右美托咪定联合吗啡在有创机...气下急性左心衰中的应用效果_余庆华.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac术联合 Chevron 截骨术。究其原因，可能与以下因素有关:(1)Scarf 截骨术会形成较长的杠杆臂和特殊截骨形状，能减少第一跖骨的短缩程度，进而避免转移性跖骨痛发生;(2)Scarf 截骨术中第1 跖骨干部截骨向外推移的距离较第 1 跖骨颈部更远，其更能纠正 IMA;(3)受第 1 跖骨头部宽度等因素的影响，Chevron 截骨术对 HVA 的纠正有限10。两组术后并发症发生率无显著差异，这表明两种术式安全性相当。但本研究随访时间较短，且患者远期功能恢复还与术后康复锻炼等多种因素相关，故两种术式对中重度 HV 患者远期功能恢复及术后复发的影响仍需大样本、多中心进一步研究。综上所述，改良 McBride 术联合 Scarf 截骨术治疗中重度HV 临床疗效优于改良 McBride 术联合 Chevron 截骨术，其更能改善患者 IMA、HVA 水平，有效缓解患者疼痛，提高患者前足功能。参考文献 1王力民 中重度拇外翻采取 Scarf 及 Akin 截骨术联合治疗的效果分析J 中国伤残医学，2021，29(6):55-57 2周荣，刘跃飞，胡昌庆，等 Chevron 截骨联合改良 Mcbride 手术治疗轻中度拇外翻畸形J 中国美容整形外科杂志，2020，31(12):716-719 3袁毅，瞿刚波，罗兵，等 Scarf 联合改良 Mcbride 截骨术治疗中重度拇外翻疗效分析 J 重庆医学，2018，47(14):1900-1903 4胥少汀 实用骨科学 M 北京:人民军医出版社，2004:136 5温建民 拇外翻诊断与治疗方法选择的探讨J 中国骨伤，2018，31(3):199-202 6邓伟，陈宇，李亚星，等 两种截骨术式治疗中重度拇外翻影像学效果与临床疗效的系统评价J 中国骨伤，2019，32(8):765-771 7李宏元，张冬冬，张庆胜，等 改良 McBride 手术联合跖骨双截骨术与软组织松解术治疗青少年外翻的比较J 中国医刊，2017，52(9):106-110 8李华光，张海峰，刘壮，等 Chevron 截骨术结合远端软组织松解应用全螺纹加压螺钉治疗轻中度外翻临床疗效分析J 实用手外科杂志，2018，32(2):234-236 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发生率。关键词右美托咪定吗啡急性左心衰有创机械通气中图分类号:605.97文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.027急性左心衰是由于左室泵功能衰竭引起左心输出量急剧下降和急性肺水肿为表现的临床综合征，具有起病急、发展迅速、死亡率较高等特点，病情严重者常常需要进行有创机械通气1。吗啡为治疗急性左心衰的一线经典药物，可有效减轻交感神经兴奋、减少动静脉血管张力和减轻肺水肿2-3。但因其容易引起呕吐和呼吸抑制，增加了吸入性肺炎和延长机械通气时间的风险，在临床应用中引发争议4。右美托咪定具有抗交感、减慢心率等效果，已有研究可应用于急性左心衰患者5。本文旨在探讨右美托咪定联合吗啡在有创机械通气下急性左心衰患者中的应用效果。1资料与方法1 1一般资料纳入标准:我院重症医学科(ICU)2020 年 1月2021 年 10 月收治的 120 例符合急性左心衰诊断患者，且均需应用有创机械通气。其中男 65 例，女 55 例。排除标准:年龄 18 岁;哺乳期或者妊娠期妇女;恶性心律失常或心率 40 次/min;血流动力学不稳定者。使用随机数字法将患者分为两组，各 60 例。对照组男 33 例，女 27 例;平均年龄(66 83 4 27)岁;平均急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)评分(13 76 2 45)分;SOFA 评分(8 42 2)分;导致急性左心衰的病因:高血压 22 例，冠心病 18例，风湿性心脏病 16 例，肺心病 4 例。观察组男 35 例，女 25例;平均年龄(67 02 3 86)岁;平均 APACHE评分(14.24534J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践212)分;SOFA 评分(7 9 1 8)分;导致急性左心衰的病因:高血压21 例，冠心病18 例，风湿性心脏病 17 例，肺心病 4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。本研究经过医院伦理学委员会的审核，所有治疗和观察方法都得到患者或家属的知情同意，并已签署知情同意书。