2016临床诊断基础.pptx

临床诊断基础临床诊断基础济宁市第一人民医院急诊科济宁市第一人民医院急诊科 李李 锋锋识别？识别？识别？识别？诊断？诊断？诊断？诊断？p诊诊 断断 diagnosis 识别、判断识别、判断疾病的诊断疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的特征疾病的发生、发展和消失过疾病的发生、发展和消失过疾病的发生、发展和消失过疾病的发生、发展和消失过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）验室及特殊检查）验室及特殊检查）验室及特殊检查）诊断学诊断学 Diagnosticspp是研究如何运用诊断疾病的是研究如何运用诊断疾病的基本理论基本理论、基基本知识本知识、基本技能基本技能和和诊断思维对诊断思维对患者提出患者提出诊断的一门学科诊断的一门学科搜集临床资料搜集临床资料分析评价整理资料分析评价整理资料提出初步诊断提出初步诊断临临床床经经验验医医学学知知识识诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤确立及修正诊断确立及修正诊断临床诊断学内临床诊断学内容容n n病史采集病史采集病史采集病史采集 historytakinghistorytakingn n体格检查体格检查体格检查体格检查physicalexaminationphysicalexaminationn n症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征 symptom&signsymptom&signn n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 laboratoryexaminationlaboratoryexaminationn n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查assistantexaminationassistantexaminationn n病历书写病历书写病历书写病历书写n n临床诊断思维临床诊断思维临床诊断思维临床诊断思维TPRBp肠鸣音次数肠鸣音次数3637(腋温腋温)60100次次/分分1220次次/分分120/80mmHg45次次/分分 发发 热热 分分 度度低热低热 37.3 37.3 3838中等度热中等度热 38.1 38.1 39 39 高热高热 39.1 39.1 41 41 超高热超高热 41 41 以上以上常用心脏听诊部位（区）常用心脏听诊部位（区）AuscultationAreas1 12 210109 98 87 76 65 54 43 3绒布寺绒布寺海拔海拔海拔海拔49804980米米米米海拔海拔海拔海拔88488848米米米米回归人文回归人文回归基本功回归基本功回归临床回归临床（一）（一）问诊、查体的作用？问诊、查体的作用？临床医生必备能力临床医生必备能力临床医生必备能力临床医生必备能力最最最最为重要，不能削弱为重要，不能削弱为重要，不能削弱为重要，不能削弱高、新技术的检查方法，不能取代问诊、高、新技术的检查方法，不能取代问诊、高、新技术的检查方法，不能取代问诊、高、新技术的检查方法，不能取代问诊、体格检查、常规的实验室检查，体格检查、常规的实验室检查，体格检查、常规的实验室检查，体格检查、常规的实验室检查，更更更更不能不能不能不能 取取取取代临床医生的诊断思维。代临床医生的诊断思维。代临床医生的诊断思维。代临床医生的诊断思维。拿起你的听诊器拿起你的听诊器（二）（二）重视实践重视实践 学习学习 实践实践 思考思考掌掌握规范的方法握规范的方法 问诊内容、方法问诊内容、方法查查体体内内容容、方方法法（规规规规范范范范、系系系系统统统统、全全全全面面面面、重点、有序）重点、有序）重点、有序）重点、有序）（三）建立正确的诊断思维（三）建立正确的诊断思维pp正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯起来的临床思维过程是关键起来的临床思维过程是关键起来的临床思维过程是关键起来的临床思维过程是关键!pp要实现这一程序，医生必须要具有系统的要实现这一程序，医生必须要具有系统的要实现这一程序，医生必须要具有系统的要实现这一程序，医生必须要具有系统的 医学知识、丰富的临床经验、反复的临床医学知识、丰富的临床经验、反复的临床医学知识、丰富的临床经验、反复的临床医学知识、丰富的临床经验、反复的临床 实践及科学的思维方法才能完成。实践及科学的思维方法才能完成。实践及科学的思维方法才能完成。实践及科学的思维方法才能完成。概念：概念：是医生通过对病人或知情人进行全是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。方法。