘪球囊，随后停止起搏。n球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间，以免长时间低灌注造成严重的并发症。低灌注造成严重的并发症。释放瓣膜释放瓣膜n瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影主动脉根部造影n参考术前参考术前MSCT测量的角度，调整测量的角度，调整DSA投照角度，使投照角度，使得得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成此角度下完成 n瓣膜释放过程中，瓣膜释放过程中，CDS系统（扩张后输送系统）应贴系统（扩张后输送系统）应贴近主动脉弓的外壁，以减少近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，弯曲所产生的张力，加强其稳固性加强其稳固性n以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为入深度为46mm，释放后最佳深度为，释放后最佳深度为46mm释放瓣膜释放瓣膜n将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜n当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影n调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜n在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置n此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜n瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影退出退出CDS及缝合血管及缝合血管n瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDSn在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。血管造影，以排除入路血管并发症。n入路血管的止血可采用外科缝合等方法。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。并发症的预防及处理并发症的预防及处理n传导阻滞传导阻滞n瓣周漏瓣周漏n脑卒中脑卒中n局部血管并发症局部血管并发症n冠状动脉阻塞及心肌梗死冠状动脉阻塞及心肌梗死传导阻滞传导阻滞nTAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞 由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死n90%以上的房室传导阻滞发生在以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后术后1周内，但周内，但有些病例发生在术后有些病例发生在术后1 16 6个月个月29-3029-3029 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation:a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23:391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N，et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System:The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8:837-846传导阻滞传导阻滞(减少该并发症的发生减少该并发症的发生29-3129-31)n避免将瓣膜支架置入太深避免将瓣膜支架置入太深(6mm)n避免选择直径过大的瓣膜避免选择直径过大的瓣膜n对已存在右束支传导阻滞的选用对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜瓣膜n选择适当的、内径较小的扩张球囊选择适当的、内径较小的扩张球囊nTAVI 术后临时起搏器留置术后临时起搏器留置24-48小时小时（单中心）（单中心）29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation:a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23:391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N，et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System:The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8:837-84631 Nuis J，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J，2011，32:2067-2074瓣周漏瓣周漏n大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻n使用球囊后扩张可以减少瓣周漏使用球囊后扩张可以减少瓣周漏n若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架支架(瓣中瓣技术瓣中瓣技术)n避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生3232Dtaint D，Lepage L，Himbert D，et al Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve:implantation impact of device and annulus discongruenceJACC Cardiovasc Interv，2009，2:821-827主动脉瓣周返流主动脉瓣周返流L Litzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008itzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008脑卒中脑卒中nTAVR术后术后3030d脑卒中发生率为脑卒中发生率为3.3%，1年内年内(5.23.4)%nTAVR相关的脑卒中相关的脑卒中:(1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起 (2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成n术中应避免反复操作，减少操作次数术中应避免反复操作，减少操作次数n高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中3434。n为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后术后 3个月个月内应进行内应进行双联抗血小板双联抗血小板治疗。治疗。33、Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et alisk ofstroke after transcatheter aortic valve implantation(TAVI):ameta-analysis of 10，037 published patientsEuroIntervention，2012，8:129-13834、Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et alEmbrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorticvalve replacementJ Thorac Cardiovasc Surg2015149:799-805e1-2局部血管并发症局部血管并发症n局部血管并发症的发生率达到局部血管并发症的发生率达到10%3535n避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生可减少血管并发症的发生n出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理要时进行血管外科手术处理n术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）Van Mieghem NM，Tchetche D，Chieffo A，et al Incidence，predictors，and implications of access site complications with transfemoral transcatheter aortic valve implantation Am J Cardiol，2012，110:1361-1367冠状动脉阻塞及心肌梗死冠状动脉阻塞及心肌梗死n冠状动脉阻塞及心肌梗死是冠状动脉阻塞及心肌梗死是TAVR最严重的并发症之一最严重的并发症之一n机制机制:钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口 瓣膜支架放置过高，可使得裙边挡住冠状动脉开口瓣膜支架放置过高，可使得裙边挡住冠状动脉开口n术前评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度术前评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度(应应10mm)n术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉ibeiro HB，Webb JG，Makkar，et al Predictive factors management，and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation:insights from a large multicenter registry J Am Coll Cardiol，2013，62:1552-1562冠状动脉阻塞冠状动脉阻塞其他并发症其他并发症n心包积液心包积液（15%20%），心脏压塞，心脏压塞（2%）：将加硬导丝头端塑形成圆圈状，进输送鞘管时将加硬导丝头端塑形成圆圈状，进输送鞘管时应固定好加硬导丝。应固定好加硬导丝。直头导丝进左心室时，避免用力过猛，引起主直头导丝进左心室时，避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔动脉窦部或者左心室穿孔n主动脉夹层、撕裂：主动脉夹层、撕裂：准确测量主动脉瓣瓣环大小准确测量主动脉瓣瓣环大小 勿使用过大的扩张球囊勿使用过大的扩张球囊其他并发症其他并发症n瓣膜的脱落及移位：避免选择过小的瓣膜瓣膜的脱落及移位：避免选择过小的瓣膜n感染：介入术前、术后常规应用头孢菌素类抗生感染：介入术前、术后常规应用头孢菌素类抗生 素预防感染素预防感染n急性肾功能损害：急性肾功能损害：围手术期必要时水化围手术期必要时水化 术中减少造影剂的应用术中减少造影剂的应用 术后严密监测血压、尿量、肾功能术后严密监测血压、尿量、肾功能 保证肾脏灌注、水电酸碱平衡保证肾脏灌注、水电酸碱平衡