1 2方法1 2 1治疗方案:对照组应用有创机械通气 初始机械通气参数为:VT 8ml/kg，FiO260%，PEEP 8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，根据病情可调节，给予扩张血管、利尿、强心等治疗，同时予以吗啡(批准文号:国药准字 H21022436，规格:10mg 1ml，生产企业:东北制药集团沈阳第一制药有限公司)静脉注射3 5mg，再静脉持续泵入5g/(kgh)。观察组在此基础上联合应用右美托咪定(批准文号:国药准字H20183219，规格:0 2mg 2ml，生产企业:扬子江药业集团有限公司)，10min 静脉泵入负荷量 0 25g/kg，然后以 0 1 0.3g/(kgh)维持。如果两组患者出现明显躁动而影响气管插管安全时均可用咪达唑仑(批准文号:国药准字H19990027，规格:5mg 1ml，生产企业:江苏恩华药业股份有限公司)10min 内静脉泵入负荷量 0 05mg/kg，然后以 0 020 06mg/(kgh)维持。1 2 2镇静深度控制:应用 amsay 镇静评分系统(1 分为不安静、明显躁动;2 分为清醒，安静合作;3 分为嗜睡，能听从指令;4 分为睡眠状态，但可唤醒;5 分为昏睡，呼唤反应迟钝;6 分为深睡状态，呼唤不醒)，维持患者评分 2 3 分基础上，上述所有药物予以逐步减量直至停用。1 2 3停用有创机械通气指标:患者气促症状缓解，血流动力学稳定，安静无躁动，呼吸机参数低于 FiO240%且 PEEP5cmH2O，PaO2/FiO2150mmHg(1mmHg=0 133kPa)，3min 自主呼吸实验通过。若出现以下任一情况则视为自主呼吸实验不通过:(1)呼吸浅快指数 105;(2)呼吸频率 8次/min 或 35 次/min;(3)自主呼吸潮气量 5ml/kg;(4)心率 140 次/min 或变化率 20%，新发的室性早搏等心律失常;(5)动脉血氧饱和度 90%;(6)PaCO2上升 10mmHg，此时暂停撤除机械辅助通气。顺利停机后立即评估患者咳嗽反射情况，咳嗽反射好则立即拔除气管插管。13观察指标以有创机械通气为起点、撤除机械通气并拔除气管插管为治疗观察终点，分别记录治疗前后两组患者的心率(H)、平均动脉压(MAP);抽取两组患者治疗前后5ml 空腹静脉血，采用化学发光法检测 BNP，使用仪器为德国西门子公司 ADVIA Centaur XP 免疫发光分析仪及配套试剂。两组患者治疗前后各抽取 5ml 动脉血，用美国 GEM Premier3000 血气分析仪进行动脉血气分析，记录并对比两组患者的动脉血气氧分压(PaO2)水平。计算两组患者吗啡用量、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)及恶心、呕吐发生率。1 4统计学方法采用 SPSS20 0 软件分析数据，计量数据以 x s 表示，比较用 t 检验;计数资料以 n(%)表示，比较用2检验。P 0 05 为差异有统计学意义。2结果21两组 H、MAP、PaO2、BNP 水平对比治疗前两组患者的 H、MAP、PaO2、BNP 水平比较差异无统计学意义(P 0.05)。治疗后两组 H、MAP、PaO2和 BNP 较治疗前明显改善(P 0 05);其中观察组 PaO2较对照组高，而 H、BNP 较对照组低(P 0 05)，而两组 MAP 差异无统计学意义(P 0 05)。详见表 1。表 1两组 H、MAP、PaO2、BNP 水平对比(x s)指标对照组(n=60)治疗前治疗后观察组(n=60)治疗前治疗后H(次/min)1367 227983 162*1402 182868 118*#MAP(mmHg)1185 189707 184*1132 218659 159*PaO2(mmHg)496 93975 207*472 861129 231*#BNP(ng/ml)9653 9275125 836*9925 8784321 790*#注:*表示与同组治疗前比较，P 005;#表示与对照组治疗后比较，P 0 052 2两组吗啡人均用量、机械通气时间、VAP 及恶心、呕吐发生率对比观察组吗啡用量少、机械通气时间短、VAP 及恶心、呕吐发生率低。详见表 2。表 2两组吗啡人均用量、机械通气时间、VAP 及恶心、呕吐发生率对比指标对照组(n=60)观察组(n=60)t/2值P 值吗啡用量(x s，mg)891 123608 971400001机械通气时间(x s，d)106 3377 28520001恶心、呕吐情况n(%)9(150)2(33)490003VAP 发生情况n(%)15(250)6(100)4680033讨论急性左心衰由于肺组织静脉压上升、肺毛细血管通透性增加、血液成分外渗导致肺组织氧合功能障碍，严重者可能引起机体重度缺氧。此时常常需应用有创机械通气并予以气道内持续正压以减少肺部渗出，同时提供呼吸驱动力减少患者呼吸肌做功，从而减轻患者因肺水肿引起的呼吸窘迫症状。