问诊问诊(病史采集）病史采集）InquiryInquiry（HistorytakingHistorytaking）1 1、问诊是收集临床资料的重要手段、问诊是收集临床资料的重要手段问诊的重要性问诊的重要性2 2、问诊是体检和各种先进检查无法代替的、问诊是体检和各种先进检查无法代替的3 3、问诊是接触病人的第一步、问诊是接触病人的第一步现病史现病史HistoryofpresentillnessHistoryofpresentillnesspp记述患者患病后全过程，记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。即发生、发展、演变和诊治经过。问诊的内容问诊的内容现病史的内容现病史的内容现病史的内容现病史的内容1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间2.2.主要症状的特点主要症状的特点主要症状的特点主要症状的特点3.3.病因与诱因病因与诱因病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变病情的发展与演变病情的发展与演变5.5.伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状6.6.诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况主要症状的特点：主要症状的特点：主要症状的特点：主要症状的特点：p 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、加剧或缓解的因素。加剧或缓解的因素。加剧或缓解的因素。加剧或缓解的因素。P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity:mild or severeT-timing典型心绞痛：典型心绞痛：典型心绞痛：典型心绞痛：部位部位部位部位 胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。指。指。指。性质性质性质性质 常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样锐性痛锐性痛锐性痛锐性痛持续时间持续时间持续时间持续时间 出现后常逐步加重，出现后常逐步加重，出现后常逐步加重，出现后常逐步加重，3 3 3 35 5 5 5分钟内渐消分钟内渐消分钟内渐消分钟内渐消失。失。失。失。诱因诱因诱因诱因 常由体力劳动或情绪激动等诱发。常由体力劳动或情绪激动等诱发。常由体力劳动或情绪激动等诱发。常由体力劳动或情绪激动等诱发。缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。甘油也能在几分钟内使之缓解。甘油也能在几分钟内使之缓解。甘油也能在几分钟内使之缓解。准确准确 可靠可靠 完整完整病史来源：病史来源：pp病人：病人：可信度高；能直接对患者进行观察可信度高；能直接对患者进行观察pp知情人：知情人：病人不能表达病情时病人不能表达病情时pp病情资料：病情资料：病历，病情介绍病历，病情介绍问诊的方法问诊的方法问诊的类型问诊的类型1 1、全面系统的问诊、全面系统的问诊2 2、重点问诊、重点问诊住院病人住院病人住院病人住院病人急诊、急诊、急诊、急诊、门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人交谈的方式交谈的方式pp正式交谈：正式交谈：正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层指预先通知被评估者，进行有目的、有层指预先通知被评估者，进行有目的、有层指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。次、有顺序的交谈。次、有顺序的交谈。次、有顺序的交谈。谈话对象：谈话对象：谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。谈话阶段：谈话阶段：谈话阶段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。pp非正式交谈：非正式交谈：非正式交谈：非正式交谈：评估者在工作中和病人随意交谈，谈话评估者在工作中和病人随意交谈，谈话评估者在工作中和病人随意交谈，谈话评估者在工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。从中选择有价值的资料记录。从中选择有价值的资料记录。从中选择有价值的资料记录。问诊的组织安排问诊的组织安排pp整个问诊的结构与组织包括：整个问诊的结构与组织包括：整个问诊的结构与组织包括：整个问诊的结构与组织包括：引言：引言：引言：引言：自我介绍，问诊的目的等自我介绍，问诊的目的等自我介绍，问诊的目的等自我介绍，问诊的目的等主体：主体：主体：主体：即问诊的内容即问诊的内容即问诊的内容即问诊的内容 按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒颠倒颠倒颠倒结束语：结束语：结束语：结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求告知问诊结束，下一步的安排及要求告知问诊结束，下一步的安排及要求告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的方面等病人配合的方面等病人配合的方面等病人配合的方面等pp询问者应正确称呼患者询问者应正确称呼患者询问者应正确称呼患者询问者应正确称呼患者pp询问者作自我介绍（姓名）询问者作自我介绍（姓名）询问者作自我介绍（姓名）询问者作自我介绍（姓名）pp询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保密的承诺等。