中医科--中风病(脑梗死)中医诊疗指南.doc

中风病(脑梗死)中医诊疗共识(7年版)一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准参考2008年中华中医药学会发布得中医内科常见病诊疗指南临床表现为:神志昏蒙,半身不遂，口舌歪斜,言语謇涩或语不达意,甚或不语，偏身麻木；或出现头痛,眩晕，瞳神变化，饮水发呛,目偏不瞬,步履不稳等。往往安静状态下急性起病,渐进加重,或有反复出现类似症状得病史。少部分患者可起病突然，病情发展迅速,伴有神志昏蒙。发病前多有诱因,常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木,视物昏花，日内发作数次,或几日内多次复发.发病年龄多在岁以上.具备以上临床表现,结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅或MRI)可明确缺血性中风得诊断。2、西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定得中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20。(）急性起病；()局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状与体征持续24h以上；（4)排除非血管性脑部病变;(5)脑T或MRI排除脑出血与其她病变,有责任缺血病灶.(二)病类诊断1、中经络:中风病无意识障碍者。、中脏腑:中风病有意识障碍者.(三）证候诊断1、中脏腑（1)痰蒙清窍证:意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语,痰鸣漉漉，面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。(）痰热内闭证:意识障碍、半身不遂，口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急，或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血，舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。(3）元气败脱证:昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。、中经络（1)风痰阻络证:头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡，舌苔薄白或白腻,脉弦滑(2）痰热腑实证:腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大.（3)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。（)气虚血瘀证：面色晄白,气短乏力,口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡,舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方法(一)辨证论治、中脏腑（1)痰热内闭证治法:清热化痰,醒神开窍推荐方药：羚羊角汤加减.羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等.或选用羚角钩藤汤与温胆汤加减.羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂）。()痰蒙清窍证治法:燥湿化痰，醒神开窍推荐方药:涤痰汤加减.制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂）。（)元气败脱证治法:益气回阳固脱推荐方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服、附子先煎半小时等。或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂)。、中经络(1)风痰阻络证治法：熄风化痰通络推荐方药:化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂)。饮食疗法:适食月季花茶、山楂、橘皮、茯苓、黑木耳、海带、昆布、萝卜、燕、莜、荞麦、玉米、芋头、炸全蝎、金桔、玫瑰花等。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝及酒类、油炸食品。（)痰热腑实证治法:化痰通腑推荐方药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等.或可选用大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂)。饮食疗法:适食薏苡仁、莲子、山药、冬、黄、丝瓜、茯苓、黑木耳、苦苣、萝卜、荷叶、燕、莜、荞麦、玉米、芋头、海带等.忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、酒类、花椒、大料、油炸等食品。（3）阴虚风动证治法:滋阴熄风推荐方药:育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。或可选用镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂）。饮食疗法:适食百合、黑芝麻、黑米、海参、鲤、鳖、鸡、鸭、瘦猪肉，多食山药、枸杞、芝麻、木耳等甘润滋阴食物,多喝清淡汤类。忌食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、酒类、花椒、大料、油炸等食品。勿嗜食辛辣。部分患者在此基础上辨证属于肝阳上亢证,治疗宜平肝熄风为主,天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。（)气虚血瘀证治法:益气活血推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂）。饮食疗法:适食山药、薏苡仁、黄芪、莲子、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。忌食生冷油腻、肥甘厚味。3、常见变证(1)呃逆呃声短促不连续，神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者，可用人参粳米汤加减。西洋参、粳米等。呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服等。烦热症状减轻，仍呃声频频,可予平逆止呃汤治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜等。（2)呕血呕血，神识迷蒙,面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者,可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮等,或用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲.(二)针灸治疗、醒脑开窍针法()中经络主穴I:内关、水沟、三阴交。主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交。辅穴:极泉、尺泽、委中。操作:主穴:先刺双侧内关，直刺0、51寸；水沟在鼻中隔下向上斜刺、寸;三阴交沿胫骨内侧后缘进针11、5寸,针尖向后斜刺与皮肤呈角。主穴I:先刺双侧内关，直刺、51寸,再刺印堂穴,向鼻根斜刺,进针0、30、5寸,继刺上星,选3寸毫针沿皮平刺透向百会;三阴交沿胫骨内侧后缘进针11、5寸,针尖向后斜刺与皮肤呈45角。主穴II主要作为主穴得替换穴位施用,多用于中风恢复期。