再评价房颤节律控制和频率控制的利与弊.pptx

再评价房颤节律控制和频率控制的利与弊 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 王建安王建安Miyasaka.Circulation,2006:119Year2.04.06.08.010.012.014.016.0200020052010201520202025 20302035204020452050AdultswithAFib(millions)AdultswithAFib(millions)5.15.110.210.28.48.412.112.115.915.9房颤的患病率逐年增加房颤治疗策略n控制心率控制心率n预防血栓预防血栓n转复心律转复心律Rhythm control Rate control=?节律控制节律控制 vs.频率控制频率控制AFFIRM时代房颤治疗n节律控制和频率控制的治疗策略对于患节律控制和频率控制的治疗策略对于患者的生存率和生活质量，并无显著性差者的生存率和生活质量，并无显著性差异。异。n频率控制策略可减少治疗成本和风险。频率控制策略可减少治疗成本和风险。频率控制策略的要点：n目标：目标：静息时心室率不超过静息时心室率不超过8080次次/分，分，6 6分钟步行分钟步行后不超过后不超过110110次次/分，或者是分，或者是2424小时小时HolterHolter上显示的平均心室率低于上显示的平均心室率低于100100次次/分。分。n手段：手段：药物治疗：药物治疗：-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛等和地高辛等 非药物治疗：房室结消融非药物治疗：房室结消融 RhythmControlVsRateControl：ShouldRhythmControlbeAbandoned?NO!CooperHA.AmJCardiol2004;93:1247心室率的控制心室率的控制不不改善改善预后预后达到和未达到达到和未达到AFFIRMAFFIRM要求的心室率控制目标，无事件生存率相同要求的心室率控制目标，无事件生存率相同窦性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circulation,2004:1509ACC/AHA/ESC2006房颤指南n n对AFFIRM等临床试验的合理解释：对于症状轻的老年房颤患者，心率控制是合理的选择。控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是窦律的优势之所以丧失，是由于目前抗心律失由于目前抗心律失常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性心律。心律。从理论上讲，节律控制优于室率控制。从理论上讲，节律控制优于室率控制。2007临床试验荟萃临床试验荟萃 日本节律控制和心率控制治疗房颤的对照研究日本节律控制和心率控制治疗房颤的对照研究RandomizedControlledTrialofRhythmvs.RateControlStrategyinJapanesePatientswithParoxysmalandPersistentAtrialFibrillation(J-RHYTHMStudy)间断性和持续性胺碘酮房颤治疗研究间断性和持续性胺碘酮房颤治疗研究EpisodicversusContinuousAmiodaroneTherapyforPreventionofPermanentAtrialFibrillation慢性心衰和房颤研究慢性心衰和房颤研究AtrialFibrillationandCongestiveHeartFailureRandomizedControlledTrialofRhythmvs.RateControlStrategyinJapanesePatientswithParoxysmalandPersistentAtrialFibrillation(J-RHYTHMStudy)n819819例阵发性房颤和例阵发性房颤和163163例持续性房颤入选；例持续性房颤入选；n随机分为药物节律控制组和心率控制组，各随机分为药物节律控制组和心率控制组，各组均配合持续抗凝治疗，持续随访组均配合持续抗凝治疗，持续随访586586天；天；n主要复合终点：总死亡率，相关事件发生率主要复合终点：总死亡率，相关事件发生率及住院率；及住院率；OGAWASATOSHICircJ2007.71.supplement1:109110研究结果研究结果无事件生存率：无事件生存率：n阵发性房颤：节律控制组明显优于心率阵发性房颤：节律控制组明显优于心率控制组控制组(p=0.0073)；n持续性房颤：两组无显著性差异；持续性房颤：两组无显著性差异；总死亡率和住院率无明显差异总死亡率和住院率无明显差异EpisodicversusContinuousAmiodaroneTherapyforPreventionofPermanentAtrialFibrillation