密的承诺等。密的承诺等。密的承诺等。pp先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）、先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）、先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）、先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）、年龄等。再开始正式问诊。年龄等。再开始正式问诊。年龄等。再开始正式问诊。年龄等。再开始正式问诊。pp 先提一般性的简单易答的问题，先提一般性的简单易答的问题，先提一般性的简单易答的问题，先提一般性的简单易答的问题，如如如如“你哪里不你哪里不你哪里不你哪里不 舒服？舒服？舒服？舒服？”，逐步进行深入询问。逐步进行深入询问。逐步进行深入询问。逐步进行深入询问。pp 问诊的两个项目间使用过渡性语言。问诊的两个项目间使用过渡性语言。问诊的两个项目间使用过渡性语言。问诊的两个项目间使用过渡性语言。问诊的程序问诊的程序问诊的程序问诊的程序25002500年以前医学之父年以前医学之父 就曾经说过：就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀医生的语言就像医生的刀子一样子一样，可以救人也可以伤人可以救人也可以伤人，正面的语，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。言和负面的语言有着不同的惊人效果。“你的胸痛放射到左手吗？你的胸痛放射到左手吗？你的胸痛放射到左手吗？你的胸痛放射到左手吗？”“你的大便时黑色的吗？你的大便时黑色的吗？你的大便时黑色的吗？你的大便时黑色的吗？”“你服用这种药物病情好多了吧！你服用这种药物病情好多了吧！你服用这种药物病情好多了吧！你服用这种药物病情好多了吧！”“你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗?”你除胸痛外还有什么地方痛吗？你除胸痛外还有什么地方痛吗？你除胸痛外还有什么地方痛吗？你除胸痛外还有什么地方痛吗？()你的大便是什么颜色的？你的大便是什么颜色的？你的大便是什么颜色的？你的大便是什么颜色的？()你服用这种药物病情有什么变化？你服用这种药物病情有什么变化？你服用这种药物病情有什么变化？你服用这种药物病情有什么变化？()你的咳嗽什么时间（季节）严重？你的咳嗽什么时间（季节）严重？你的咳嗽什么时间（季节）严重？你的咳嗽什么时间（季节）严重？()1 1、避免暗示性（诱导性）提问。、避免暗示性（诱导性）提问。问诊的注意事项问诊的注意事项2 2 2 2、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。pp 语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻 视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意 ）问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项3 3 3 3、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语。、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语。、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语。、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语。pp 隐血、隐血、隐血、隐血、心绞痛、里急后重、心绞痛、里急后重、心绞痛、里急后重、心绞痛、里急后重、尿频、尿急尿频、尿急尿频、尿急尿频、尿急 “你大便时有没有里急后重？你大便时有没有里急后重？你大便时有没有里急后重？你大便时有没有里急后重？”“你会不会总是很想解大便却又解不出来？你会不会总是很想解大便却又解不出来？你会不会总是很想解大便却又解不出来？你会不会总是很想解大便却又解不出来？”pp 病人使用医学术语时要问清具体含义。病人使用医学术语时要问清具体含义。病人使用医学术语时要问清具体含义。病人使用医学术语时要问清具体含义。