问诊要点.pdf

1 出血倾向 引起出血倾向的疾病很多，病因亦复杂，包括血管因素、血小板因素及凝血障碍等。上述任何方面的异常均可破坏正常的止血及凝血过程，从而发生出血现象。一、常见病因 （一）血管异常 血管在防止出血中起重要作用，它必须有正常的收缩力、韧性和通透性、否则即可出血。1毛细血管脆性或通透性增加 见于过敏性紫绀、维生素（C 或 P）缺乏、感染及中毒等。2微血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。（二）血小板异常 血小板在血液中呈圆盘状，表面光滑，当和异物表面相接触或处于非生理情况下，则变为球形、膨胀，同时突出伪足而粘附于血管破损部位，进一步产生凝集、变性等变化形成成血栓，起止血作用。当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等），皆可导致出血。二、问诊要点 （一）详细询问现病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。（二）出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。三、伴随症状 （一）自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。（二）出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。（三）紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、2 排尿异常 尿液在肾脏形成后,经肾盂和输尿管流入膀胱，当膀胱内尿液达到一定量时，通过神经反射使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。正常的排尿功能需有健全的排尿机构与神经支配、如二者之一有病变均可引起排尿异常。正常情况下每天排尿 10002000ml。如 24 小时尿量少于 400ml ，或每小时尿量持续少于 17ml，称少尿。如 24 小时尿量少于 100ml 或 12 小时内完全无尿则称无尿。如 24 小时尿量超过 2500ml 为多尿。排尿异常包括尿痛、尿急、尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。一、常见病因 （一）少尿和无尿 常由于肾脏血液循环严重失调或肾小管、肾小球有严重病变所致。（二）夜尿 主要见于心脏功能不全（夜间安静休息时心脏功能或血液循环暂时好转、排尿量增加）、慢性肾炎（肾脏浓缩功能减退）。（三）尿潴留 是指尿液滞积在膀胱内未能及时排出，见于尿道狭窄、前列腺肥大、尿道结石、盆腔肿瘤压迫后尿道及脊髓病变。此应与无尿区别、无尿（又称尿闭）则是肾脏严重病变或严重血循环失调影响尿液分泌所致。（四）血尿 正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞。如离心沉淀后的尿液、镜检下每高倍视野有 2 个以上红细胞可称为血尿。轻者尿色正常、须显微镜才能查出，称为显微镜血尿。重症者尿呈洗肉水色至血色，称为肉眼血尿。血尿须与血红蛋白相鉴别。血尿呈鲜红色，静置后瓶底有一层红色沉淀，震荡时则呈雾状，显微镜检查可见大量红细胞；血红蛋白尿由溶血引起，呈红葡萄酒色或酱油色，无沉淀，显微镜检查无或偶有少数红细胞，但隐血试验阳性。（五）尿频 多伴有尿急尿痛，常见于肾盂肾炎、膀胱炎等、也可见于前列腺炎、膀胱肿瘤、尿酸性过高等。糖尿病、慢性肾炎、尿崩症、水肿消退期、应用利尿剂后、精神多饮症等患者因尿量增多也可引起尿频。2006-8-10 16:20 回复 220.185.200.*2 楼 二、问诊要点 注意 24 小时尿量、夜尿是否增多，尿的颜色（有无浓茶色、酱油色、脓尿、乳糜尿及血尿等）、排尿情况（有无尿急、尿频、失禁、潴留及疼痛）,注意伴随症状。如多尿伴多食多饮是典型糖尿病的症状。尿急、尿频、尿痛是膀胱、尿道的刺激征。3 心悸 心悸是指病人自觉心跳或心慌、常伴有心前区不适感。一般认为与心脏过度活动有关、当心率不齐、致心搏量不正常时，都可引起心悸。一、常见病因 （一）心脏搏动增强 1生理性 见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒及服用麻黄素、咖啡因肾上腺素等药物也可心搏增强而感心悸。2病理性 见于心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）、贫血高热、甲状腺能亢进等引起心输出量增加的疾病均可引起心悸。（二）心律失常 如心动过速或心动过缓（如高度房室传导阻滞等）及心律不规则（如早搏、心房纤颤等）均可使病人感到心悸。（三）心神经官能症 是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。二、问诊要点 问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。（一）心悸伴胸痛 可见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。（二）心悸伴发热 可见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。（三）心悸伴昏厥、抽搐 可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。（四）心悸伴呼吸困难 可见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等 4 紫绀 是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。一、常见病因和分类 （一）血液中还原血红蛋白增多 当毛细血管中血液的还原血红蛋白量超过 5g/100ml 时，即血氧未饱和度超过 6.6 容积100ml 时，皮肤粘膜即可出现紫绀。1中心性紫绀 此类紫绀是由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。其特点为全身性、且紫绀的皮肤是温暖的。可分为（1）肺性紫绀：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足、致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现紫绀。常见于严重的呼吸系统疾病，呼吸道阻塞、肺部疾病（肺瘀血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等）、胸膜病变（胸腔大量积液、气胸等）。（2）心性混合性紫绀：由于体循环静脉与动脉血相混合，部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用、而经由异常通路流入循环，如分流量超过输出量的三分之一时，即可出现紫绀。可见于法乐氏四联症等紫绀型先天性心脏等。2周围性紫绀 特点是紫绀常出现于肢体下垂部分及周围部位（如肢端、耳垂及颜面），皮肤是冰冷的，若经按摩或加温紫绀可消失，此点有助与中心性紫绀鉴别。常见于：（1）周围组织耗氧量增加；瘀血性周围性紫绀，见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。（2）动脉缺血；见于严重休克时，心输出量明显减少，周围循环缺血缺氧，皮肤和粘膜呈青灰色。亦可见于小动脉收缩（寒冷时）、闭塞性脉管炎、雷诺病等。3混合性紫绀 中心性与周围性紫绀并存，可见于心功能不全，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。（二）异常血红蛋白血症 1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症。由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。血中高铁血红蛋白量达 3g/100ml 即可出现紫绀。可由于伯氨喹啉，亚硝酸盐；氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺中毒所引起。紫绀的特点是急骤出现、暂时性、病情严重，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素 C，紫绀可消退。分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可出现紫绀、称为肠原性青紫是中毒性高铁血红蛋白血症的一种类型。2硫化血红蛋白血症 主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。3先天性高铁血红蛋白血症，自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。二、问诊要点及伴随症状 问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。2006-8-10 16:20 回复 220.185.200.*3 楼5 水肿 组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。局部水肿常由于毛细血管渗透性增加（如炎症反应），全身性水肿容易在组织比较疏松以及身体最低的部位出现，严重时可在胸腹腔内出现积液。水肿产生的机理目前尚有争论，主要的因素有：钠和水的异物潴留：毛细血管滤过压升高；毛细血管渗透性增高；血浆胶体渗透压降低，淋巴回流受阻；组织压力降低。