2016抗菌素使用原则及临床合理应用.pptx

2016抗菌素使用指导原则及临床选择抗菌素危害中国抗菌素用量是美国是美国10倍倍。危害：1肺水肿2静脉炎3肉芽肿4发热反应5空气栓塞6恶性药物不良反应如：“欣弗”注射液、鱼腥草注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液。肝肾功能？据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。触目惊心的滥用输液，不合理用药已给人类带来重大灾难。世界提高抗生素认识周2015年年11月月16-22日，为世界卫生组织发起的世日，为世界卫生组织发起的世界首个界首个“提高抗生素认识周提高抗生素认识周”。本次活动的主本次活动的主题是题是“慎重对待抗生素慎重对待抗生素”，其目标是提高全球对抗生素耐药问题的认识。如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进入入“后抗生素时代后抗生素时代”几十年来可以治疗的几十年来可以治疗的普通感染和小伤会再次变得致命普通感染和小伤会再次变得致命所谓后抗生素时代后抗生素时代，是指当今有越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，严重威胁了人类的生存和健康，全球将面临药品无效全球将面临药品无效，好像有回到了以前没有抗生素的时代一样。柳叶刀：超级细菌将让人类重回黑暗年代2015.11.23抗菌素最后一道防线：多粘菌素耐药变异，耐药菌的耐药DNA，即全球首例质粒介导的多粘菌素耐药MCR-1会！传！染！“吊瓶森林”，中国制造，走向世界耐药性在不同菌群之间传播最早在大肠大肠杆菌中发现耐药杆菌中发现耐药DNA结构结构MCR-1，已经传染给肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，传播速度比想象快，目前该细菌冲出中国到达老挝和马来西亚，遍布全球已成定局。到那时，人类不得不计入后抗菌素时代，此时，无药可用。一旦抗菌素全部失效，就是灭顶之灾。中国人体内现中国人体内现超级细菌超级细菌基因基因 对对抗生素耐药性强抗生素耐药性强2015-11-21 英国媒体英国媒体报道称，研究人员近日在研究人员近日在从中国人和猪体内采集的细菌中，发现了一种能从中国人和猪体内采集的细菌中，发现了一种能对对终极抗生素产生强耐药性的新基因。终极抗生素产生强耐药性的新基因。英国英国柳叶刀柳叶刀传染病传染病杂志上发表了他们的研杂志上发表了他们的研究成果。他们在质粒上发现了这种名为究成果。他们在质粒上发现了这种名为mcr-1的的基因。而且这个基因已经具有在细菌种群间传播基因。而且这个基因已经具有在细菌种群间传播和变化的令人担忧的情景，这个研究团队已经发和变化的令人担忧的情景，这个研究团队已经发现了现了mcr-1这个基因在常见的细菌之间转移的证这个基因在常见的细菌之间转移的证据，比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆据，比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转移，这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是移，这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是不可避免的。不可避免的。左手劈刀卫计委53种疾病不用输液内科：慢性病建议长期规律性口服药内科：慢性病建议长期规律性口服药1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性气管支气管炎，体温急性气管支气管炎，体温38以下以下3.支气管扩张无急性炎症者支气管扩张无急性炎症者4.支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期5.肺结核（播散型肺结核除外）6.间质性肺疾病无明显呼吸窘迫间质性肺疾病无明显呼吸窘迫7.慢性阻塞性肺疾病缓解期慢性阻塞性肺疾病缓解期8.无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹9.高血压亚急症10.慢性浅表性胃炎11.无水、电解质紊乱的非感染性腹泻12.单纯幽门螺旋杆菌感染13.轻度结肠炎14.无并发症的消化性溃疡15.具有明确病因的轻度肝功能损害16.多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病17.急性膀胱炎18.无合并症的自发性气胸19.单纯的房早、室早20.无急性并发症的内分泌代谢疾病21.无特殊并发症的老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛22.癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外）23.无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期）24.无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿外科：能简单治疗，不静脉注射外科：能简单治疗，不静脉注射1.