3尿路感染.pptx

尿尿 路路 感感 染染概概 述述尿路感染：尿路感染：由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发，女：男10：1未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10%分类：上尿路感染：主要是肾孟肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎病病 因因细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道最常见的致病菌是肠道G-杆菌杆菌大肠杆菌大肠杆菌约占6080%其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等多为一种细菌，少见混合感染感染途径感染途径上行感染上行感染(逆行感染逆行感染)最常见最常见 正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大血行感染：血行感染：较为少见，不及10%，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染：淋巴管感染：更为少见通过淋巴管交通支直接感染：直接感染：十分罕见外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏易易 感感 因因 素素尿路梗阻和尿流不畅：尿路梗阻和尿流不畅：是易于上行感染的最重要原因是易于上行感染的最重要原因 尿路畸形或功能缺陷：如肾脏发育不全、多囊肾、马蹄肾等膀胱输尿管反流机体免疫功能低下：全身性疾病（重症肝病、肾病、肿瘤）高血压和血管疾患引起肾血流量减少者导尿和作泌尿道器械检查导尿和作泌尿道器械检查临近其他器官感染妊娠：是重要诱因，年龄大的孕妇和经产孕妇的发病率更高由于女性尿道口靠近肛门，且女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易致病。遗传因素1、膀胱炎、尿道炎2、急性肾盂肾炎3、慢性肾盂肾炎起病急急迁延，可急发尿路刺激征明显明显不明显全身症状不明显常有轻致病菌多为大肠杆菌肾脏损害无先小管、后小球小管持续性损害尿液变化常有白细胞尿、脓尿血尿、细菌尿。必有：白C增多及菌尿白细胞管型白细胞管型血尿尿蛋白（小管性）尿蛋白（小管性）临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重4、无症状细菌尿：是一种隐匿性尿感患者有细菌尿而无任何症状，发病率随年龄的增长而增加，不影响寿命致病菌多为大肠杆菌【并发症】肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显临临 床床 表表 现现实验室及其他检查实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断有助于肾盂肾炎的诊断二、尿细菌学检查：1、标本采集：清洁中段尿培养膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准2、真性菌尿真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml；（可疑阳性：104105/ml；污染20/HP三、血液检查：急性肾盂肾炎白细胞增高，核左移ESR增快血培养可能阳性四、影像学检查：1、IVP：寻找易感因素慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等2、B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%3、CT：疑有占位性病变时可用假阳性见于：假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过在室温超过1hr才检验，检验技术有失误。才检验，检验技术有失误。假阴性见于：假阴性见于：患者患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足不足6hr；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。诊诊 断断本病诊断常不能单纯依靠临床症状体征凡是有真性菌尿者均可诊断为尿感凡是有真性菌尿者均可诊断为尿感无症状者需二次培养均为真性细菌尿，且同一菌种女性症状明显，尿WBC102/ml，且为常见致病菌【定位】膀胱冲洗后培养，操作复杂尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想临床主要靠症状主要靠症状，部分病人治疗后回顾性诊断治疗治疗根据药敏实验用药结果未有时选用对G杆菌有效的抗菌药疗效标准：疗效标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：治疗后复查细菌尿阴转，停药后1周、1月复查仍阴性，或为重新感染失败：治疗后持续存在细菌尿或复发一、急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高多用3日疗法，SMZ-TMP、喹诺酮类，b.i.d.