吗啡作为治疗急性左心衰的经典药物，也具有减轻急性肺水肿的作用:(1)抑制中枢性交感神经，扩张微小动静脉，降低心脏前后负荷4，6。(2)抑制呼吸中枢并具有较强的镇痛镇静作用，可缓解患者的呼吸窘迫和窒息感6。本文中对照组治疗后 H、MAP、PaO2和 BNP 较治疗前明显改善，提示吗啡联合有创呼吸机可有效改善心衰肺水肿症状，与谢笑语的研究7 基本一致。观察组 PaO2、H、BNP 改善更加明显，其原因可能为:右美托咪定作为一种高选择性 2肾上腺素能受体激动剂和新型咪唑类衍生物，具有显著的抗焦虑、交感神经阻滞等效果，通过降低心率和血压，和吗啡具有协同效果，改善了急性左心衰患者的血流动力学，特别是减慢心率，减少了心肌氧耗，缩短了心衰的纠正时间8。吗啡也会直接兴奋呕吐中枢，导致恶心呕吐发生率增加，而且进行有创机械通气患者的持续气道正压不利于气道内分泌物的排出，增加了吸入性肺炎的风险9-10;同时吗啡的呼吸抑制作用，在心衰控制后不利于呼吸功能锻炼和呼吸机撤机，延长了呼吸机辅助通气时间，增加 VAP 的风险。观察组联合应用了右美托咪定，吗啡用量较对照组低，恶心、呕吐的发生率及 VAP 发生率均明显低于对照组。分析其原634医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac因:一方面是观察组吗啡用量少，另一方面也可能是观察组应用右美托咪定提高了吗啡兴奋呕吐中枢的阈值。有创机械通气患者由于留置气管内导管，容易产生烦躁不安，需要给予镇痛镇静11，但常用的镇静药物咪达唑仑有可能导致谵妄，加重患者病情。右美托咪定具有半衰期短，镇静水平易调节、无呼吸抑制作用等优点逐渐被临床重视12。王道伟等13 研究发现，应用右美托咪定镇静患者在保证良好镇静作用的同时，可对心脏起到保护作用，减少不良事件的发生。观察组联合应用右美托咪定，因此吗啡的用量更少，与王贵强14 的研究基本一致。吴翔等15 研究在 74例 ICU 收治的有创机械通气治疗患者按随机数字表法分为右美托咪定组(37 例)与咪达唑仑组(37 例)，右美托咪定组患者给予右美托咪定镇静，咪达唑仑组患者给予咪达唑仑镇静。结果表明有创机械通气患者治疗中，应用右美托咪定能达到满意镇痛镇静效果，使患者对气管导管耐受性增加，减少不良反应，从而有利于缩短机械通气时间。但该研究中样本量相对较少，说服力相对弱;本研究观察组机械通气时间较对照组明显缩短，对吴翔等的研究作了较好的补充。综上所述，右美托咪定联合吗啡治疗有创机械通气的急性左心衰患者效果较单纯应用吗啡更加显著，并且可减少吗啡用量和其所导致的不良反应，缩短机械通气时间，可降低患者治疗负担，值得临床治疗推广。参考文献 1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会急性心力衰竭诊断和治疗指南J 中华心血管病杂志，2010，38(3):195-208 2吕超强，谢玉芳，黄伟平，等 吗啡联合硝普钠在急性左心衰患者院前急救中的应用效果分析J 北方药学，2015(11):135 3Osmanska J，Jhund PS Contemporary Management of Heart Failurein the Elderly J Drugs Aging，2019，36(2):137-146 4Agewall S Morphine in acute heart failure J Thorac Dis，2017，9(7):1851-1854 5王擂，潘文静，尚文礼 右美托咪定在急性左心衰患者中的应用研究 J 中国急救复苏与灾害医学杂志，2018，13(10)，949 6马春香，孙媛 吗啡应用于急性左心衰竭患者院前急救的临床效果 J 临床医学研究与实践，2017，2(11):28-29 7谢笑语 吗啡联合有创呼吸机辅助通气治疗重症急性左心衰竭的疗效观察 J 中国现代药物应用，2020，2(14):126-128 8朱运林，朱华勇，张维维 右美托咪定在 ICU 心力衰竭患者中的临床应用 中国当代医药，2017，24(2):116-117 9田英平 吗啡在急性心力衰竭救治中的地位J 中国急救医学，2018，10(1):116 10aiani SF，Imani A，Faghihi M，et al Post-infarct morphine treat-ment mitigates left 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所致肾性贫血患者的临床效果良好，可有效地改善患者机体铁代谢，缓解机体应激，可以有效控制贫血相关症状，具有推广应用价值。关键词左卡尼丁罗沙司他维持性血液透析肾性贫血铁代谢氧化应激中图分类号:692 5文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.028734