镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性.pptx

血流感染和脓毒症血流感染和脓毒症Bloodstream Infections and sepsisBloodstream Infections and sepsis山东省立医院感染性疾病科山东省立医院感染性疾病科任万华任万华血血 流流 感感 染染（Bloodstream infection,BSIBloodstream infection,BSI）血流感染为败血症与菌血症统称。血流感染为败血症与菌血症统称。血流感染为败血症与菌血症统称。血流感染为败血症与菌血症统称。是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流，是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流，是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流，是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应应应应（SIRSSIRSSIRSSIRS），），），），进一步可能导致血压下降、凝血和进一步可能导致血压下降、凝血和进一步可能导致血压下降、凝血和进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（征（征（征（MODSMODSMODSMODS），是一种严重全身感染性疾病。），是一种严重全身感染性疾病。），是一种严重全身感染性疾病。），是一种严重全身感染性疾病。血流感染属全身性严重感染血流感染属全身性严重感染血流感染属全身性严重感染血流感染属全身性严重感染近年来医院获得性增多，社区获得性减少近年来医院获得性增多，社区获得性减少近年来医院获得性增多，社区获得性减少近年来医院获得性增多，社区获得性减少医院感染病原常呈多重耐药，病死率高医院感染病原常呈多重耐药，病死率高医院感染病原常呈多重耐药，病死率高医院感染病原常呈多重耐药，病死率高早期诊断及针对病原治疗极为重要早期诊断及针对病原治疗极为重要早期诊断及针对病原治疗极为重要早期诊断及针对病原治疗极为重要血流感染特点血流感染特点 系统性炎性反应综合症系统性炎性反应综合症系统性炎性反应综合症系统性炎性反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 （具备下列（具备下列（具备下列（具备下列4 4 4 4项中的项中的项中的项中的2 2 2 2项）：项）：项）：项）：vv 体温体温体温体温38383838或或或或36363690909090次次次次/分；分；分；分；vv 呼吸呼吸呼吸呼吸20202020次次次次/分或分或分或分或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 232mmHg32mmHg32mmHg12x1012x1012x1012x109 9 9 9/L/L/L/L或或或或4x104x104x1010%10%10%10%血流感染的基本概念血流感染的基本概念Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55BSIBSI病原菌构成（病原菌构成（%）病原菌病原菌病原菌病原菌医院医院医院医院社区社区社区社区合计合计合计合计革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌404040402424242429292929革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌545454546767676762626262厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌4 4 4 49 9 9 97 7 7 7真菌真菌真菌真菌3 3 3 30.20.20.20.21 1 1 1BSIBSI入侵途径入侵途径血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉），皮肤软组织，皮肤软组织，皮肤软组织，皮肤软组织，金葡菌、表葡菌、念珠菌金葡菌、表葡菌、念珠菌金葡菌、表葡菌、念珠菌金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手术部位外科手术部位外科手术部位外科手术部位呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系肺炎链球菌、铜绿假单胞菌肺炎链球菌、铜绿假单胞菌肺炎链球菌、铜绿假单胞菌肺炎链球菌、铜绿假单胞菌泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系大肠埃希菌、肠球菌属、真菌大肠埃希菌、肠球菌属、真菌大肠埃希菌、肠球菌属、真菌大肠埃希菌、肠球菌属、真菌胃肠道、腹腔、胆道等胃肠道、腹腔、胆道等胃肠道、腹腔、胆道等胃肠道、腹腔、胆道等肺克、大肠等肠杆菌科肺克、大肠等肠杆菌科肺克、大肠等肠杆菌科肺克、大肠等肠杆菌科不动杆菌、肠球菌不动杆菌、肠球菌不动杆菌、肠球菌不动杆菌、肠球菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌病原菌与年龄、性别关系病原菌与年龄、性别关系肺链肺链肺链肺链沙门沙门沙门沙门溶链溶链溶链溶链肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠球肠球肠球肠球 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌小儿小儿小儿小儿（151515 男男男男脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症/败血症败血症败血症败血症SIRS+SIRS+SIRS+SIRS+感染感染感染感染SepsisSIRS感染感染感染感染/外伤外伤外伤外伤Severe