二、急性肾盂肾炎：要求尿液和血液浓度都高1、一般治疗：急性期需卧床休息多饮水以增加尿量，碱化尿液（减轻尿路刺激症状，同时可增强抗生素疗效）2、抗菌治疗：留取尿标本作常规、培养后即开始应用（1）轻症：口服抗菌药1014天，或用药至症状完全消失尿检阴性后再用尿检阴性后再用35天天（2）较重症：全身中毒症状明显先静脉用药，热退后3天改口服，疗程2周（3）重症：严重的全身感染，甚至出现低血压、败血症广谱青霉素、氨基糖苷、3代头孢菌素等静脉用药，热退后3天改口服，疗程2周治疗治疗三、慢性肾盂肾炎：1、一般治疗：最重要是寻找病因或易感因素，并设法纠正多饮水、勤排尿，增强营养和机体抵抗力2、抗菌治疗：（1）急性发作期用药同急性肾盂肾炎（2）根据药敏选药，常需联用车轮疗法：至尿常规、培养阴性为止，总疗程可长达24月低剂量长期抑菌疗法，如SMZ，氟哌酸等每晚排尿后睡前服用，疗程达612个月，多能有效防止再发（3）停药后随后半年，每月作尿常规、培养一次。四、无症状性细菌尿：一般无须治疗，孕妇和儿童选用肾毒性小的药物五、再发性尿感的治疗：分为复发和重新感染积极去除易感因素，疗程延长至6周半年治疗治疗病例分析病例分析：马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。自服A、P、C后体温下降，次日体温又复升高至38.4，仍自服A、P、C，板蓝根冲剂等，体温时退时升。入院前三天体温升至39.840.3，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞+、红细胞23/HP。血常规白细胞19.3109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。爱人健康，去年11月结婚，平时月经正常，周期28天。体检：T38.8，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。实验室检查：血常规：Hb97g/L,RBC3.42109/L，WBC20.6109/L，N0.96尿常规：上皮细胞（+），白细胞（+），红细胞26/HP。肾功能正常洁尿培养：三次阴性血培养：二次阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结合杆菌培养各三次均阴性胸片无异常妇科会诊排除附件炎初步诊断：急性肾盂肾炎护理诊断：体温过高体温过高与细菌感染有关预期结果：体温下降，恢复正常护理措施：1、评估病人体温过高的早期症状和体征。2、急性期卧床休息，限制活动量，取舒适体位。各项护理措施集中进行，避免过多的干扰病人。3、给清淡的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量在2000ml以上，高热，暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿。4、密切观察病情，监测T、P、R、Bp，q.4.h.体温突升或骤降需随时测量并记录。5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥。6、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告；同时服用碳酸氢钠碱化尿液，增强疗效、减少尿路刺激征。8、细菌学检查的护理，向病人解释检查的意义和方法，正确留取尿液标本评价：经精心护理病人于三天内体温恢复正常护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛/与尿路感染有关预期结果：预期结果：病人的膀胱刺激征有所减轻或消失护理措施：护理措施：1、急性发作期尽量卧床休息，协助完成各种日常生活活动，以减轻病人的不适2、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以利疾病的康复；3、嘱病人多饮水，勤排尿，以达尿路清洗的目的，减少细菌在膀胱停留的时间，从而减轻膀胱刺激征引起的不适；4、让病人及家属了解饮水的作用及重要性，指出憋尿会加重病情；5、指导病人做好个人的全身及外阴部的清洁卫生，避免劳累，经常参加体育运动，加强营养，以增强机体抵抗力。6、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂。7、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的。8、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征；此外，尿路刺激征明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗；9、指导病人正确留取尿标本送检常规或中段尿培养。评评 价：价：病人的尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失。