n n206例复发房颤患者，胺碘酮例复发房颤患者，胺碘酮600mg/d（4W）胺碘酮）胺碘酮200mg/d（con）；）；n n复律后随机分为间断性胺碘酮治疗组（复律后随机分为间断性胺碘酮治疗组（EAT）和持续性胺碘酮治疗组（和持续性胺碘酮治疗组（CAT）组；）组；n n平均随访平均随访1.8年；年；n n主要终点：与胺碘酮和基础疾病有关的不良事主要终点：与胺碘酮和基础疾病有关的不良事件；件；2007HeartRhythmSociety研究结果研究结果一级终点事件发生率：一级终点事件发生率：两组无显著性差异两组无显著性差异（EAT27%vsCAT20%）；胺碘酮不良事件发生率：胺碘酮不良事件发生率：两组无显著性差异两组无显著性差异（EAT15%vsCAT17%）；结论：结论：EAT治疗并不优于治疗并不优于CATAtrialFibrillationandCongestiveHeartFailure(AF-CHF)n1376例慢性心衰合并房颤患者，随机分例慢性心衰合并房颤患者，随机分为节律控制组和心率控制组；为节律控制组和心率控制组；n平均随访平均随访37个月；个月；n主要研究终点：总体死亡率和再次入院主要研究终点：总体死亡率和再次入院率；率；DenisRoy2007AHA研究结果研究结果n节律控制组与心率控制组在心节律控制组与心率控制组在心血管死亡率（血管死亡率（26.7%vs25.2%，P=0.59），再次入），再次入院率（院率（64%vs59%，P=0.057）中无显著性差异；）中无显著性差异；与心率控制相比与心率控制相比,对于心衰合对于心衰合并房颤患者并房颤患者,心脏节律控制治心脏节律控制治疗并不能改善心血管预后。疗并不能改善心血管预后。ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南n房颤患者最初和最终的治疗目标房颤患者最初和最终的治疗目标因人而异因人而异n心律治疗和心率治疗并不绝对心律治疗和心率治疗并不绝对n多数情况下，需要心律和心率多数情况下，需要心律和心率同时控制同时控制节律控制节律控制or心率控制心率控制?房颤的类型和持续时间房颤的类型和持续时间症状的严重程度症状的严重程度伴随的心血管疾病伴随的心血管疾病年龄年龄其他疾病其他疾病短期和长期的治疗目标短期和长期的治疗目标药物和非药物治疗的选择药物和非药物治疗的选择节律控制策略的选择药物转律还是射频消融？胺碘酮主要副作用发生率 Zimetbaum.NEJM,2007:935心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓5%5%QTQT延长延长延长延长大多数大多数大多数大多数尖端扭转室速尖端扭转室速尖端扭转室速尖端扭转室速1%1%肝功损害肝功损害肝功损害肝功损害15%15%甲亢甲亢甲亢甲亢3%3%甲减甲减甲减甲减20%20%肺毒性肺毒性肺毒性肺毒性3%3%对皮肤副作用对皮肤副作用对皮肤副作用对皮肤副作用25-75%25-75%对神经系统影对神经系统影对神经系统影对神经系统影响响响响3-30%3-30%角膜色素沉积角膜色素沉积角膜色素沉积角膜色素沉积100%100%视神经炎视神经炎视神经炎视神经炎1%1%胺碘酮增加心功能III级患者死亡率 SCDSCDHeFTHeFT研究研究Bardy.NEJM,2005:225dronedarone：房颤药物的新希望？n n与胺碘酮相似的电生理特性，不含碘成分与胺碘酮相似的电生理特性，不含碘成分n n心脏外器官的副作用少心脏外器官的副作用少 n n半衰期半衰期2424小时，易于调整用量小时，易于调整用量DronedaroneforMaintenanceofSinusRhythminAtrialFibrillationorFlutterSinghBetal.NEnglJMed2007;357:987-999经导管射频消融 -微创房颤根治术 PapponeC,etal.JACC,2003,42:185导管消融治疗改善心房颤动预后导管消融优于药物治疗？WazniOM，etal.JAMA.2005Jun1;293(21):2634-40ACC/AHA/ESC2006房颤指南房颤指南n抗心律失常药物仍是一线治疗，射频消融为二抗心律失常药物仍是一线治疗，射频消融为二线治疗。线治疗。n对于某些有症状的孤立性心房颤动患者，需要对于某些有症状的孤立性心房颤动患者，需要维持窦性心律的症状严重的年轻的心房颤动患维持窦性心律的症状严重的年轻的心房颤动患者，采用射频消融治疗可能优于药物治疗。者，采用射频消融治疗可能优于药物治疗。