SepsisSevere Sepsis 严重脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症并伴有至少脓毒血症并伴有至少脓毒血症并伴有至少脓毒血症并伴有至少1 1 1 1个以个以个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统肾脏肾脏肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统肝脏肝脏肝脏肝脏中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克严重脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症,纵使给予了体纵使给予了体纵使给予了体纵使给予了体液复苏仍出现液复苏仍出现液复苏仍出现液复苏仍出现低血压低血压低血压低血压 脓毒症是一种进行性疾病脓毒症是一种进行性疾病全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下（满足以下（满足以下2 2 2 2个或以上条件）个或以上条件）个或以上条件）个或以上条件）体温体温体温体温 38 38 38 38 orororor 36 36 36 90/90/90/90/minminminmin 呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促 20 20 20 20min or min or min or min or HRventilation HRventilation HRventilation HRventilation (CO2 32 Torr,(CO2 32 Torr,(CO2 32 Torr,(CO2 12,000 12,000 12,000 12,000 or 4,000/mmor 4,000/mmor 4,000/mmor 10%10%10%10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55脓毒症现状脓毒症现状全球每年约有全球每年约有全球每年约有全球每年约有2-32-32-32-3千万患者，千万患者，千万患者，千万患者，其中其中其中其中6 6 6 6百万新生儿及儿童。几百万新生儿及儿童。几百万新生儿及儿童。几百万新生儿及儿童。几秒钟就有秒钟就有秒钟就有秒钟就有1 1 1 1例患者死于脓毒症。例患者死于脓毒症。例患者死于脓毒症。例患者死于脓毒症。Sepsis is a medical Sepsis is a medical emergencyemergencyMartin et al,Epidemiology of Sepsis in the US 1979-2001 NEJM 2003美国脓毒症流行病学美国脓毒症流行病学随病程发展随病程发展病死率病死率增加增加Rangel-Frausto et al,JAMA 1995Rangel-Frausto et al,JAMA 1995Rangel-Frausto et al,JAMA 1995Rangel-Frausto et al,JAMA 1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量器官机能障碍数量器官机能障碍数量:0 to 10 to 10 to 10 to 1 15%15%15%15%2 2 2 2 33 33 33 33 to 50%to 50%to 50%to 50%3 3 3 3 或更多或更多或更多或更多 70%70%70%70%Angus,Crit.Care Med.2001Angus,Crit.Care Med.2001Angus,Crit.Care Med.2001Angus,Crit.Care Med.2001Moerer et al.,Int.Care Med.2002Moerer et al.,Int.Care Med.2002Moerer et al.,Int.Care Med.2002Moerer et al.,Int.Care Med.2002病程的严重性病程的严重性病程的严重性病程的严重性SIRSSIRSSIRSSIRS脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 严重严重严重严重脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 脓毒脓毒脓毒脓毒性休克性休克性休克性休克死亡率死亡率死亡率死亡率 早期早期早期早期ICUICUICUICU介入介入介入介入 改善生存机会改善生存机会改善生存机会改善生存机会:病病病病死率死率死率死率出现脓毒症出现脓毒症出现脓毒症出现脓毒症后后后后到到到到ICU ICU ICU ICU 47.5%47.5%47.5%47.5%出现脓毒症出现脓毒症出现脓毒症出现脓毒症前前前前到到到到ICU ICU ICU ICU 37.4%37.4%37.4%37.4%死亡率死亡率死亡率死亡率降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)血清降钙素血清降钙素血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)(CT)(CT)的前肽物质的前肽物质的前肽物质的前肽物质分子量：分子量：分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa14.5 kDa14.5 