pp 病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项4 4 4 4、问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人 无伤害的原则。无伤害的原则。pp 不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。pp 不要说不要说不要说不要说“难治，没办法难治，没办法难治，没办法难治，没办法”等对病人有伤害的语言。等对病人有伤害的语言。等对病人有伤害的语言。等对病人有伤害的语言。pp 不可有不合适的举动，比如不可有不合适的举动，比如不可有不合适的举动，比如不可有不合适的举动，比如“皱眉头皱眉头皱眉头皱眉头”等。等。等。等。问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项5 5 5 5、注意仪表、礼节和恰当的语言。注意仪表、礼节和恰当的语言。pp 应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，应对病人表示理解和同情。应对病人表示理解和同情。应对病人表示理解和同情。应对病人表示理解和同情。pp 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。pp 应注意应注意应注意应注意非语言的沟通非语言的沟通非语言的沟通非语言的沟通，适当的时候应微笑、赞，适当的时候应微笑、赞，适当的时候应微笑、赞，适当的时候应微笑、赞 许地点头示意、必要的手势等许地点头示意、必要的手势等许地点头示意、必要的手势等许地点头示意、必要的手势等肢体语言肢体语言肢体语言肢体语言。pp 结束时谢谢合作、说明下一步计划等。结束时谢谢合作、说明下一步计划等。结束时谢谢合作、说明下一步计划等。结束时谢谢合作、说明下一步计划等。pp 注意文化的差异。注意文化的差异。注意文化的差异。注意文化的差异。问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素 -AEIOUpp静听静听静听静听 AuditionAudition 诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述pp评价评价评价评价 EvaluationEvaluation判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性pp询询询询问问问问 InquiryInquiry完完完完整整整整的的的的史史史史料料料料，抓抓抓抓住住住住重重重重点点点点，深深深深入入入入追追追追询询询询，尽尽尽尽量量量量引引引引证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）pp观察观察观察观察 ObservationObservation观察面容表情、姿势，注意体语观察面容表情、姿势，注意体语观察面容表情、姿势，注意体语观察面容表情、姿势，注意体语pp理解理解理解理解 UnderstandingUnderstanding 领会病人关注的问题、对疾病的看领会病人关注的问题、对疾病的看领会病人关注的问题、对疾病的看领会病人关注的问题、对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等法及对诊断、治疗的期望等法及对诊断、治疗的期望等法及对诊断、治疗的期望等小结小结pp问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高pp问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。pp在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧。在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧。在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧。在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧。pp研究症状的病因、发生机制、临床表现研究症状的病因、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。特点及其在诊断中的作用。症状学症状学 Symtomatologypp症症 状：状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感指患者主观感受到不适或痛苦的异常感指患者主观感受到不适或痛苦的异常感指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变觉或某些客观病态改变觉或某些客观病态改变觉或某些客观病态改变 a.a.a.a.主观能感觉到的主观能感觉到的主观能感觉到的主观能感觉到的疼痛、眩晕疼痛、眩晕疼痛、眩晕疼痛、眩晕 b.b.b.b.