其中主要的病理生理学基础是钠和水的异常潴留。一、常见病因 （一）心原性水肿 各种心脏病发生右心衰竭时可出现水肿，水肿首先出现在身体最低部位，如下肢、臀部、背部等，严重时可引起全身水肿。（二）肾原性水肿 肾小球肾炎、肾病综合征等均可出现水肿。水肿首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。（三）肝原性水肿 如肝硬化时，由于门静脉压升高或肝功能不全引起低蛋白症时，可出现水肿。其特点为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。（四）营养不良性水肿 主要由于低蛋白血症引起血管内胶体透压降低所致。常发生于摄食不足，肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。此外，维生素 B1 缺乏症，也是产生水肿的附加因素。（五）特发性水肿 女性多见，水肿可出现在眼睑及下肢，其发生原因：1部份病人由于直立时交感神经兴奋不足，导致脑部供血不足，通过容量感受器反射地引起醛固酮分泌增加所致，常伴有其它神经衰弱症状。2部分女性于经前 714 天出现，月经来潮后消退、可能与性激素功能失调有关。（六）其他 如结缔组织疾病所致铁水肿（硬皮病、皮肌炎）药物（肾上腺皮质激素、甘草等）所致的水肿；内分泌疾病所致水肿（如粘液性水肿）。二、问诊要点 水肿发生的时间与出现的部位，肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。水肿病人应询问有关心脏、肝脏、肾脏等病史；营养与进食情况；女性病人的月经史；水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等。鉴别点心原性水肿肾原性水肿 开始部位从足部开始、向上延及全身从眼睑、颜面开始而延及全身 发展快慢发展缓慢发展迅速 水肿性质比较坚实，移位性小软而移动性大 伴随症状伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等2006-8-10 16:26 回复 220.185.200.*4 楼6 黄疸 是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色。正常血清胆红素 8.5517.10umol/L(0.51.0mg/d1)。当血清胆红素浓度为 17.134.2umol(12mg/d1)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于 34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。胆红素代谢过程：血清胆红素的主要来源是血红蛋白。正常细胞的平均寿命为 120 天，超寿限的红细胞经网状内皮系统破坏和分解后，形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。此种胆红素呈非结合状态，当非结合胆红素到达肝脏后，被肝细胞微突所摄取，由胞浆载体蛋白Y 和 Z 携带至肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成结合胆红素。结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。在肠道经细菌分解成为尿胆素。其中大部分随粪便排出。称粪胆元，小部分经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆经素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环，经肾脏排出。一、常见病因 （一）非结合胆红素增高 1红细胞破坏增多 先天性或后天性溶血时，大量红细胞破坏，形成过量的非结合胆红素，超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。此种黄疸属溶血性黄疸。见于地中海贫血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。2肝细胞摄取与结合能力障碍 如 Y、Z 蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增高，出现黄疸，此种黄疸属特发性黄疸。如 Gilbert 综合征，新生儿生理性黄疸等。（二）结合胆红素增高 此因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总阻管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属梗阻性黄疸。见于：1肝外胆管阻塞 如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。2肝内胆管阻塞 如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。3肝内胆汁淤积 如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸。（三）结合与非结合胆红素均增高 为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸，又称为肝细胞性黄疸。见于各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。二、问诊要点 （一）详细询问病史 有无家族遗传病史、肝炎接触史，有无输血、服药（氯丙嗪、甲基睾丸素、避孕药物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。（二）黄疸发作与年龄的关系 儿童与青少年时出现黄疸，可能与先天性或遗传性因素有关；中年人阻塞性黄疸多见于胆道结石；老年人出现黄疸多为癌症。（三）黄疸发生与发展情况 黄疸急骤出现，见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血；缓慢发生或呈波动性，多为癌性黄疸，特发性黄疸。急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退，胆汁性肝硬化可持续数年以上，黄疸进行性加重见于胰头癌。（四）伴随症状 1黄疸伴发热 需追问黄疸与发热之关系。病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，少数为高热，肝胆化脓性感染多与发热、寒战同时出现黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。2黄疸伴腹痛 持续性隐痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝癌等；阵发性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰头癌。3黄疸伴贫血 溶血性黄疸常伴有严重贫血；癌症所致黄疸常伴有贫血、恶液质等。4黄疸伴皮肤瘙痒 阻塞性黄疸因胆盐和胆汁成份反流入体循环，刺激皮肤周围神经末梢，故常有皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒，溶血性黄疸无此症状。5尿、粪颜色的变化 阻塞性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。2006-8-10 16:29 回复 220.185.200.*5 楼恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食物逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动所组成。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。便持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。一、常见病因 （一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1颅内压增高 呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2药物或毒素直接刺激呕吐中枢 如阿朴吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（二）精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。（三）周围性呕吐，主要有以下几类：1胃原性呕吐 当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食 68 小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。2腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。3周围感觉器官疾病引起反射性呕吐 如咽部或迷路遭受刺激时（急性迷路炎、美尼尔症），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。二、问诊要点 （一）询问呕吐时间与饮食关系 吐前有无恶心，吐后是否舒适，以判断呕吐类型。（二）呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义 慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味，小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。