kDa由由由由116116116116个氨基酸组成的糖蛋白质个氨基酸组成的糖蛋白质个氨基酸组成的糖蛋白质个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性无激素活性无激素活性无激素活性1010年后严重脓毒血症的病死率仍然达年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%30%7070脓毒症指南变迁脓毒症指南变迁200420041111个国际组织个国际组织4444位委员位委员135135篇参考文献篇参考文献200820081515个国际组织个国际组织5555位委员位委员341341篇参考文献篇参考文献201220122929个国际组织个国际组织6969位委员位委员636636篇参考文献篇参考文献20122012年脓毒症指南年脓毒症指南pp液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏pp病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断pp抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗pp病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗pp血管收缩药血管收缩药血管收缩药血管收缩药pp正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药pp皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇pp活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白C C C Cpp血制品的使用血制品的使用血制品的使用血制品的使用pp机械通气机械通气机械通气机械通气pp镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂pp血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制pp肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗pp预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成pp预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡pp选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.病原学诊断病原学诊断使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不能延误抗生素的使用。能延误抗生素的使用。能延误抗生素的使用。能延误抗生素的使用。(推荐级别：推荐级别：推荐级别：推荐级别：1C)1C)1C)1C)在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取（除非导管放置时间少于取（除非导管放置时间少于取（除非导管放置时间少于取（除非导管放置时间少于48484848小时）。小时）。小时）。小时）。如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本用之前留取相应的培养标本用之前留取相应的培养标本用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养最好是定量培养最好是定量培养最好是定量培养)。(1C)(1C)(1C)(1C)如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2 2 2 2小时以上，则导管可能是感染源。小时以上，则导管可能是感染源。小时以上，则导管可能是感染源。小时以上，则导管可能是感染源。抗菌药物治疗抗菌药物治疗初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体，药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体，药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体，药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度够的药物浓度够的药物浓度够的药物浓度(1B)(1B)(1B)(1B)对可能感染真菌的高危患者，建议将对可能感染真菌的高危患者，建议将对可能感染真菌的高危患者，建议将对可能感染真菌的高危患者，建议将1,3 1,3 1,3 1,3-D-D-D-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据（程中的停药依据（程中的停药依据（程中的停药依据（2C 2C 2C 2C）抗生素治疗抗生素治疗 对于那些可能感染真菌的高危患对于那些可能感染真菌的高危患者，建议将者，建议将1,3-D1,3-D葡聚糖、甘露聚葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。感染诊断的参考指标。确诊后的最初一小时内，确诊后的最初一小时内，确诊后的最初一小时内，确诊后的最初一小时内，静脉给予抗生素治疗静脉给予抗生素治疗静脉给予抗生素治疗静脉给予抗生素治疗最初经验性抗感染治疗，最初经验性抗感染治疗，最初经验性抗感染治疗，最初经验性抗感染治疗，一种或多种药物一种或多种药物一种或多种药物一种或多种药物(以便以便以便以便覆盖所有病原菌覆盖所有病原菌覆盖所有病原菌覆盖所有病原菌)和充和充和充和充足的浓度足的浓度足的浓度足的浓度(渗透到各组渗透到各组渗透到各组渗透到各组织中织中织中织中)根据培养结果和根据培养结果和根据培养结果和根据培养结果和临床疗效，需要临床疗效，需要临床疗效，需要临床疗效，需要每日评估，实施每日评估，实施每日评估，实施每日评估，实施 “降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗”方案，以减少耐方案，以减少耐方案，以减少耐方案，以减少耐药发生（药发生（药发生（药发生（1B1B1B1B）+有效治疗有效治疗有效治疗有效治疗*起始充分治疗策略起始充分治疗策略起始充分治疗策略起始充分治疗策略(1C)(1C)(1C)(1C)“降阶梯降阶梯降阶梯降阶梯”治疗治疗治疗治疗(从从从从2008200820082008年指南年指南年指南年指南-2012-2012-2012-2012年指南等级由年指南等级由年指南等级由年指南等级由1C1C1C1C提到提到提到提到1B)1B)1B)1B)有效治疗有效治疗有效治疗有效治疗严重脓毒症及脓毒症休克抗感染治疗策略：严重脓毒症及脓毒症休克抗感染治疗策略：起始充分治疗起始充分治疗+降阶梯治疗降阶梯治疗R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.