通过客观检查才能发现通过客观检查才能发现通过客观检查才能发现通过客观检查才能发现粘膜出血、啰粘膜出血、啰粘膜出血、啰粘膜出血、啰 音、杂音、肝脾肿大音、杂音、肝脾肿大音、杂音、肝脾肿大音、杂音、肝脾肿大 c.c.c.c.既有主观感觉，客观检查也能发现的既有主观感觉，客观检查也能发现的既有主观感觉，客观检查也能发现的既有主观感觉，客观检查也能发现的 发热、黄疸、呼吸困难发热、黄疸、呼吸困难发热、黄疸、呼吸困难发热、黄疸、呼吸困难 d.d.d.d.有些生命现象发生了质量变化，通过客观有些生命现象发生了质量变化，通过客观有些生命现象发生了质量变化，通过客观有些生命现象发生了质量变化，通过客观 评定才能确定评定才能确定评定才能确定评定才能确定 肥胖、消瘦、多尿肥胖、消瘦、多尿肥胖、消瘦、多尿肥胖、消瘦、多尿胸胸 痛痛58什么是胸痛什么是胸痛？pp 胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验pp 压迫性压迫性压迫性压迫性pp 紧缩感紧缩感紧缩感紧缩感pp 刀割样刀割样刀割样刀割样pp 烧灼样烧灼样烧灼样烧灼样pp 针刺感针刺感针刺感针刺感pp 胸痛发生机制胸痛发生机制pp各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。枢引起胸痛。枢引起胸痛。枢引起胸痛。60p 急诊内科最常见的病症之一急诊内科最常见的病症之一三级医院约三级医院约三级医院约三级医院约 2020202030303030约占急诊内科病人约占急诊内科病人约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 5 5 520202020流行病学流行病学61心血管系统疾病：心血管系统疾病：心血管系统疾病：心血管系统疾病：急性胸痛的病因急性胸痛的病因肺肺肺肺 脏脏脏脏 疾疾疾疾 病：病：病：病：胸胸胸胸 膜膜膜膜 疾疾疾疾 病：病：病：病：胸胸胸胸 壁壁壁壁 疾疾疾疾 病：病：病：病：消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：精神原因精神原因精神原因精神原因：临床特点临床特点病种病种繁多繁多临床表现的差异临床表现的差异严重者严重者危及生命危及生命可救治性可救治性 以胸痛为首发表现的致命性疾病：以胸痛为首发表现的致命性疾病：以胸痛为首发表现的致命性疾病：以胸痛为首发表现的致命性疾病：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）急性肺栓塞（急性肺栓塞（急性肺栓塞（急性肺栓塞（PEPE）主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 特点：特点：特点：特点：发病急，病情变化快，死亡率高。发病急，病情变化快，死亡率高。发病急，病情变化快，死亡率高。发病急，病情变化快，死亡率高。而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。ACSACS是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。我国胸痛诊治现状我国胸痛诊治现状胸痛诊治缺乏规范流程胸痛诊治缺乏规范流程胸痛诊治缺乏规范流程胸痛诊治缺乏规范流程治疗不足现象严重治疗不足现象严重治疗不足现象严重治疗不足现象严重 不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。STEMISTEMI再灌注治疗率低：仅再灌注治疗率低：仅再灌注治疗率低：仅再灌注治疗率低：仅30%30%再灌注治疗，其中直再灌注治疗，其中直再灌注治疗，其中直再灌注治疗，其中直接接接接PCIPCI16.3%16.3%治疗过度现象普遍存在治疗过度现象普遍存在治疗过度现象普遍存在治疗过度现象普遍存在 近近近近60%60%低危低危低危低危ACSACS接受介入治疗，而接受介入治疗，而接受介入治疗，而接受介入治疗，而2/32/3的高危病人未接的高危病人未接的高危病人未接的高危病人未接受介入治疗受介入治疗受介入治疗受介入治疗规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要急性胸痛的诊断思维与处理对策急性胸痛的诊断思维与处理对策基本基本思路思路AA 早期识别早期识别早期识别早期识别筛选筛选筛选筛选可能危及生命的高危患者可能危及生命的高危患者可能危及生命的高危患者可能危及生命的高危患者BB 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用66p 疼痛的性质疼痛的性质疼痛的性质疼痛的性质pp 疼痛发作时的活动状态；疼痛发作时的活动状态；疼痛发作时的活动状态；疼痛发作时的活动状态；pp 疼痛的位置疼痛的位置疼痛的位置疼痛的位置pp 疼痛的时限疼痛的时限疼痛的时限疼痛的时限pp 疼痛加重或缓解的因素；疼痛加重或缓解的因素；疼痛加重或缓解的因素；疼痛加重或缓解的因素；pp 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状胸痛问诊内容胸痛问诊内容1.1.1.1.