（三）注意呕吐的伴随症状 有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。1呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的象征。2伴有发热，多见于某些急性传染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等）的早期。3伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。2006-8-10 16:33 回复 220.185.200.*6 楼腹泻是指排便频率增加，大便稀薄或呈脓血状，系由于肠粘膜吸收障碍与炎性分泌物增加，肠蠕动过速所致。一、常见病因 （一）感染 细菌、病毒、原虫、寄生虫等。（二）中毒 砷、磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等。（三）肿瘤 结肠癌、息肉等。（四）消化、吸收障碍 慢性萎缩性胃炎、胃大部分除术后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肠粘膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等。（五）内分泌疾病 甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糠尿病性肠炎等。（六）其它 结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。变态反应性肠病等。二、问诊要点 （一）年龄 肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。（二）流行区 询问病人病前是否到疾病流行区，如血吸虫病多见于长江流域一带的人。（三）摄取毒物或食物过敏史 询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）。（四）起病缓急及病程长短 急性腹泻起病急、病程短（2 月内），每天排便可达 10 次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水，电解质紊乱与代谢性碱中毒。慢性腹泻起病缓慢，或起病急而转为慢性，病程 2 月以上，每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替出现，长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏甚至营养不良性水肿。1急性腹泻 常见于食物中毒、肠道细菌感染（急性细菌性痢疾）、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。2慢性腹泻 常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。（五）大便性质，次数及伴随症状 1大便呈水样，次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。2起病急，大便次数多（一日数十次），大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重（直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便），见于急性细菌性痢疾。3粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。4消化、吸收不良性腹泻 胰原性腹泻或吸收不良综合征，粪便最多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示脂肪的消化及吸收障碍。常由慢性胰腺炎，胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹泻，多在清晨进食后发生、无腹痛，便次不多。5腹泻伴有呕吐 常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。6腹泻与便秘交替 常见于肠结核、肠易激综合征等。7腹泻伴有腹部包块 下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。2006-8-10 16:35 回复 220.185.200.*7 楼呕血与便血 一、呕血 消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。（一）呕血的病因 1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3肝、胆、胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。4血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。5其它 如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。呕血的病因虽多，但主要的三大原因是：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血。（二）问诊要点 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1呕血与咯血的鉴别 2呕血的伴随症状 （1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3）呕血发生在 40 岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。（7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。呕 血 咯 血 1.病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史 2.出血前常有症状恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽 3.出血方式呕出咳出 4.血液颜色暗红或棕褐色鲜红 5.血液内混合物常混有食物残渣常混有泡法沫及痰 6.酸碱反应酸性碱性 7.黑粪常有黑粪、呈柏油样便除非咯血咽下，否则不会有黑痰 8.出血后痰的情况无血痰咯血后继续有痰中代血 二、便血 消化道出血时，血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。一般认为消化道出血在 60ML 以上即可出现黑便。（一）便血的病因 1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2下消化疾病 （1）小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。3其它疾病 （1）急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2）血液病 同呕血 （3）维生素缺乏症 维生素 C 缺乏症、维生素 K 缺乏症。二、问诊要点 1发病年龄、季节、便血诱因（酗酒、阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2便血的颜色 取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。（1）柏油样便 当上消化道出血，出血量在 60ML 以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。（2）暗红色或鲜红色血便 多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3便血的伴随症状 （1）便血伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。（3）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。（三）呕血量与便血量的估计 询问呕出或便出的血量（必须排除其中的非血液成份）仅能做参考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于肠腔内而不被呕出或便出，故病人的确切失血量需结合全身症状、血压、脉搏、血红蛋白等综合判断。少量出血 脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，可有轻度头昏、乏力。出血量约占总血容量的 10以下，即500ml。中等量出血 脉搏增快，每分钟 100 次左右，血压偏低、血红蛋白在 7-10g 之间，有烦躁，心悸、口渴、尿少。出血量占总血容量的 20，即 1000ml 左右。大量出血 除上述症状外可出现休克症状，如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷血压下降，收缩压10.64kap(80mmHg)。脉搏细弱；每分钟 120 次以上；血红蛋白7g。出血量约占 30以上，即1500ml。2006-8-10 16:40 回复 220.185.200.*8 楼呼吸困难是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。