回填灌浆工程单元工程表格(埋管类).docx

回填灌浆工程单元工程验收资料清单（埋管类）
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日 至 年 月 日
施工依据
（填写主要施工图纸、设计通知的编号）
序号
资 料 名 称
页数
备注
1
表A.9 回填灌浆单元工程质量评定表（埋管类）

2
表A.9-表B.1 预埋管路检查表

3
表A.9-表B.2-1 灌浆记录表（人工）

4
表A.9-表B.2-2 灌浆记录表（自动）

5
表A.9-表B.3 中断处理签证表

6
表A.9-表B.5 抬动观测记录表

7
表A.9-表B.6 封孔检查记录汇总表

附件资料
含测量、试验、检测成果，地质描述、大样图等相关附件资料（其它备查资料可单独整理归档）
1、施工测量放样

2、测量成果资料

3、浆液强度检测报告

4、

施工质量负责人： 监理单位审核人：

年 月 日 年 月 日

表A.9 回填灌浆单元工程质量表评定表（埋管类）
承建单位： 合同编号：
监理单位： 制表编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

项类
检查项目
质量标准
检测结果
主控
项目
1
灌浆区段封闭、管理畅通情况
无外露，管路畅通

2
进浆管口压力
符合设计要求

3
排气管出浆
排气管出浆密度达1.70g/cm3以上

4
浆液浓度
符合设计要求

5
结束标准
符合设计要求

6
施工记录
齐全、准确、清晰

一
般
项
目
1
中断处理
应无中断或虽有中断，但处理及时，措施合理，经检查分析，尚不影响灌浆质量

2
抬动变形
符合设计要求

3
封孔
符合设计要求

备注

本单元工程内共有回填灌浆孔 个，其中优良回填灌浆孔 个，优良率 %
效果
检查
检查孔注浆试验结果：
检查孔岩芯和浆液结石充填情况：
检验
结果
主控项目：
一般项目：
单元
工程
等级
评定
承建单位：

年 月 日
单元工程质量等级

监理单位：

年 月 日
单元工程质量等级

注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。
表A.9-表B.1 预埋管路检查表
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程
单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

项次
检查项目
质量要求
总检查点数
合格
点数
合格率
(%)
主控项目
1
管路通畅情况
进、回浆管与管气管通畅

2
灌区封闭情况
灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆

一般项目
1
灌浆管路材质
管材符合设计要求和技术标准

2
灌浆管路连接
连接可靠

3
灌浆管路埋设
符合设计要求

附图

承建单位
自检
结果
主控项目：
监理单位
检查
结果
主控项目：
一般项目：
一般项目：
质量
等级

质量
等级

质量
负责人
初检：

复检：

终检：

年 月 日
监理
工程师

年 月 日
注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。
表A.9-表B.2-1 灌浆记录表（人工）
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

孔号

排序

孔序

段次

孔口桩号

孔口高程

孔径
mm
段长(m)
m
管口底距
cm
孔底沉淀
cm
设计压力
MPa
塞深(m)
m
序号
时间
累计历时(分)
浆液配合比
浆才用量(kg)
加浆量(L)
槽内
浆量(L)
注入量
(L)
注入率
(L/min)
灌浆
压力(MPa)
备注
时
分
水
水泥

水
水泥

制浆总量(L)

纯灌量(L)

纯灌水泥(kg)

废弃水泥(kg)

灌浆情况记录
（重点描述是否有不起压、串浆、周边岩缝冒浆，以及停灌待凝等情况）

记录员： 作业班长： 年 月 日 班
承建
单位
技术员：

复检：

终检：
年 月 日
监理
单位
监理工程师：

年 月 日
注：本表填写一式四份，施工单位二份，监理单位二份。
表A.9-表B.2-2 灌浆记录表（自动）
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

孔号

排序

孔序

段次

孔口桩号

孔口高程

孔径
mm
段长
m
管口底距
cm
孔底沉淀
cm
设计压力
MPa
塞深
m
自动记录仪编号

自动记录仪滤定日期
年 月 日
（粘贴自动记录仪打印记录，要求有旁站监理工程师签名，复印后作为验收资料，
原件可另行统一存档）
制浆总量(L)

纯灌量(L)

纯灌水泥(kg)

废弃水泥(kg)

灌浆情况记录
（重点描述是否有不起压、串浆、周边岩缝冒浆，以及停灌待凝等情况）

记录员： 作业班长： 年 月 日 班
承建
单位
技术员：

复检：

终检：
年 月 日
监理
单位
监理工程师：

年 月 日
注：本表填写一式四份，施工单位二份，监理单位二份。
表A.9-表B.3 中断处理签证表
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

中断处理原因

技术员：
年 月 日
中断处理措施及结果

质量负责人：
年 月 日
备注

承建单位
复检：

终检：
年 月 日
监理
单位
监理工程师：

年 月 日
注：本表填写一式四份，施工单位二份，监理单位二份。

表A.9-表B.5 抬动观测记录表
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

观测点编号

测点安装桩号

测点安装高程

仪器型号

观测精度

滤定日期

序号
观测时间
施工
孔号
灌浆
水灰比
全压力(MPa)
千分表读数(μm)
备注
日期
h:min
洗孔
压水
灌浆
起始
终止
变化值

观测情况记录
（重点描述观测过程中是否有异常变化及突变）

技术员： 年 月 日
承建
单位
复检：

终检：
年 月 日
监理
单位
监理工程师：

年 月 日
注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。
表A.9-表B.6 封孔检查记录汇总表
承建单位： 合同编号：
监理单位： 单元编号：
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

起止桩号

起止高程

单元工程量

施工时段
年 月 日至 年 月 日
施工依据

孔序
排序
孔号
封孔方法
孔深（m）
封孔耗灰（kg）
封孔耗砂（kg）
压力（MPa）
封孔日期
备注

封孔情况记录
（重点描述封孔过程中是否存在涌水、沉陷等异常情况）

技术员： 年 月 日
承建
单位
复检：

终检：
年 月 日
监理
单位
监理工程师：

年 月 日
注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。