中风病脑梗死中医临床路径DOC.doc

脑病科中医临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者.一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程(一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病(TCD 编码：BNG080). 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63)。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊 断疗效评定标准（试行,1995 年)。（2）西医诊断标准:参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中 国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。2疾病分期(1)急性期：发病 2 周以内.（2)恢复期：发病 2 周至 6 个月。(3）后遗症期：发病 6 个月以上。3病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者.（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。4证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死)急性期诊疗方案”. 中风病(脑梗死）急性期临床常见证候： 痰蒙清窍证痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证气虚血瘀证 14 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病(脑梗死）急性期诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T222008)。1诊断明确，第一诊断为中风病(脑梗死）。2患者适合并接受中医治疗.（四)标准住院日为21 天.（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（TCD 编码:BNG080)和脑梗死(ICD10 编码：I63） 的患者。2病期属于急性期。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化.（七）入院检查项目1必需的检查项目(1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质.（3）凝血功能检查.（4）血压、心电图。（5）胸部 X 线透视或胸部 X 线片。（6)经颅多普勒超声(TCD）（必要时选择加做颅外段）。（7)血管功能评价（颈动脉 B 超)。（8）头颅影像学检查（CT 或 MRI）。2可选择的检查项目:根据病情需要而定，如头颅 MRA、DSA 或 CTA、C 反应蛋白、 超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评及智能测评、 双下肢血管 B 超等。(八)治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1)中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。（2）中经络:以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法.2辨证选择静脉滴注中药注射液。3针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的 治疗方法.4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5中药熏洗疗法:根据病情需要选择.6其他疗法:根据病情需要选择香疗、蜡疗等。7内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010 年中华医 学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。8康复训练:病情平稳后尽早进行康复训练。9护理：辨证施护。（九）出院标准1病情稳定，主要症状有所改善。2病程进入恢复期。3没有需要住院治疗的并发症.4初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案.（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加.3治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时，退出本路径。4。 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为急性期时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实 施溶栓应用评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与家属沟通，交代病情及注意事项病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危通知病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药内科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规+血型尿常规便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质血脂、血糖凝血检查血压监测心电图胸部 X 线透视或胸部 X 线片长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危通知低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食病情较重者重症监护中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药内科基础治疗良肢位摆放和关节被动运动病情平稳者针灸治疗病情平稳者康复训练临时医嘱继续完善入院检查患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号: 住院号： 发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天实际住院日： 天TCD(必要时选择加做颅外段）血管功能评价（颈动脉 B 超)头颅影像学检查(CT 或 MRI）主要 护理 工作护理常规完成护理记录I 级护理观察并记录病情变化及救治过程配合监护和急救治疗静脉抽血配合急救和治疗制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼病情 变异 记录无有，原因：1。2。无有,原因:1.2。责任 护士 签名医师 签名时间 年 月 日（第 414 天） 年 月 日(第 1520 天） 年 月 日(第 21 天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后评 估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断加强中医康复评价与实施防治并发症干预危险因素确定个体化二级预防方案康复疗效、预后和出院评估进行健康宣教初步形成康复和二级预防方案交代出院后注意事项 和随访方案完成出院总结通知出院重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液内科基础治疗病情平稳者针灸治疗病情平稳者推拿治疗病情平稳者予早期康复其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目病情变化时随时进行中医辨 证长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂内科基础治疗针灸推拿康复训练其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目酌情进行认知功能评价病情变化时随时进行中医辨 证出院医嘱出院带药门诊随诊主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复 和锻炼配合康复配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和 锻炼配合康复配合健康宣教协助患者办理出院手续出院指导健康宣教病情变异 记录无 有，原因:1。2。无 有，原因:1。2。无 有，原因：1。2。责任护士 签名医师签名中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程(一）适用对象中医诊断:第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断:第一诊断为脑梗死（ICD10 编码：I63)。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中 风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010(2010 年）。2疾病分期（1）急性期：发病 2 周以内.（2)恢复期:发病 2 周至 6 个月。(3）后遗症期:发病 6 个月以上。3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死)恢复期诊疗方案”。 中风病（脑梗死)恢复期临床常见证候： 风火上扰证痰瘀阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证 气虚血瘀证(三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病(脑梗死）恢复期诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南(ZYYXH/T222008）。1诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。2患者适合并接受中医治疗.（四）标准住院日为28 天。（五)进入路径标准1第一诊断必须符合中风病(TCD 编码:BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码:I63） 的患者。2疾病分期属于恢复期。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者,不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七)入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3)凝血功能(4)心电图(5)胸部透视或 X 线片（6）经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段）（7)血管功能评价（颈动脉 B 超)2可选择的检查项目:根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等)、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。（八)治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。（1）风火上扰证：清热平肝,潜阳息风。（2）痰瘀阻络证：化痰通络。（3)痰热腑实证：化痰通腑。（4）阴虚风动证：滋阴息风.(5)气虚血瘀证：益气活血.2针灸治疗3静脉滴注中药注射液:选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注.4中药熏洗疗法：根据病情需要选择.5推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。6其他疗法：根据病情需要,选择香疗、蜡疗等.7内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）.8康复训练：进行规范的康复训练.9护理：辨证施护。(九）出院标准1病情好转,主要症状有所改善。2没有需要住院治疗的并发症。3形成具有中医特色的个体化的二级预防方案.（十）有无变异及原因分析1治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症,导致住院时间延长，费用增 加，严重者可退出本路径。2合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者,住院期间病情加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径.4进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期,但仍然存在意 识障碍者，病情较重,会导致住院时间延长，费用增加。二、中风病(脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD10 编码：I63） 疾病分期为恢复期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 发病时间： 年 月 日 时 分住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日标准住院日28 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 17 天） 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、康 复评估、认知功能评价和预后评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录防治恢复期并发症与家属沟通，交代病情及注意事 项上级医师查房：诊断、确定治疗 方案确定危险因素上级医师查房：根据病情调整 治疗方案采集中医四诊信息进行中医证候判断形成个体化二级预防方案防治恢复期并发症健康宣教疗效、预后与出院评估向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期完成出院总结形成个体化二级预 防方案重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药针灸治疗推拿治疗中药熏洗治疗其他疗法康复训练辨证静点中药注射液内科基础治疗临时医嘱康复评价认知功能评价血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质血脂、血糖 凝血功能心电图颈动脉 B 超长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药针灸推拿中药熏洗治疗其他疗法康复训练内科基础治疗临时医嘱康复评价酌情进行认知功能评价复查异常检查的项目出院医嘱出院带药门诊随诊胸部 X 线透视或胸部 X 线片TCD双下肢血管 B 超主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导康复和锻炼配合康复和健康宣教配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导康复和锻炼配合康复和健康宣教协助患者办理出院 手续出院指导健康宣教病情 变异 记录无 有,原因:1。2。无 有，原因：1.2。无 有，原因:1.2。责任 护士 签名医师 签名