体表肿块切除术后2.轻症体表感染（无发热，血象正常）3.轻度软组织挫伤4.小型体表清创术后5.浅静脉炎6.老年性骨关节炎7.非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症8.闭合性非手术治疗的四肢骨折9.慢性劳损性疾病10.慢性膀胱炎慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎慢性前列腺炎12.前列腺增生13.无合并症的肾结石14.精囊炎15.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者16.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎17.急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎（3）、儿科：根据患儿情况决定是否输液）、儿科：根据患儿情况决定是否输液1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38以下，精神状态好。2.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。3.毛细支气管炎：轻度喘息者。4.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。（4）、妇科：抗生素可能破坏）、妇科：抗生素可能破坏“微生态环境微生态环境”1.慢性盆腔炎2.慢性子宫颈炎3.无症状的子宫肌瘤4.前庭大腺囊肿5.阴道炎、外阴炎6.原发性痛经7.不合并贫血月经不调Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】2当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格菌及严格厌氧菌厌氧菌。半衰期一般。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每经典用法为静脉注射每8小时一次小时一次Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】3抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用可选择可选择甲硝唑甲硝唑、克林霉素克林霉素、BL/BLI对对外科、妇产科外科、妇产科可能存在可能存在腹腔污染腹腔污染病例选用甲病例选用甲硝唑硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势物）具有优势甲硝唑甲硝唑(￥7/1g)7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用！结肠炎副作用！Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】4G-菌败血症菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对对威胁生命的败血症威胁生命的败血症，推荐合用两种有良，推荐合用两种有良好抗好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；怀疑严重他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；怀疑严重腹腔感染替加环素（老虎素）；腹腔感染替加环素（老虎素）；糖尿病患者转移性肝肺脓肿糖尿病患者转移性肝肺脓肿-MRSA、肺克、肺克Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】5假单孢菌感染假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、亚安培南、抗假单孢菌抗生素：头孢他定、亚安培南、头孢四代、舒普深、喹诺酮类？头孢四代、舒普深、喹诺酮类？阿米卡星阿米卡星他唑仙（特治星）治疗假单孢菌感染效果他唑仙（特治星）治疗假单孢菌感染效果不佳。不佳。Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】6严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染大肠、肺克、蜂房哈夫尼大肠、肺克、蜂房哈夫尼大肠、肺克、蜂房哈夫尼大肠、肺克、蜂房哈夫尼避免使用避免使用代代头孢菌素！头孢菌素！肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的诱导作用差，但具有良好的致突变作用致突变作用，很少细菌，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上以上无效无效可选药物：泰能、可选药物：泰能、喹诺酮类、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖和氨基糖甙类药物；甙类药物；产产ESBL肠杆菌；含酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素肠杆菌；含酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】7耐药耐药G+球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉万古霉素素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感，并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌，无确切疗法（可选无确切疗法（可选利奈唑胺利奈唑胺）Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】8.细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如代头孢菌素如头孢头孢曲松曲松，头孢他定不能替代其他，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差炎双球菌效果相对较差婴儿或婴儿或免疫抑制免疫抑制患者患者(如如酗酒酗酒、肾功能衰竭者、肾功能衰竭者)，可加用，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢，也可加用头孢他定针对他定针对G-菌菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用培养结果出来，如阴性仍需用23天天关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温板减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；注意查皮肤呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于（先于X线）、腹部线）、腹部癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的细菌感染是内源性的，如，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、菌、表葡菌表葡菌等等预防性应用抗生素：喹诺酮类、预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细表葡菌、肠球菌细菌耐药形成菌耐药形成9.中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】中性粒细胞减少患者出现中性粒细胞减少患者出现发热发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过次口温超过38.3或腋温超过或腋温超过38持持续续1h就有意义就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，时内死亡。立即采集标本培养，发热发热1h内使用抗生素内使用抗生素中性粒细胞减少患者出现中性粒细胞减少患者出现发热发热方案：方案：抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类如头孢他定如头孢他定+氨基糖氨基糖甙类，甙类，+/-万古霉素；万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，氨基糖甙类，+/-万古霉万古霉素；素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数10109/L或或7mmol=1分 R:呼吸频率30=1分；B:血压1分者住院治疗分者住院治疗。重症CAP在1小时内小时内接受强力抗菌素治疗，一般4-8小时接受抗菌药。疗程7-14天，至少5天。症状改善口服。社区获得肺炎社区获得肺炎-非绿脓非绿脓青壮年无基础病青壮年无基础病的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌军团菌。推荐阿莫西林、阿奇阿奇、头孢呋辛头孢呋辛、左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星。近3个月用过抗菌素，选用呼吸喹诺酮或-内酰胺类联合大环内酯类。如果对大环内酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区中国，经验型应用大环内酯类药物时应该联合-内酰胺类。老年或有基础病患者.推荐用 头孢呋辛、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟单用头孢曲松、头孢噻肟单用 或联合大环内脂或联合大环内脂 或左或左氧氧0.5iv qd/莫西沙星0.4iv qd单用头孢唑肟？头孢甲肟？头孢唑肟？头孢甲肟？社区获得肺炎社区获得肺炎-非绿脓非绿脓中国CAP特点（与欧美不同）：1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高70%，MIC64ug/ml，不作为首选药；2 支原体和衣原体对大环内酯类耐药69%，为世界之最，也不为首选；3中国50岁以上肠杆菌多见且50%耐药，产ESBL 30%,其中大肠、肺克60%单纯用单纯用喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败，最好初始选用含内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂。剂。社区获得肺炎社区获得肺炎CAP-考虑绿脓考虑绿脓肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、绿脓绿脓、军团菌推荐用：具有抗铜绿假单胞菌的具有抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦 他唑仙他唑仙、美平、泰能、比阿培南比阿培南 联合阿米卡星联合阿米卡星(不是依替米星不是依替米星)0.2v q12h;或联合环丙或联合环丙/左氧；左氧；考虑军团菌加阿奇考虑军团菌加阿奇。CAP 绿脓绿脓危险危险因素因素住院5天肺囊性纤维化肺囊性纤维化囊性支气管扩张囊性支气管扩张激素激素广谱抗菌素广谱抗菌素7天天类细胞减少11 HAP HCAP医疗相关性肺炎医疗相关性肺炎早发早发HAP5天天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌、肺克肺克推荐用推荐用：头孢噻肟钠、头孢曲松头孢曲松2G qd、左氧0.5 qd/环丙q12h/过敏用氨曲南+克林晚发晚发HAP5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌+绿脓绿脓/ESBLs/MRSA推荐：头孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯 联合阿米卡星阿米卡星 或联合环丙/左氧 CAP和HAP的发病时间及病原体社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体非典型病原体等对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP 早期5天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数天数35101520CAP48h多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌预后好预后好肺炎支原体肺炎支原体G+菌为主菌为主,G-菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416HAP 医院获得性肺炎医院获得性肺炎非VAP无症状定植者不抗炎无症状定植者不抗炎不考虑绿浓的不考虑绿浓的HAP：头孢曲松头孢曲松或莫西沙星？考虑绿浓的考虑绿浓的HAP：碳青霉烯、碳青霉烯、头孢他啶、或头孢吡肟？过敏：环丙环丙+克林用免疫抑制剂免疫抑制剂者加阿奇覆盖军团菌军团菌中国HAP 医院获得性肺炎特点医院获得性肺炎特点与欧美不同与欧美不同首要致病菌是非发酵菌非发酵菌（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德）霍尔德）而不是MRSA。第1是鲍曼不动杆菌；2是绿脓；3是MRSA。我国非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，鲍曼80%，绿脓70%。我国未发现早发（5天）与晚发HAP致病菌分布种类存在差异。VAP/HAP如何经验性选抗菌素有多重耐药且为晚发的有多重耐药且为晚发的HAP/VAP的初始抗菌素选择的初始抗菌素选择潜在病原体潜在病原体 联合抗菌素联合抗菌素铜绿假单胞菌 有抗绿脓活性的头孢菌素 （头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类肺炎克雷伯（产ESBL）碳青霉烯类 及内酰胺类/酶抑制剂 （哌拉西林他唑巴坦）联合有 抗绿脓作用的氟喹诺酮 （左氧、环丙）或氨基糖甙类MRSA 万古或利奈唑胺 COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、大肠埃希菌推荐用推荐用：头孢曲松、左氧头孢曲松、左氧、莫西沙星考虑有绿脓考虑有绿脓：头孢他啶、头孢吡肟、舒普 深、他唑仙、美罗培南 可以联合阿米卡星可以联合阿米卡星/环丙环丙 支气管扩支气管扩张无绿脓危险因素无绿脓危险因素：阿莫西 林克拉维酸口服，莫西沙星口服有绿脓危险因素有绿脓危险因素：头孢他啶、头孢吡肟、头孢他啶、头孢吡肟、舒普舒普 深、他唑仙、美罗培南深、他唑仙、美罗培南 可以联合阿米卡星可以联合阿米卡星/环丙环丙 肺脓肿肺脓肿厌氧菌厌氧菌、金葡菌、肺炎链球菌、溶血链球菌肠杆菌推荐推荐：头孢曲松头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星 联合甲硝唑联合甲硝唑 或单用克林或单用克林 或单用他唑仙或单用他唑仙 或单用舒普深或单用舒普深原发性腹膜炎原发性腹膜炎多见肝硬化腹水多见肝硬化腹水：肠杆菌为主，大肠和肺克大肠和肺克推荐推荐：头曲、他唑仙、舒普深曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治疗：肝硬化感染的治疗：如诊断肝硬化患者发生感染，如诊断肝硬化患者发生感染，可经验性使用可经验性使用4代抗生代抗生素治疗素治疗。