发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄2.2.2.2.胸胸胸胸痛部位痛部位痛部位痛部位：（1 1 1 1）带状疱带状疱带状疱带状疱疹：疹：疹：疹：多多多多数小水疱群，沿神经数小水疱群，沿神经数小水疱群，沿神经数小水疱群，沿神经分布分布分布分布，不越过，不越过，不越过，不越过中线中线中线中线 （2 2 2 2）肋肋肋肋骨软骨炎：骨软骨炎：骨软骨炎：骨软骨炎：第第第第1 1 1 1、2 2 2 2肋软骨肋软骨肋软骨肋软骨处隆起，局部处隆起，局部处隆起，局部处隆起，局部压痛。压痛。压痛。压痛。（3 3 3 3）心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：疼痛常位于胸骨后或心前区疼痛常位于胸骨后或心前区疼痛常位于胸骨后或心前区疼痛常位于胸骨后或心前区 且放射到左肩和左上臂内侧。且放射到左肩和左上臂内侧。且放射到左肩和左上臂内侧。且放射到左肩和左上臂内侧。（4 4 4 4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：疼痛也位于胸骨后。疼痛也位于胸骨后。疼痛也位于胸骨后。疼痛也位于胸骨后。（5 5 5 5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等:患侧剧烈胸痛。患侧剧烈胸痛。患侧剧烈胸痛。患侧剧烈胸痛。胸痛临床表现胸痛临床表现2 2、胸痛性质：胸痛性质：pp刀割样或灼痛刀割样或灼痛-带状疱疹带状疱疹pp烧灼样烧灼样-食管食管病变、膈疝病变、膈疝pp绞窄性伴窒息感绞窄性伴窒息感-心绞痛心绞痛、心肌梗塞、心肌梗塞pp阵发性剌痛阵发性剌痛-肋间神经肋间神经痛痛 pp胸背部撕裂痛胸背部撕裂痛-夹层夹层A A瘤瘤pp隐痛、钝痛、刺痛隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎胸膜炎3.3.持续时间持续时间n阵发性：平滑肌痉挛或缺血阵发性：平滑肌痉挛或缺血n持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞4.4.影响影响胸痛的因素胸痛的因素：pp心绞痛：心绞痛：心绞痛：心绞痛：劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。油片迅速缓解。油片迅速缓解。油片迅速缓解。pp胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸膜炎、自发性气胸、心包炎：常因咳嗽或深呼常因咳嗽或深呼常因咳嗽或深呼常因咳嗽或深呼吸而加剧。吸而加剧。吸而加剧。吸而加剧。pp胸壁疾病：胸壁疾病：胸壁疾病：胸壁疾病：常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧pp食管疾病：食管疾病：食管疾病：食管疾病：常于吞咽食物时发作或加剧反流性食常于吞咽食物时发作或加剧反流性食常于吞咽食物时发作或加剧反流性食常于吞咽食物时发作或加剧反流性食管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其 肺部疾肺部疾病病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病 临床分析思路临床分析思路急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程意识障碍意识障碍pp指人对周围环境及自身状态的识指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力别和察觉能力出现障碍。出现障碍。临床表现临床表现n nConfusion 意意 识识 模模 糊糊n nStupor 昏昏 睡睡 n nComa 昏昏 迷迷n nDelirium 谵谵 妄妄n nSomnolence嗜嗜 睡睡1.1.嗜嗜睡睡 病病病病理理理理性性性性倦倦倦倦睡睡睡睡。患患患患者者者者陷陷陷陷入入入入持持持持续续续续的的的的睡睡睡睡眠眠眠眠状状状状态态态态，可可可可被被被被（语语语语言言言言）唤唤唤唤醒醒醒醒，并并并并能能能能回回回回答答答答问问问问题题题题和和和和做做做做出出出出各各各各种种种种反反反反应，当刺激去除后很快又再次入睡。应，当刺激去除后很快又再次入睡。应，当刺激去除后很快又再次入睡。应，当刺激去除后很快又再次入睡。2.2.意意识识模模糊糊 患患患患者者者者保保保保持持持持简简简简单单单单的的的的精精精精神神神神活活活活动动动动，但但但但对对对对时时时时间间间间、地点、人物的定向能力发生障碍地点、人物的定向能力发生障碍地点、人物的定向能力发生障碍地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）（错觉）（错觉）（错觉）。3.3.昏昏睡睡 接接接接近近近近于于于于不不不不省省省省人人人人事事事事的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态。