目前导管射频消融的临床试验目前导管射频消融的临床试验n导管消融前瞻性多中心随机对照研究导管消融前瞻性多中心随机对照研究CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudyn阵发性房颤导管消融随机对照研究阵发性房颤导管消融随机对照研究TheAPAFStudyn慢性房颤导管消融随机对照研究慢性房颤导管消融随机对照研究CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillationCatheterablationtreatmentinpatientswithdrug-Catheterablationtreatmentinpatientswithdrug-refractoryatrialfibrillation:aprospective,multi-refractoryatrialfibrillation:aprospective,multi-centre,randomized,controlledstudy(Cathetercentre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy)AblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy)n137例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频消融组和对照组消融组和对照组n射频消融组：消融（射频消融组：消融（CPVA+峡部）峡部）AAD；n药物对照组：单独药物对照组：单独AAD治疗；治疗；n研究终点：一年随防期内房性心律失常无复发研究终点：一年随防期内房性心律失常无复发率率Stabile,G.etal.EurHeartJ200627:216-221研究结果研究结果 导管射频消融联导管射频消融联导管射频消融联导管射频消融联合抗心律失常药合抗心律失常药合抗心律失常药合抗心律失常药物治疗在转复房物治疗在转复房物治疗在转复房物治疗在转复房颤和防止复发的颤和防止复发的颤和防止复发的颤和防止复发的效果明显优于单效果明显优于单效果明显优于单效果明显优于单独抗心律失常药独抗心律失常药独抗心律失常药独抗心律失常药物治疗。物治疗。物治疗。物治疗。Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFStudy.n198例阵发性房颤患者随机分为射频消融组例阵发性房颤患者随机分为射频消融组和抗心律失常药物治疗组；和抗心律失常药物治疗组；n射频消融组：射频消融组：CPVA消融；消融；n药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）；疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）；n研究终点：一年随访期内，无房性心律失研究终点：一年随访期内，无房性心律失常事件率；常事件率；Pappone.JACC,2006Dec5;48(11):2340-7研究结果研究结果经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治疗疗（86%vs.22%）。CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillationn146例慢性持续性房颤患者，随机分为射频例慢性持续性房颤患者，随机分为射频消融组和药物治疗组；消融组和药物治疗组；n射频消融组：胺碘酮药物射频消融组：胺碘酮药物CPVA；n药物治疗组：单独胺碘酮；药物治疗组：单独胺碘酮；n研究终点：一年随访期内窦性心律的维持研究终点：一年随访期内窦性心律的维持率率Oral.NEJM,2006Mar2;354(9):934-41研究结果研究结果研究结果研究结果n大部分经环肺静脉射频消融的慢性房颤患者大部分经环肺静脉射频消融的慢性房颤患者可以维持更长时间的窦性心律，且其作用独可以维持更长时间的窦性心律，且其作用独立于抗心律失常药物。立于抗心律失常药物。n窦性心律的维持可以明显改善临床症状和减窦性心律的维持可以明显改善临床症状和减小左房内径。小左房内径。Oral.NEJM,2006Mar2;354(9):934-41房颤导管消融的适应证房颤导管消融的适应证n对对I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物治疗无效类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者或无法耐受的症状性房颤患者n在少数情况下导管消融可以作为一线治在少数情况下导管消融可以作为一线治疗疗n经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者小结n n房颤是严重威胁人类健康和生活的疾病房颤是严重威胁人类健康和生活的疾病n n心率的控制是基础治疗，并是短期的治疗心率的控制是基础治疗，并是短期的治疗目标之一目标之一n n节律控制的地位不可动摇，是房颤长期治节律控制的地位不可动摇，是房颤长期治疗的目标疗的目标n n以非药物治疗为主的节律控制的地位正在以非药物治疗为主的节律控制的地位正在不断上升（不断上升（2006年年ACC/AHA/ESC房颤治房颤治疗指南中已经从最后治疗手段上升为二线疗指南中已经从最后治疗手段上升为二线治疗）治疗）