一、常见病因 （一）肺原性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：1吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。2呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。3混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。（二）心原性呼吸困难 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。1左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。2右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。心原性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。（三）中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。（四）血原性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。（五）神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。二、问诊要点 （一）呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。（二）呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。（三）呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。2006-8-10 16:43 回复 220.185.200.*9 楼呼吸困难是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。一、常见病因 （一）肺原性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：1吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。2呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。3混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。（二）心原性呼吸困难 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。1左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。2右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。心原性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。（三）中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。（四）血原性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。（五）神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。二、问诊要点 （一）呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。（二）呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。（三）呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。2006-8-10 16:44 回复 commonamong 1 位粉丝 11楼咯血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。一、常见病因 （一）支气管疾病 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。（二）肺部疾病 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。（三）心血管疾病 最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量较少。由于支气管粘膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。（四）全身性疾病 1血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。2急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。3其它 如结缔组织病、替代性月经。二、问诊要点 应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。（一）详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。如咯血病人有吃生石蟹史，则应考虑吸虫病之可能。（二）咯血量 咯血的量可分为痰中带血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100-500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。痰中带血丝或小血块，多由于粘膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致，大咯血，可由于呼吸道内的小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。三、鉴别诊断 咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。四、伴随症状 （一）咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。（二）咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。（三）咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。（四）咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。（五）咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。（六）咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。2006-8-10 16:48 回复 commonamong 1 位粉丝 12楼咳嗽与咳痰 咳嗽是一种防御性反射动作，借以将呼吸道的异物或分泌物排出。可是频繁的刺激性咳嗽以致影响工作与休息，则失去其保护性意义。当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽。咳痰是呼吸道内许多的分泌物，借助咳嗽经呼吸道由口腔排出体外的动作。正常成人的呼吸道粘膜每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。一、咳嗽常见原因 （一）呼吸道疾病 呼吸道各部位如咽喉、气管、支气管和肺的异物、炎症、肿瘤、出血以及刺激性气体吸入等。（二）胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激。（三）心血管疾病 如二尖瓣狭窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性漏出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可出现咳嗽。（四）皮肤受凉时可引起反射性咳嗽。二、问诊要点 （一）咳嗽的性质 咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。（二）咳嗽出现的时间与规律 骤然发生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎症及气管炎或大支气管内异物等引起。长期慢性咳嗽，多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核等。发作性咳嗽，多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功能不全；肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。（三）咳嗽的音色 是指咳嗽声音的改变。咳嗽声音嘶哑是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人或声带麻痹。咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。（四）痰的性状与痰量 咳痰为呼吸道疾病的一个症状，问诊时需注意；每日痰量的多少，痰量与体位、时间的关系。痰的性质是泡沫痰、粘液痰、脓性痰或混合痰；痰是白色、黄绿色、还是