中风病(脑梗死)中医诊疗方案.doc

中风病（脑梗死）中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的中风病诊断疗效评定标准(试行，1995年)。(1)主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。(1)急性起病；(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续数小时以上；(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。(二)疾病分期1.急性期：发病2周内。2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断1.中脏腑：中风病有意识障碍者。2.中经络：中风病无意识障碍者。(四)证候诊断1.中经络(1)肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。(2)风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。(3)痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。(4)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。(5)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。2.中脏腑(1)风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。(2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。(3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。(4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。二、治疗方案(一)针刺治疗1.治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。(1)中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。(2)中脏腑(闭证)：开窍启闭。(3)中脏腑(脱证)：回阳固脱、醒神开窍。(4)中风并发症：疏通经络、通关利窍。2.配方(1)中经络主穴I：内关、水沟、三阴交主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中主方II主要作为主方I的替换穴位施用，更多用于中风恢复期。操作：主方I：先刺双侧内关，直刺0.51寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；水沟在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨内侧后缘进针11.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。主方II：先刺双侧内关，直刺0.51寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，进针0.30.5寸，采用轻雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度；继刺上星，选3寸毫针沿皮平刺透向百会，施用小幅度高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法1分钟；三阴交沿胫骨内侧后缘进针11.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。辅穴：极泉在原穴下1寸处，直刺11.5寸，施提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120角直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧前臂及食指抽动3次为度；委中仰卧位直腿抬高取穴，直刺0.51.5寸，施提插泻法，以患侧下肢3次抽动为度。辨证加减：肝阳暴亢证，针刺加太冲、太溪，捻转泻法；风痰阻络证，针刺加丰隆、合谷，提插泻法；痰热腑实证，针刺加行间、丰隆，捻转泻法；气虚血瘀证，针刺加气海、血海，气海施捻转补法，血海施提插泻法；阴虚风动证，针刺加太溪、风池，提插补法。(2)中脏腑(闭证) 内关、水沟、十二井穴。操作：内关、水沟刺法同前；十二井穴以三棱针点刺出血。(3)中脏腑(脱证) 内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭、气舍。操作：内关、水沟刺法同前；气海、关元、神阙用雷火针或隔盐灸、隔姜灸、隔附子饼灸法，持续时间48小时，不以壮数为限；太冲、内庭直刺0.51寸，施捻转提插相结合的补法，施术1分钟；气舍直刺11.5寸，施捻转补法，连续运针持续13分钟，待其恢复自主呼吸，而呼吸较弱，且有间歇时，继续运针，也可加电针刺激，直至呼吸均匀。(4)中风并发症改善椎基底动脉供血：风池、完骨、天柱。操作：双侧风池、完骨、天柱，直刺11.5寸，均施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法1分钟。要求双手操作，留针2030分钟。口眼歪斜：风池、太阳、颊车、迎香、地仓、下关、合谷。刺络拔罐选下关、颊车、四白。