(2）中脏腑（痰热内闭证,痰蒙清窍证)选穴:内关、水沟、十二井穴。操作:内关、水沟刺法同前；十二井穴以三棱针点刺出血。（3） 中脏腑（元气败脱证)选穴:内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭。 操作:针灸结合，气海、关元、神阙可用灸法。()主要兼症配穴椎基底动脉供血不足：风池、完骨、天柱。吞咽障碍:风池、翳风、完骨,咽后壁点刺。语言謇涩：上廉泉、金津、玉液点刺放血。手指握固：合谷透二间、八邪.足内翻:丘墟透照海。高血压:人迎、合谷、太冲、曲池、足三里。血管性痴呆:百会、四神聪、风池、四白、太冲。2、传统针刺法选穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。操作:毫针刺,平补平泻。 3、张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪取穴:上肢屈肌侧:极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池；下肢伸肌侧:血海、梁丘、照海;下肢屈肌侧:髀关、曲泉、解溪、申脉。操作:每日针刺次,4天为1个疗程。4、项针治疗假性延髓麻痹方法:坐位,取项部双侧风池、翳明、供血,刺入1、5寸，针尖稍向内下方,施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟,期间行针次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液,长针向舌根方向刺入11、5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0、3寸，快速捻转行针15秒后出针，不留针。5、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症方法:CT片示病灶同侧头皮得垂直投射区得周边为针刺部位,毫针、围针平刺。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。6、其她针法 （1）“靳三针”针法头针:颞三针,四神针。体针：偏瘫侧肩峰下凹陷中及其前后方向各旁开约寸处、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲。 ()“通督调神”针法 督脉穴位:水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等。 头皮针:顶颞前斜线（运动区)、顶颞后斜线(感觉区)等. 体针：参考传统针刺法（3)腹针与灸法腹针:取中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵及上、下风湿点。灸法:关元、神阙、气海,每次选2穴，每穴灸1015分钟。（4） 耳针 辨证选取耳部相应穴位,用王不留行籽贴压刺激，隔日一次。(三)康复治疗1、循经治疗：根据肢体功能缺损程度与状态循经按摩，避免对痉挛组肌肉群得强刺激。手法常用揉法、捏法,亦可配合其她手法如弹拨法、叩击法、擦法等。每日1次,10次1疗程.2、分期治疗(1)软瘫期：相当于unstrom偏瘫功能分期I期。功能训练运动治疗:尽早指导病人进行床上主动性活动训练与各关节被动活动训练作业治疗:配合运动治疗、物理因子治疗等手段提高患者躯干及肢体得肌力与肌张力，使其尽快从卧床期过度到离床期，提高患者日常生活能力。推拿治疗首选叩击法或拍法作用于患侧,叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次分钟,以皮肤发热潮红为度.若伴有患侧上肢肿胀，可选用轻柔得滚法与推法治疗,顺序从下到上，向心性施术.注意:各关节特别就是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法,以免造成韧带、肌肉损伤,甚至引起关节脱位。(2)痉挛期：相当于Bnnsrm偏瘫功能分期II期。功能训练、运动治疗控制肌痉挛:良肢位得摆放;Bobath技术中反射性抑制手法（RIP)、影响张力性姿势(TIP)手法、控制关键点等手法;Ro技术感觉刺激,通过相应得感觉刺激抑制痉挛。治疗性训练:坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。、作业治疗患侧上肢负重练习降低肌痉挛。日常生活活动能力训练,提高双上肢协调能力.麦粒灸:取十二井穴施麦粒灸法以降低肌张力.推拿治疗采用柔与得滚法、拿揉法、循经推法,缓解优势侧得肌痉挛.运动关节法:缓慢伸肘、伸腕与伸指关节后，屈肘、屈腕与屈指关节;缓慢屈髋、屈膝与背屈踝关节后伸髋、伸膝与跖屈踝关节，每处12分钟。（）相对恢复期:相当于Brunsrom偏瘫功能分期期。功能训练:在继续训练患者肌力、耐力得基础上,以提高身体得协调性与日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度得作业治疗（训练活动与日常生活活动相结合，增加患侧上肢与手得使用量,减少废用对患侧上肢与手得影响)与增强肌力、耐力得运动治疗。推拿治疗:采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后得肌疲劳、增强本体感觉得刺激,促进运动模式得改变。（四)其她中医特色疗法、中药熏洗疗法适应症：肩-手综合征、偏瘫痉挛状态等操作：活血通络得中药为主局部熏洗患肢,每日12次或隔日1次,每次153分钟，水温宜在370,不宜过高,避免烫伤皮肤2、物理因子治疗根据病情需要，可选用以下设备:多功能艾灸仪、针刺手法针疗仪等,开展物理因子治疗,如神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈、针刺手法针疗仪等。（五)西药治疗参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定得中国急性期缺血性脑卒中诊治指南214与中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。主要包括危险因素控制、抗血小板聚集等,出现并发症及时处理。(六）护理调摄要点1、饮食调理:低盐低脂饮食,宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。2、情志调护：重视情志调护,避免情志刺激。3、二便调护：注意观察大便性状与尿量，保持大便通畅，避免用力排便4、精神调护：注意观察患者“神得变化,包括瞳神、神态、神志、呼吸等。三、疗效评价（一)评价标准参照国家食品药品监督管理局2015年发布得中药新药治疗中风临床研究技术指导原则拟定。1、改良Rankn量表01分为临床完全恢复或基本完全恢复,临床结局良好。1分为临床结局不良。、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHS)治疗后NHSS评分减分5分为有效。或治疗后NIHS总积分1分为临床恢复良好.、Barthl指数1009分为临床完全恢复或基本完全恢复,临床结局良好。分为临床结局不良。(二)评价方法1、神志状态：通过Glasgow昏迷量表(GCS)评价，E3V4M5表明神志清醒.、神经功能缺损程度:通过NHSS评价。、日常生活能力：通过art指数评价.、病残程度:通过改良Ran量表评价。5、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现得神经功能缺损症状与并发症进行评价,可通过实验室检查与相关量表进行评价.如根据Bnnsom运动功能恢复分期、简化Fuyer运动功能评分评价运动功能状况，改良shorth痉挛评定量表评价肌张力状况，简短精神状态量表（ME)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验评价吞咽障碍等(北京中医药大学东直门医院 天津中医药大学第一附属医院 福建中医药大学附属康复医院)