监理报审报验表格.doc

《建设工程监理规范》（GB50319-2013）
中25个监理工作用表
建设工程监理基本表式填写目录
1、A类表（工程监理单位用表）
（1)表A.0.1 《总监理工程师任命书》
（2)表A.0.2 《工程开工令》
（3）表A.0.3 《监理通知》
（4）表A.0.4 《监理报告》
（5）表A.0.5 《工程暂停令》
（6）表A.0.6 《旁站记录》
（7）表A.0.7 《工程复工令》
（8）表A.0.8 《工程款支付证书》
2、B类表（施工单位报审/验用表）
（9）表B.0.1 《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》
（10）表B.0.2 《开工报审表》
（11）表B.0.3 《复工报审表》
（12）表B.0.4 《分包单位资格报审表》
（13）表B.0.5 《施工控制测量成果报验表》
（14）表B.0.6 《工程材料/构配件/设备报审表》
（15）表B.0.7 《 报审/验表》
（16）表B.0.8 《分部工程报验表》
（17）表B.0.9 《监理通知回复单》
（18）表B.0.10 《单位工程竣工验收报审表》
（19）表B.0.11 《工程款支付报审表》
（20）表B.0.12 《施工进度计划报审表》
（21）表B.0.13 《费用索赔报审表》
（22）表B.0.14 《工程临时/最终延期报审表》
3、C类表（通用表）
（23）表C.0.1 《工作联系单》
（24）表C.0.2 《工程变更单》
（25）表C.0.3 《索赔意向通知书》

表A.0.1 《总监理工程师任命书》

工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 出任 项目总监理工程师，负责履行建设工程监理合同，主持项目监理机构工作。

工程监理单位(盖章)

法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　

　年 　月 　 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 一份。
表A.0.2 《工程开工令》

工程名称：　　　　 　 编号：
致： （施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 一份。
表A.0.3 《监理通知》

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.4 《监理报告》

工程名称： 编号：

致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件：□监理通知
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5 《工程暂停令》

工程名称： 编号：

致： （施工项目监理部）
由于

原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停
部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.5 《旁站记录》

工程名称： 编号：
旁站的关键部位、
关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）：
年 月 日
注：本表一式1份，项目监理机构留存。

表A.0.7 《工程复工令》

工程名称： 　　　　　 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停工令》，要求暂停 施工的 部位（工序），经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 一份。
表A.0.8 《工程款支付证书》
工程名称：　　　　　　　 编号：
致： （施工单位）
根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款项共计（大写） （小写： ）。

其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签名、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 一份。

表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附： □施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2工程开工报审表
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3工程复工报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位（工序）现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.4分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第
条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员在资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，
经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1.工程材料、构配件或设备清单
2.质量证明文件
3.自检结果

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7 塔式起重机安装 报审、报验表
工程名称：氢氧化铝焙烧（含过滤）工程 编号：

致：山西晋正建设工程项目管理有限公司兴县监理部（项目监理机构）
我方已完成 氢氧化铝焙烧（含过滤）工程的塔式起重机安装 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件： □隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他
特种设备安装改造维修告知单
塔式起重机安装改造重大维修监督检验结论报告

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8分部工程报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.9监理通知回复单
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11工程款支付申请表
工程名称： 　　　　　 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成
工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计（大写）
小写： ），请予以审核。

附件：
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应的支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
1、 施工单位应得款为：
2、本期应扣款为：
3、本期应付款为：
附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。

附： □施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13费用索赔报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额的计算
□证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，索赔金额为（大写）
同意/不同意索赔的理由：

附件：□索赔金额的计算

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.14工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准
附件：
1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表C.0.1工作联系单
工程名称：种子分解及种子过滤 编号：gzlx-001

致： 中铝国际工程责任有限公司沈阳分公司
我单位承建的种子分解及种子过滤建安工程，由于甲方生产需求，原设计分解槽部分人口门需改变方向。经甲方、设计确认后部分人孔门方向改变如下：

发出单位
负责人（签字）
年 月 日

表C.0.2工程变更单
工程名称：种子分解及种子过滤 编号：gcbg-001

致： 中铝国际工程责任有限公司沈阳分公司
由于 甲方生产需求，原设计分解槽部分人口门需改变方向原因，兹提出分解槽基础部分人孔门改变方向 的工程变更，请予以审批.

附件：
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□工作联系单（gzlx-001）

变更提出单位：
负责人：
年 月 日
工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
设计单位（盖章）
设计负责人（签字）
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
建设单位（盖章）
负责人（签字）
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

表C.0.3索赔意向通知书
工程名称： 编号：

致：
根据施工合同 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。

提出单位（盖章）
负责人（签字）
年 月 日