患患患患者者者者处处处处于于于于熟熟熟熟睡睡睡睡状状状状态态态态，不不不不易易易易唤唤唤唤醒醒醒醒。虽虽虽虽在在在在强强强强烈烈烈烈疼疼疼疼痛痛痛痛刺刺刺刺激激激激下下下下可可可可被被被被唤唤唤唤醒，但很快又入睡。醒，但很快又入睡。醒，但很快又入睡。醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。轻度昏迷：轻度昏迷：轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、意识大部丧失，无自主运动，对声、意识大部丧失，无自主运动，对声、意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，光刺激无反应，光刺激无反应，光刺激无反应，对疼痛刺激对疼痛刺激对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛苦表情尚可出现痛苦表情尚可出现痛苦表情尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、或肢体退缩等防御反应。角膜反射、或肢体退缩等防御反应。角膜反射、或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光瞳孔对光瞳孔对光瞳孔对光反射、反射、反射、反射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体存在，生命体存在，生命体存在，生命体征平稳。征平稳。征平稳。征平稳。中中中中度度度度昏昏昏昏迷迷迷迷：对对对对各各各各种种种种刺刺刺刺激激激激均均均均无无无无反反反反应应应应，对对对对剧剧剧剧烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激或或或或可可可可出出出出现现现现防防防防御御御御反反反反射射射射。角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射减减减减弱弱弱弱、瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔对对对对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深深深深度度度度昏昏昏昏迷迷迷迷：全全全全身身身身肌肌肌肌肉肉肉肉松松松松弛弛弛弛，对对对对各各各各种种种种刺刺刺刺激激激激全全全全无无无无反应。反应。反应。反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。深、浅反射均消失，生命体征常改变。深、浅反射均消失，生命体征常改变。深、浅反射均消失，生命体征常改变。格拉斯哥昏迷评分表（成人用格拉斯哥昏迷评分表（成人用格拉斯哥昏迷评分表（成人用格拉斯哥昏迷评分表（成人用）GlasgowComaScale,GCS检查项目检查项目检查项目检查项目反反反反 应应应应得得得得 分分分分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼4 4呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼3 3针刺后睁眼针刺后睁眼针刺后睁眼针刺后睁眼2 2针刺无反应针刺无反应针刺无反应针刺无反应1 1语言反应语言反应语言反应语言反应切题切题切题切题5 5不切题不切题不切题不切题4 4含混不清（言语不清，但字意可辨）含混不清（言语不清，但字意可辨）含混不清（言语不清，但字意可辨）含混不清（言语不清，但字意可辨）3 3只有声叹只有声叹只有声叹只有声叹2 2毫无反应毫无反应毫无反应毫无反应1 1运动反应运动反应运动反应运动反应遵嘱动作遵嘱动作遵嘱动作遵嘱动作6 6针刺时有推开动作（定位动作）针刺时有推开动作（定位动作）针刺时有推开动作（定位动作）针刺时有推开动作（定位动作）5 5针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有躲避反应（肢体回缩）44针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体屈曲3 3针刺时有肢体伸直针刺时有肢体伸直针刺时有肢体伸直针刺时有肢体伸直2 2针刺时毫无反应针刺时毫无反应针刺时毫无反应针刺时毫无反应1 1总分总分总分总分3-153-15分分分分正常正常正常正常1515分分分分昏迷昏迷昏迷昏迷7 7分分分分深度昏迷深度昏迷深度昏迷深度昏迷3 3分分分分n nSeversystemicinfectionsSeversystemicinfections重症感染重症感染重症感染重症感染n nIntracranialdiseasesexceptinfectionIntracranialdiseasesexceptinfection颅内非感染性疾病（脑血管疾病、颅内非感染性疾病（脑血管疾病、颅内非感染性疾病（脑血管疾病、颅内非感染性疾病（脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤）颅内占位性疾病、颅脑