操作：风池针尖刺向结喉，进针1.52寸，施捻转补法1分钟；太阳沿颧骨弓内缘进针33.5寸，透向颊车；迎香或地仓横刺或斜刺0.51.5寸，施捻转泻法；下关进针1.5寸，捻转泻法；地仓透向颊车33.5寸；地仓至颊车部1寸1针，深度0.30.5寸，施提插泻法；合谷捻转泻法。刺络拔罐，是在常规消毒后用三棱针点刺35点，用闪火法加罐，出血量510ml，隔日1次。吞咽障碍：风池、翳风、完骨，咽后壁点刺。操作：双侧风池、翳风、完骨均向结喉方向斜刺，进针22.5寸，施小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法13分钟。要求双手操作，留针2030分钟。咽后壁点刺放血。语言謇涩或舌强不语：上廉泉、金津、玉液点刺放血。操作：上廉泉位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度；金津、玉液用三棱针点刺放血，以出血13ml为度。上肢不遂：风池、极泉、尺泽、肩髃、曲池、合谷、八邪、外关。操作：风池直刺0.51寸，施捻转泻法1分钟；极泉、尺泽刺法同前；合谷针刺方向先透向大指，继透向三间处，施提插泻法，以患侧大指、次指抽动3次为度；八邪直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度；曲池屈肘取穴，直刺11.5寸，施提插泻法，以麻胀感达肘关节为度；肩髃直刺11.5寸，施提插泻法，以麻胀感达食指为度；外关直刺11.5寸，施提插泻法。手指握固：合谷、八邪。操作：合谷直刺11.5寸，刺向三间处，施提插泻法，以患侧食指伸直为度；八邪直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度。肩关节痛：肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点阿是穴刺络拔罐操作：主要采用的是肩部经筋围刺，均直刺11.5寸，采用捻转提插泻法，每穴行手法1分钟；痛点刺络拔罐，认真寻找肩部痛点，在痛点位置上用三棱针点刺35点，加用闪火罐，视其出血状况。一般出血510ml即可。拔罐时间不宜超过5分钟。下肢不遂：环跳、委中、三阴交、阳陵泉、昆仑。操作：委中、三阴交针刺方法同前；环跳直刺23寸，以触电感传至足趾为度；阳陵泉直刺11.5寸，施提插泻法，令触电感传至足趾为度，昆仑直刺0.5寸，捻转泻法。足内翻：丘墟透照海。操作：自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为22.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出11.5寸，留针30分钟。视物障碍：天柱、睛明、球后。操作：天柱直刺11.5寸，施捻转补法；睛明、球后直刺0.51寸，不施手法。便秘：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。操作：先取双侧丰隆穴，直刺11.5寸，施捻转泻法；左水道、左归来、左外水道(左水道外开1.5寸)、左外归来(左归来外开1.5寸)均直刺1.53寸，施捻转泻法1分钟。癃闭：中极、秩边透水道。操作：中极直刺1.52寸，施提插泻法，令胀感传至会阴；秩边直刺2.53寸，针尖方向透向水道，施提插泻法，令胀感达前阴。小便失控：关元、中极、曲骨。操作：关元、中极直刺1.52寸，施用呼吸补法，行手法1 分钟，针后加温针灸。以1.5cm长度艾条插入针柄，点燃至燃尽。曲骨直刺11.5寸，施用捻转平补平泻，行手法1 分钟。留针2030分钟。共济障碍：风府或哑门、颈椎夹脊穴操作：风府、哑门两穴每次仅选其一，令患者坐位俯首(低头)，以2.53寸针，针向喉结。针体进入皮下后，以震颤手法逐渐进针，每次进针深度不得超过0.5毫米，至患者出现全身抖动立即出针，不留针，严禁针体捻转。每周仅针12次即可；颈椎夹脊穴直刺0.30.5寸，捻转补法。症状性癫痫：大陵、鸠尾操作：取双侧大陵，于皮肤呈75角，稍向掌心斜刺0.30.5寸，施作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1 分钟，留针30分钟。鸠尾施术前必须认真触诊，患者是否存在剑突下肝大。如果肝大，鸠尾穴应避免使用。施术时令患者双手抱头，将胸廓提起，吸气时进针，直刺1寸，施用捻转平补平泻30秒钟，不留针。高血压：人迎、合谷、太冲、曲池、足三里操作：均取双侧，人迎直刺11.5寸，视针体随动脉搏动而摆动，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法1分钟，留针30分钟；合谷、太冲分别直刺0.81寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针30分钟；曲池曲肘90取穴，曲池、足三里分别直刺11.5寸，施用作用力方向的捻转补法，即左侧顺时针；右侧逆时针捻转用力，针体自然退回，行手法1 分钟，留针30分钟。血管性痴呆：百会、四神聪、四白、太冲操作：百会、四神聪均向后斜刺0.30.5寸，施用捻转平补平泻，行手法1分钟，留针2030分钟；四白直刺0.81寸，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法1分钟，留针2030分钟；太冲直刺0.81寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1 分钟，留针2030分钟。3.疗程：每日针刺2次，14天为1个疗程，持续治疗13个疗程。4.其他针法：根据患者病情，头皮针等针法也可选用：(1)“靳三针”针法头针：颞三针(病灶侧)：耳尖直上入发际2寸处为颞针，在其前后各旁开1寸分别为颞针、颞针；四神针：以百会为中心，向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。