1月临床教学查房-肺炎.doc

温 岭 市 中 医 院

临床教学查房记录表
组织查房： □行政 □科室 □其他
查房类型： □疾病查房 □教学查房 □常规评价性查房 □其他
查房对象： □科内医生 □住院医生 □轮转医生 □规陪医师 □实习医生 □其他人员
查房形式： □床边 □示教室 查房方法： □预告式 □随机 □其他
病区：1病区
查房时间：2014-10-24
主查人：金康平
职称：主治医师
查房题目：肺炎
学时：
记录：金康平
参加人员：
缺席人员：
查房目的：一、熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。
二、了解肺炎的病因分类
查房重点：熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1. 医师汇报病史记录：
患者，男性 27岁 因咳嗽咳痰20天伴发热1天入院。20天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，不剧，间隙性咳嗽，咳黄痰，量少，无发热，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，未重视，未诊治及服用药物，经20天，咳嗽咳痰无进行性加重，昨天下午无明显诱因下出现发热，体温最高至39.5度，到当地诊所输液后体温退，今来我院门诊查胸片示左肺炎症，CT示左肺舌段炎症。为进一步诊治拟诊为肺炎收住入院， 查体：神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率80次/分，腹平，双下肢无浮肿。 2014-10-24 本院：胸片示左下肺炎症。大溪东方医院：左肺舌段炎症。
入院诊断：肺炎
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检：
（2）提问内容及相应住院医师回答问题的记录：
定 义：
肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、 肺泡和肺间质在内的炎症。
病 因: 感 染, 免疫损伤, 理化因素, 药 物, 过 敏
发病机制:
1、病原体（数量多、毒力强）
2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道
分 类:
一、解剖分类
二、病因分类
三、患病环境分类
分类: 解剖学分类
1、 大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
2、 小叶性肺炎（支气管肺炎）
3、 间质性肺炎
大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
病原菌 肺泡炎症 肺段、肺叶的实质炎症
特 点：肺段、肺叶，不累及支气管
病原体：多为肺炎球菌
X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影， 内可见支气管气道征
2、小叶性肺炎（支气管肺炎）
病原体 经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。
特 点：
小叶性，累及支气管、肺泡
病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。
X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊
3、间质性肺炎
病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁
特 点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少
X 线：不规则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状
分 类:病因分类
（一）细菌性肺炎
（二）非典型病原体所致肺炎
（三）病毒性肺炎
（四）真菌性肺炎
（五）其他病原体所致肺炎
（六）理化因素所致的肺炎
分类:患病环境分类
一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）
诊断依据：1 咳嗽、咳痰， 2 发热，3 体征4 WBC， 5 X线
常见病原体：肺炎球菌(50%)
二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）
临床表现
症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热
体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音
特 点：并发胸腔积液时：胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
二、评估严重程度
三、确定病原体
诊断与鉴别诊断——确定肺炎诊断
一、诊断
二、鉴别诊断
1、肺结核
2、肺癌
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症
5、非感染性肺部浸润
肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。
肺癌
⑴肺癌a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查
⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等
急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平
肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
诊断与鉴别诊断
——评估严重程度
三个主要因素：1、局部炎症程度
2、肺部炎症的播散
3、全身炎症反应程度
危险因素：
（一）病史 年龄、基础疾病或相关因素
（二）体征 R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶
（三）实验室和影像学异常
1、血常规 ：白细胞 、血红蛋白
2、血气指标：PaO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2
3、肝功：白蛋白
4、肾 功能：Cre、Bun
5、弥漫性血管内凝血的证据
X线胸片
重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持
b、需要加强监护和治疗
并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、肺脓肿
我国制定的重症肺炎标准：
1、意识障碍 2、呼吸>30次/分
3、 PaO2 <60mmHg、PaO2/FiO2 <300，需行机械通气治疗
4、血压<90/60mmHg
5、 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%
6、少尿：尿量<20ml /h,或<80ml /4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。
——确定病原体
（一）痰液检查：
（1）痰涂片
（2）痰培养：24-48h 确定病原体
常规留痰方法：
无菌生理盐水漱口2-3次后，咳出深部痰，即刻送检（2小时内）
（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引
（三）防污染毛刷
（四）支气管肺泡灌洗
（五）经皮细针抽吸
非常规留标本方法
治 疗
一、抗感染治疗——最主要环节
Ø 经验治疗
Ø 抗病原体治疗
1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）
2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
3、医院获得性肺炎(HAP)
4、重症肺炎：（重拳出击）
首选广谱抗菌药、足量、联合应用
治疗—抗感染治疗
常用抗菌药物（一）
青霉素类： 青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林
碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能）美罗培南 （美平）
常用抗菌药物（二）
头孢菌素类：
（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄
（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗
（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）
（第四代）头孢吡肟（马斯平）
常用抗菌药物（三）
喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、 左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、加替沙星、莫希沙星
氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）
二、抗生素治疗后病情评估
1、有效
2、无效原因 病原体
宿主因素
误诊
药物热
预防：增强体质、减少危险因素、流感疫苗、肺炎疫苗。

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