以前推荐以前推荐3代头孢代头孢进行经验性治疗，然而最近研进行经验性治疗，然而最近研究表明肝硬化病人发生感染常常是多重耐药菌感染。究表明肝硬化病人发生感染常常是多重耐药菌感染。注意：注意：有肝硬化尽量不用氨基糖甙类有肝硬化尽量不用氨基糖甙类：虽然氨基糖甙类多：虽然氨基糖甙类多数敏感，但肾毒性的风险太高，不推荐使用数敏感，但肾毒性的风险太高，不推荐使用 严重腹腔感染：替加环素严重腹腔感染：替加环素肝硬化患者需要预防感染肝硬化患者需要预防感染1、消化道出血消化道出血，诺氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化 静脉注射头孢曲松1g/d，时间7天。2、腹水低蛋白患者腹水低蛋白患者，诺氟沙星 400mg/d 口服 时间维持到肝移植或死亡。3、继发性腹膜炎患者继发性腹膜炎患者，诺氟沙星 400mg/d 口服 时间维持到肝移植或死亡。继发性腹膜炎继发性腹膜炎多见穿孔多见穿孔：混合菌混合菌，大肠肺克、拟杆菌大肠肺克、拟杆菌（下消化道）、绿脓、不动杆菌（下消化道）、绿脓、不动杆菌推荐：头孢他啶头孢他啶+甲硝唑甲硝唑 或他唑仙或他唑仙 或舒普深或舒普深 或美平、泰能（重症或美平、泰能（重症）头孢甲肟、头孢唑肟？头孢甲肟、头孢唑肟？Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】破伤风破伤风 收入收入收入收入ICUICU 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6 6小时伤口小时伤口小时伤口小时伤口 预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫TAT1500uTAT1500u，1212小时小时小时小时30002-330002-3天重复，小儿剂量同成人；天重复，小儿剂量同成人；天重复，小儿剂量同成人；天重复，小儿剂量同成人；治疗：治疗：治疗：治疗：TAT2-5TAT2-5万单位中和游离毒素。万单位中和游离毒素。万单位中和游离毒素。万单位中和游离毒素。5%GS+2-55%GS+2-5万万万万TAT ivggTAT ivgg，以后，以后，以后，以后1-1-2 2万万万万*3-53-5天天天天 青霉素：青霉素：青霉素：青霉素：10001000万万万万U/dU/d，静滴，静滴，静滴，静滴，q6h1014dq6h1014d，但其增强破伤风痉挛毒，但其增强破伤风痉挛毒，但其增强破伤风痉挛毒，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性素作用可抵消其抗菌活性素作用可抵消其抗菌活性素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：甲硝唑：甲硝唑：甲硝唑：临床研究证实予临床研究证实予临床研究证实予临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低甲硝唑较青霉素患者死亡率更低甲硝唑较青霉素患者死亡率更低甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 0.915，静滴，静滴，静滴，静滴，q12h1014dq12h1014d 气管切开？气管切开？气管切开？气管切开？安定安定安定安定Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】狂犬病狂犬病狂狂犬犬病病高高危危动动物物包包括括狗狗、猫猫、蝙蝙蝠蝠、狐狐狸狸及及其其他他野野生生食食肉肉动动物物，应应治治疗疗所所有有被被这这些些动动物物咬咬伤伤的的患患者者宠宠物物预预防防接接种种，可可使使狗狗、猫猫所所致致狂狂犬犬病病例例显显著著下下降降。被被已已预预防防接接种种宠宠物物咬咬伤伤患患者者可可不不行行处处理理，建建议议对对宠宠物物进进行行为为期期10天天的的医医学学观观察察或或立立即即杀杀死死动动物用荧光抗体法检查脑组织物用荧光抗体法检查脑组织狂狂犬犬病病预预防防治治疗疗包包括括主主动动及及被被动动免免疫疫。美美国国CDC方方案案是是：人人抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫球球蛋蛋白白（国国内内抗抗狂狂犬犬病病马马血血清清，各各1000u，注注射射于于伤伤口口周周围围和和臀臀部部肌肌肉肉）20 IU/kg尽尽量量浸浸润润注注射射于于伤伤口口周周围围，其其余余量量于于臀臀部部肌肌肉肉注注射射；人人双双倍倍细细胞胞疫疫苗苗（国国内内田田鼠鼠肾肾细细胞胞疫疫苗苗，2ml）于于伤伤后后当当日日、第第3,7,14,28天天三三角角肌内各肌注肌内各肌注1 ml生殖系生殖系-盆腔炎盆腔炎急性急性-支原体、沙眼衣原体、支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、淋病奈瑟菌、厌氧菌厌氧菌 头孢西丁头孢西丁2g iv q6h+多西环素100mg q12h po 或阿奇或阿奇0.5g iv q12h 或左氧或左氧500+甲硝唑甲硝唑500 严重者：他唑仙他唑仙+多西环素多西环素/米诺环素慢性盆腔炎慢性盆腔炎：头孢西丁头孢西丁2g iv