急性期中经络体针：偏瘫侧上肢肩三针：肩针：肩峰下凹陷中，肩针、肩针：肩针的前后方向各旁开约2寸处；手三针：曲池、外关、合谷；足三针：足三里、三阴交、太冲。中脏腑水沟、四关穴(合谷、太冲穴)、涌泉穴、百会、关元。恢复期弛缓性偏瘫体针：偏瘫侧上肢肩三针：肩针：肩峰下凹陷中，肩针、肩针：肩针的前后方向各旁开约2寸处；手三针：曲池、外关、合谷；足三针：足三里、三阴交、太冲。痉挛性瘫痪体针：上肢挛三针：极泉、尺泽、内关；下肢挛三针：鼠蹊、阴陵泉、三阴交。(2)“通督调神”针法督脉穴位：水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等。头皮针：顶颞前斜线(运动区)、顶颞后斜线(感觉区)、顶前线(语言区)。体针：上肢 肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷等。 下肢 环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑等。(3)“头穴透刺法”针法意识障碍较轻：选神庭透上星、双太阳。精神症状：选神庭透上星、双曲差透五处、双本神。头痛：选双太阳透上关、双凤池。大小便障碍：选四神聪透百会。失语：选风府透哑门。面瘫：选地仓透颊车、下关。吞咽困难：选廉泉、金津、玉液、海泉、风府、双凤池、双翳风等。瘫痪：选百会穴透太阳穴。感觉障碍：选络却透承灵透悬厘。眼球运动障碍：选印堂、太阳。(4)“贺氏三通”针法强通法：多用于治疗中风病急性期实证，多选取十二井穴、水沟、百会等，以宣泄实邪，强通经络，醒神开窍。温通法：包括火针和艾灸，多用于中风病脱证、虚弱患者急性期及恢复期，病势急者多用火针，病势缓者多用艾灸，以回阳救逆、温散阴邪、温通经脉。微通法：用于中风病恢复期以疏通经脉，调摄气血，促进肢体、语言等功能障碍的恢复。(5)“头针体针结合”针法头针：选病灶侧(即偏瘫肢体的对侧)头部顶中线、顶颞前斜线。体针：选凤池、肩髃、曲池、外关、合谷、内关、环跳、阳陵泉、足三里、冲阳、昆仑、三阴交、委中、极泉。5.治疗设备：根据临床病情需要，可选用：电子针治疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。(二)中药治疗1.急性期：(1)口服安宫牛黄丸、牛黄清心丸等中成药。(2)可静点具有醒脑开窍作用的中药注射液。2.恢复期：(1)口服丹芪偏瘫胶囊或其他同类中成药。 可静点具有活血化瘀作用的中药注射液。(2)中药汤剂(参考石学敏、戴锡孟、王键主编普通高等教育“十一五”国家级规划教材中医内科学)风痰阻络治法：熄风化痰。推荐方药：半夏白术天麻汤加减：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。气虚血瘀治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。痰热腑实治法：化痰通腑。推荐方药：大承气汤加减：生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。阴虚风动治法：滋阴熄风。推荐方药：镇肝熄风汤加减：怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。肝阳上亢治法：平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。(三)中药熏洗疗法中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、偏瘫手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，似胀而非胀。辨证论治，使用活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次。(四)推拿疗法依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。(五)康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。(六)基础治疗参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010，进行吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。(七)护理基础护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价(一)评价标准1.中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准，动态观察中医症状、证候的变化。2.疾病病情缺损评价：通过美国国立卫生院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS)评价神经功能缺损程度；通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度。3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状与并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽功能等。(二)评价方法选择不同时间点(入院当天、入院21天)分别对患者进行评价。采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表对患者进行评价。