*前体条件：前体条件：前体条件：前体条件：彻底治愈感染的疗彻底治愈感染的疗彻底治愈感染的疗彻底治愈感染的疗程是充分的程是充分的程是充分的程是充分的l脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症休克确诊后休克确诊后休克确诊后休克确诊后1 1 1 1小时之内小时之内小时之内小时之内,严重脓毒血症无休严重脓毒血症无休严重脓毒血症无休严重脓毒血症无休克者确认后克者确认后克者确认后克者确认后1 1 1 1小时之内小时之内小时之内小时之内，建议尽早开始静脉使用抗建议尽早开始静脉使用抗建议尽早开始静脉使用抗建议尽早开始静脉使用抗生素。生素。生素。生素。抗菌治疗需要及早启动抗菌治疗需要及早启动 R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.治疗每延迟治疗每延迟1 1小时，患者死亡率增小时，患者死亡率增加加7.6%(3.6-9.9%)7.6%(3.6-9.9%)最初最初最初最初6 6 6 6小时小时小时小时Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.human septic shock.human septic shock.human septic shock.Crit Care Med Crit Care Med Crit Care Med Crit Care Med 2006;34:158915962006;34:158915962006;34:158915962006;34:15891596主要研究结果：主要研究结果：主要研究结果：主要研究结果：在复发或持续低血压后接受有效在复发或持续低血压后接受有效在复发或持续低血压后接受有效在复发或持续低血压后接受有效抗菌治疗的抗菌治疗的抗菌治疗的抗菌治疗的2154(78.9%)2154(78.9%)2154(78.9%)2154(78.9%)例感染性例感染性例感染性例感染性休克患者中，开始有效抗菌治疗休克患者中，开始有效抗菌治疗休克患者中，开始有效抗菌治疗休克患者中，开始有效抗菌治疗的延误与院内死亡率显著相关的延误与院内死亡率显著相关的延误与院内死亡率显著相关的延误与院内死亡率显著相关(校校校校正的比值比正的比值比正的比值比正的比值比1.1191.1191.1191.119，95%CI95%CI95%CI95%CI：1.103-1.136,p0.001).1.103-1.136,p0.001).1.103-1.136,p0.001).1.103-1.136,p0.001).在复发或在复发或在复发或在复发或持续低血压的最初的持续低血压的最初的持续低血压的最初的持续低血压的最初的6 6 6 6小时，抗生小时，抗生小时，抗生小时，抗生素治疗每延误一小时，生存率平素治疗每延误一小时，生存率平素治疗每延误一小时，生存率平素治疗每延误一小时，生存率平均降低均降低均降低均降低7.6%7.6%7.6%7.6%。降阶梯治疗降阶梯治疗抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（支出（支出（支出（1B1B1B1B）R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间)随后随后随后随后(4872(4872(4872(4872小时小时小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗。注重降级治疗。注重降级治疗。注重降级治疗。Rello J,et al.Chest,2001,120:955-970.Rello J,et al.Chest,2001,120:955-970.Rello J,et al.Chest,2001,120:955-970.Rello J,et al.Chest,2001,120:955-970.降阶梯治疗原则降阶梯治疗原则 应每日进行抗生素治疗方案的评估，实施降阶梯治疗应每日进行抗生素治疗方案的评估，实施降阶梯治疗应每日进行抗生素治疗方案的评估，实施降阶梯治疗应每日进行抗生素治疗方案的评估，实施降阶梯治疗(1B)(1B)(1B)(1B)；随后；随后；随后；随后(48(48(48(4872h)72h)72h)72h)根据微生物学检查结果调整使用根据微生物学检查结果调整使用根据微生物学检查结果调整使用根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素更有针对性的抗生素更有针对性的抗生素更有针对性的抗生素 对于有严重感染的初始临床表现，但无感染证据的患者，对于有严重感染的初始临床表现，但无感染证据的患者，对于有严重感染的初始临床表现，但无感染证据的患者，对于有严重感染的初始临床表现，但无感染证据的患者，进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决定是否停止经验性抗菌治疗定是否停止经验性抗菌治疗定是否停止经验性抗菌治疗定是否停止经验性抗菌治疗(2C)(2C)(2C)(2C)R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌 细菌细菌细菌细菌和和和和(或或或或)真菌或病毒真菌或病毒真菌或病毒真菌或病毒 的一种或多种抗生素，且在高度怀疑的感的一种或多种抗生素，且在高度怀疑的感的一种或多种抗生素，且在高度怀疑的感的一种或多种抗生素，且在高度怀疑的感染病灶内具有足够组织浓度，并且在可疑感染部位有良好的染病灶内具有足够组织浓度，并且在可疑感染部位有良好的染病灶内具有足够组织浓度，并且在可疑感染部位有良好的染病灶内具有足够组织浓度，并且在可疑感染部位有良好的组织穿透性的药物（组织穿透性的药物（组织穿透性的药物（组织穿透性的药物（1B1B）起始经验性治疗需选择足够广谱的抗起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素生素R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.经验性抗菌药物联合治疗经验性抗菌药物联合治疗 难治性难治性难治性难治性MDRMDR病原菌病原菌病原菌病原菌(不动杆菌、假单胞菌不动杆菌、假单胞菌不动杆菌、假单胞菌不动杆菌、假单胞菌)的严重感染患者，的严重感染患者，的严重感染患者，的严重感染患者，建议采取联合治疗（建议采取联合治疗（建议采取联合治疗（建议采取联合治疗（2B2B）严重感染（铜绿假单胞菌的菌血症）严重感染（铜绿假单胞菌的菌血症）严重感染（铜绿假单胞菌的菌血症）严重感染（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭与感染伴随呼吸衰竭与感染伴随呼吸衰竭与感染伴随呼吸衰竭与感染性休克的患者，推荐以超广谱性休克的患者，推荐以超广谱性休克的患者，推荐以超广谱性休克的患者，推荐以超广谱 内酰胺类抗生素为主的联内酰胺类抗生素为主的联内酰胺类抗生素为主的联内酰胺类抗生素为主的联合治疗（合治疗（合治疗（合治疗（2B2B）对于肺炎链球菌的感染对于肺炎链球菌的感染对于肺炎链球菌的感染对于肺炎链球菌的感染，推荐超广谱推荐超广谱推荐超广谱推荐超广谱 内酰胺类和大环内内酰胺类和大环内内酰胺类和大环内内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗脂类的药物联合治疗脂类的药物联合治疗脂类的药物联合治疗 (2B)(2B)中性粒细胞减少的中性粒细胞减少的中性粒细胞减少的中性粒细胞减少的严重感染严重感染严重感染严重感染患者应经验性联合使用抗生素患者应经验性联合使用抗生素患者应经验性联合使用抗生素患者应经验性联合使用抗生素R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.碳青霉烯联合舒巴坦制剂显著降低碳青霉烯联合舒巴坦制剂显著降低MDRMDR鲍曼不动杆菌感染病死率鲍曼不动杆菌感染病死率病死率病死率病死率病死率 (%)%)%)%)OR=0.58OR=0.58OR=0.58OR=0.58P=0.496P=0.496P=0.496P=0.496OR=0.27OR=0.27OR=0.27OR=0.27P=0.204P=0.204P=0.204P=0.204OR=0.23OR=0.23OR=0.23OR=0.23P=0.012P=0.012P=0.012P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄氨苄氨苄氨苄西林西林西林西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦是是是是(n=12)(n=12)(n=12)(n=12)是是是是(n=5)(n=5)(n=5)(n=5)是是是是(n=26)(n=26)(n=26)(n=26)否否否否(n=29)(n=29)(n=29)(n=29)否否否否(n=24)(n=24)(n=24)(n=24)否否否否(n=17)(n=17)(n=17)(n=17)6 6 6 6.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.一项对一项对一项对一项对2003-20052003-20052003-20052003-2005年年年年55555555例例例例MDRMDRMDRMDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析血流感染和脓毒症预后血流感染和脓毒症预后细菌种类：细菌种类：细菌种类：细菌种类：肺链、溶链病死率较低；肺链、溶链病死率较低；肺链、溶链病死率较低；肺链、溶链病死率较低；肠球菌高（肠球菌高（肠球菌高（肠球菌高（15-35%15-35%15-35%15-35%）；）；）；）；肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高；肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高；肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高；肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高；不动杆菌、铜绿等假单胞、不动杆菌、铜绿等假单胞、不动杆菌、铜绿等假单胞、不动杆菌、铜绿等假单胞、MRSAMRSAMRSAMRSA可达可达可达可达30-45%30-45%30-45%30-45%或更高；或更高；或更高；或更高；真菌真菌真菌真菌40-67%40-67%40-67%40-67%。复数菌病死率高于单一细菌复数菌病死率高于单一细菌复数菌病死率高于单一细菌复数菌病死率高于单一细菌医院感染病死率高于社区医院感染病死率高于社区医院感染病死率高于社区医院感染病死率高于社区原发疾病严重者病死率高原发疾病严重者病死率高原发疾病严重者病死率高原发疾病严重者病死率高原发灶不明者病死率高原发灶不明者病死率高原发灶不明者病死率高原发灶不明者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高28