q8h或他唑仙或舒普深 +多西环素多西环素100mg po q12h 14d 细菌性、滴虫性阴道炎细菌性、滴虫性阴道炎甲硝唑、替硝唑2g单次单次口服或0.4bid po 7d 急性宫颈炎急性宫颈炎衣原体：衣原体：多西环素多西环素100mg bid po 7d 或阿奇阿奇1g 单剂淋病奈瑟菌：头曲125mg im或 多西环素100mg bid po 7d 或阿奇或阿奇1g 单剂单剂子宫内膜炎子宫内膜炎头孢西丁头孢西丁，不加多西环素淋球菌尿道炎头孢曲松头孢曲松+多西环素多西环素7天 过敏环丙女性急性尿道炎女性急性尿道炎无梗阻导尿无梗阻导尿肠杆菌、肠球菌、腐生腐生葡萄菌SMZ急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：肠杆菌、肠球菌推荐用药：头孢曲松头孢曲松、他唑仙 过敏氨曲南复杂尿路感染、导尿复杂尿路感染、导尿肠杆菌、肠球菌、绿脓绿脓：推荐：氨苄西林+庆大 泰能、他唑仙、美平 过敏者：环丙/左氧 前列腺炎前列腺炎急性急性-淋球菌、衣原体淋球菌、衣原体：初始用药初始用药：头孢曲松头孢曲松250mg im 1次次，以后多西环素以后多西环素100mg bid po*10天天慢性细菌慢性细菌性-肠杆菌肠杆菌80%、肠球菌15%初始用药初始用药：喹诺酮喹诺酮4周周 或或SMZ1片片，日，日2次，次，1-3月月慢性细菌性慢性细菌性：衣原体、支原体 多西环素多西环素睾丸睾丸-附睾炎附睾炎淋病奈瑟菌、衣原体淋病奈瑟菌、衣原体 头孢曲松头孢曲松250mg im 1次次，以后多西环素以后多西环素100mg bid po*10天天肠杆菌：喹诺酮或SMZ 14天导管相关血流感染导管相关血流感染CLABSI1 表皮葡萄球菌、金葡菌表皮葡萄球菌、金葡菌-推荐：万古万古2 有免疫抑制-万古+头孢吡肟/他唑仙 注意：拔出导管拔出导管Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】猫咬伤猫咬伤少见但感染危险性高，大多数少见但感染危险性高，大多数（80%）是是出血败血性出血败血性巴斯德菌引起巴斯德菌引起推荐使用安灭菌推荐使用安灭菌375 mg tid(￥29/日日)其他可选：其他可选：青霉素青霉素V 500 mg tid，多西环，多西环素素100 mg tid，复方新诺明复方新诺明 1#2#bidDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】猫抓病（猫抓病（CSD）病原体：病原体：巴尔通体（巴尔通体（G-杆菌）杆菌）菌血症菌血症病史：均与猫有接触史，病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史患者有抓伤史表现：抓伤后表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径抓伤皮肤出现直径34mm实性疣状丘疹；实性疣状丘疹；24w抓伤部位近端出现淋抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径巴结肿大，直径67cm；血清巴尔通体抗体；血清巴尔通体抗体检测阳性检测阳性治疗：可口服治疗：可口服利福平、环丙沙星利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂，静脉制剂庆大霉素最有效庆大霉素最有效Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】狗咬伤狗咬伤占急诊科咬伤的大多数（占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生），但发生感染危险性较低感染危险性较低(5%)，感染常是混合感染，感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭抗微生物治疗指南建议用安灭菌或菌或TMP/SMX 1#bid脾切除患者狗咬伤时应预防性使用脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素青霉素或克林霉素治疗或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（菌犬咬嗜二氧化碳菌（C.Canimorsus）感染所致败血症及死亡率增加感染所致败血症及死亡率增加Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】人咬伤人咬伤人咬伤时发生感染率为人咬伤时发生感染率为50，紧握的拳头，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大被咬伤时感染危险性更大可并发侵蚀可并发侵蚀艾肯菌感染（艾肯菌感染（G-杆菌）杆菌）推荐用安灭菌进行预防性治疗推荐用安灭菌进行预防性治疗5天天替代方案：替代方案：口服喹诺酮类口服喹诺酮类+克林霉素克林霉素急诊出院后进行急诊出院后进行24小时随诊小时随诊并予乙肝免疫球蛋白（并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫）被动免疫0.06 ml/kg IM。开始就正确开始就正确有有问问题题认认真真整整改改没没问问题题继继续续努努力力