中风病脑梗死中医临床路径DOC.doc

脑病科中医临床路径

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者.
一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程
(一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病(TCD 编码：BNG080). 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63)。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊 断疗效评定标准》（试行,1995 年)。
（2）西医诊断标准:参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中 国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》。
2．疾病分期
(1)急性期：发病 2 周以内.
（2)恢复期：发病 2 周至 6 个月。
(3）后遗症期：发病 6 个月以上。
3．病类诊断
（1）中经络：中风病无意识障碍者.
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死)急性期诊疗
方案”.
中风病(脑梗死）急性期临床常见证候：
痰蒙清窍证
痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证
气虚血瘀证
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（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死）急性期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22—2008)。
1．诊断明确，第一诊断为中风病(脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗.
（四)标准住院日为≤21 天.
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码:BNG080)和脑梗死(ICD—10 编码：I63） 的患者。
2．病期属于急性期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点注意证候的动态变化.
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
(1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质.
（3）凝血功能检查.
（4）血压、心电图。
（5）胸部 X 线透视或胸部 X 线片。
（6)经颅多普勒超声(TCD）（必要时选择加做颅外段）。
（7)血管功能评价（颈动脉 B 超)。
（8）头颅影像学检查（CT 或 MRI）。
2．可选择的检查项目:
根据病情需要而定，如头颅 MRA、DSA 或 CTA、C 反应蛋白、 超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评及智能测评、 双下肢血管 B 超等。
(八)治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1)中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。
（2）中经络:以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴
等法.
2．辨证选择静脉滴注中药注射液。
3．针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的 治疗方法.
4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。
5．中药熏洗疗法:根据病情需要选择.
6．其他疗法:根据病情需要选择香疗、蜡疗等。
7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010 年中华医 学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》。
8．康复训练:病情平稳后尽早进行康复训练。
9．护理：辨证施护。
（九）出院标准
1．病情稳定，主要症状有所改善。
2．病程进入恢复期。
3．没有需要住院治疗的并发症.
4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案.
（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加.
3．治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时，退出本路径。
4。 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为急性期

时间
年 月 日
（第 1 天）
年 月 日
（第 2～3 天）

主 要 诊 疗 工 作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实 施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查

重 点 医 嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复

临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规

□便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部 X 线透视或胸部 X 线片
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练

临时医嘱
□继续完善入院检查

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号: 住院号： 发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21 天 实际住院日： 天

□TCD(必要时选择加做颅外段）
□血管功能评价（颈动脉 B 超)
□头颅影像学检查(CT 或 MRI）

主要 护理 工作
□护理常规
□完成护理记录
□I 级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼
病情 变异 记录
□无 □有，原因：
1。
2。
□无 □有,原因:
1.
2。
责任 护士 签名

医师 签名

时间
年 月 日
（第 4～14 天）
年 月 日
(第 15～20 天）
年 月 日
(第 21 天）
主 要 诊 疗 工 作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评 估
□上级医师查房与诊疗评估，
明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级
预防方案
□交代出院后注意事项 和随访方案
□完成出院总结
□通知出院
重 点 医 嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨 证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨 证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要 护理 工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复 和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和 锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手
续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异 记录
□无 □有，原因:
1。
2。
□无 □有，原因:
1。
2。
□无 □有，原因：
1。
2。
责任
护士 签名

医师
签名

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。
一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程
(一）适用对象
中医诊断:第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断:第一诊断为脑梗死（ICD—10 编码：I63)。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010》(2010 年）。
2．疾病分期
（1）急性期：发病 2 周以内.
（2)恢复期:发病 2 周至 6 个月。
(3）后遗症期:发病 6 个月以上。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死)恢复期诊疗
方案”。
中风病（脑梗死)恢复期临床常见证候： 风火上扰证
痰瘀阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证 气虚血瘀证
(三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死）恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22—2008）。
1．诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2．患者适合并接受中医治疗.
（四）标准住院日为≤28 天。
（五)进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病(TCD 编码:BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码:I63） 的患者。
2．疾病分期属于恢复期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者,不进入本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七)入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖电解质
（3)凝血功能
(4)心电图
(5)胸部透视或 X 线片
（6）经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段）
（7)血管功能评价（颈动脉 B 超)
2．可选择的检查项目:根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等)、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。
（八)治疗方案
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
（1）风火上扰证：清热平肝,潜阳息风。
（2）痰瘀阻络证：化痰通络。
（3)痰热腑实证：化痰通腑。
（4）阴虚风动证：滋阴息风.
(5)气虚血瘀证：益气活血.
2．针灸治疗
3．静脉滴注中药注射液:选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注.
4．中药熏洗疗法：根据病情需要选择.
5．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。
6．其他疗法：根据病情需要,选择香疗、蜡疗等.
7．内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南
-—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）.
8．康复训练：进行规范的康复训练.
9．护理：辨证施护。
(九）出院标准
1．病情好转,主要症状有所改善。
2．没有需要住院治疗的并发症。
3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案.
（十）有无变异及原因分析
1．治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症,导致住院时间延长，费用增 加，严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者,住院期间病情加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径.
4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期,但仍然存在意 识障碍者，病情较重,会导致住院时间延长，费用增加。
二、中风病(脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单
适用对象:第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD—10 编码：I63） 疾病分期为恢复期
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日≤28 天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第 1～7 天）
年 月 日
（第 8～27 天）
年 月 日
（第 28 天）

主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康 复评估、认知功能评价和预后评估
等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通，交代病情及注意事 项
□上级医师查房：诊断、确定治疗 方案
□确定危险因素
□上级医师查房：根据病情调整 治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后 注意事项和 随访方 案，预约复诊日期
□完成出院总结
□形成个体化二级预 防方案

重 点 医 嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗 □推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗

临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖 □凝血功能
□心电图 □颈动脉 B 超
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸
□推拿
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□内科基础治疗

临时医嘱
□康复评价
□酌情进行认知功能评价
□复查异常检查的项目
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊

□胸部 X 线透视或胸部 X 线片
□TCD □双下肢血管 B 超

主要 护理 工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□协助患者办理出院 手续
□出院指导
□健康宣教
病情 变异 记录
□无 □有,原因:
1。
2。
□无 □有，原因：
1.
2。
□无 □有，原因:
1.
2。
责任 护士 签名

医师 签名