肾病综合征肾病综合征概概 述述肾病综合征（肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿大量蛋白尿3.5g/24h 低蛋白血症低蛋白血症A30g/l水肿高脂血症肾病综合征不是对疾病做出的最后诊断在儿童肾小球疾病中约7090%，成人2030%不同病理类型NS的自然病程、预后等均有所不同原发性（原发性肾小球疾病）继发性（继发于其他疾病）儿童微小病变过敏性紫癜肾炎先天性肾病综合征青少年系膜增生性肾炎局灶性节段性肾小球硬化中青年系膜毛细血管性肾炎狼疮性肾炎中老年膜性肾病糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病多种病因、多种病理、多种临床疾病病病 因因临临 床床 表表 现现1、大量蛋白尿大量蛋白尿：是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 是最早出现的临床表现是最早出现的临床表现特点：尿量白定性定量3.5g/24h大多为选择性蛋白尿选择性蛋白尿，其主要成分为白蛋白表现因蛋白而导致的泡沫尿机制：肾小球滤过膜电荷屏障作用受损电荷屏障作用受损肝脏合成蛋白不足；蛋白质摄入减少2、低蛋白血症低蛋白血症：持久大量蛋白尿，使血浆蛋白特别是白蛋白浓度降低病人常伴有营养不良（负氮平衡）少数白蛋白浓度可正常临临 床床 表表 现现3、水肿：是肾病综合征患者最明显的体征水肿：是肾病综合征患者最明显的体征特点：最初多见于踝部，凹陷性严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关机制：低蛋白学症血液胶体渗透压下降有效血容量减少，激活RAAS水钠潴留肾血流量减少肾小球滤过率下降4、高脂血症：机理不很清楚是动脉硬化性合并症较多的原因5、并发症：（1）感染：最常见。感染：最常见。与大量蛋白尿、低蛋白血症、免疫功能紊乱及激素治疗有关主要见于呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔等感染起病隐匿、症状不典型，是复发和疗效差的主要原因之一（2）血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓高凝状态、高脂血症、利尿剂的应用是主要原因（3）急性肾功能衰竭：肾血流量骤减，GFR降低，导致肾前性肾衰，经扩容、利尿可恢复肾间质水肿，管型堵塞肾小管引起者扩容、利尿治疗无效（4）其他：营养不良、小儿发育不良，微量元素D缺乏机体免疫力低下电解质及代谢紊乱临临 床床 表表 现现GBM通透性通透性蛋白尿蛋白尿选择性非选择性低Ca低白蛋白血症低白蛋白血症（胶体渗透压）肝代偿低免疫低免疫感染感染等脂蛋白白蛋白凝血因子合成高脂血症高脂血症高凝状态血栓形成血栓形成（A.V）PCT浮肿浮肿血容量ADH.ALD重吸收低Na、K低容量性休克实验室及其他检查实验室及其他检查1、尿常规：尿量白定性多在可有红细胞、管型等2、24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.5g，是诊断之必备条件，是诊断之必备条件3、血生化：A30g，是诊断必备条件。，是诊断必备条件。血脂测定：TC、TG，LDL、VLDLHDL正常或稍降肾功能：Scr、BUN肾衰时升高4、血液流变学检查：血液粘稠度增加5、肾活检：可明确肾小球病变类型，指导治疗及明确预后6、BUS：双肾正常或缩小【诊断要点诊断要点】1、确诊、确诊NS：主要根据尿蛋白定量尿蛋白定量和血浆清蛋白血浆清蛋白2、确认病因：、确认病因：原发性需排除继发性NS病理类型有赖于肾活组织病理检查3、判定有无并发症、判定有无并发症治疗要点治疗要点一、一般治疗：1、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息；水肿消失、一般情况好转可起床活动。2、饮食：（1）高热量：3035kcal/kg.d（2）低盐：3g/d，水肿时应限制（但应避免长期不合理的禁盐导致低钠血症）（3）正常量优质蛋白：0.81.0g/kg.d（肾功能不全时根据Ccr调整）（4）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素。二、主要治疗抑制免疫与炎症反应二、主要治疗抑制免疫与炎症反应1、糖皮质激素：糖皮质激素：（1）机理：抑制炎症、免疫反应、抑制醛固酮和ADH分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。（2）原则和方案：起始量：强的松1mg/kg.d812w顿服缓减量：足量治疗后每12w减10，可隔日顿服长长期维持：最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右水肿严重、有肝功能损害或强的松疗效不佳时可换甲强龙静注（3）长期使用注意激素副作用。（4）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型2、细胞毒药物：可用于激素依赖型和激素抵抗型，常用环磷酰胺、氮芥等3、环孢素A：难治性NS治疗要点治疗要点足足慢慢三、对症治疗：1、利尿消肿：原则：原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向诱发血栓、栓塞并发症（1）噻嗪类：双氢克尿塞抑制Na、Cl的重吸收、增加K的排泄，长期应用防止低钾（2）保钾利尿剂：安体舒通排Na、Cl，保K，常与噻嗪类合用，长期用需防高钾（3）袢利尿剂：双克作用于髓袢，强力抑制Na、Cl、K的重吸收（4）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注，需严格掌握适应症2、减少尿蛋白：ACEI、ARB、CCB等在控制血压的同时有减少尿蛋白的作用3、中药辅助治疗四、防治并发症治疗要点治疗要点【常用护理诊断、措施及依据】1、体液过多2、营养失调【预后】个体差异很大影响预后的因素：病理类型；大量蛋白尿、高血压和高血脂促进肾小球硬化反复感染、血栓栓塞等并发症