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1、回填灌浆工程单元工程验收资料清单（埋管类） 承建单位： 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日 至 年 月 日 施工依据 （填写主要施工图纸、设计通知的编号） 序号 资 料 名 称 页数 备注 1 表A.9 回填灌浆单元工程质量评定表（
2、埋管类） 2 表A.9-表B.1 预埋管路检查表 3 表A.9-表B.2-1 灌浆记录表（人工） 4 表A.9-表B.2-2 灌浆记录表（自动） 5 表A.9-表B.3 中断处理签证表 6 表A.9-表B.5 抬动观测记录表 7 表A.9-表B.6 封孔检查记录汇总表 附件资料 含测量、试验、检测成果，地质描述、大样图等相关附件资料（其它备查资料可单独整理归档） 1、施工测量放样
3、 2、测量成果资料 3、浆液强度检测报告 4、 施工质量负责人： 监理单位审核人： 年 月 日 年 月 日 表A.9 回填灌浆单元工程质量表评定表（埋管类） 承建单位： 合同编号： 监理单位：
4、 制表编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 项类 检查项目 质量标准 检测结果 主控 项目 1 灌浆区段封闭、管理畅通情况 无外露，管路畅通 2 进浆管口压力 符合设计要求 3 排气管出浆 排气管出浆密度达1.70g/cm3以上 4 浆液浓度 符合设计要求 5 结束标准 符合设计要求 6 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 中断处理 应无中断或
5、虽有中断，但处理及时，措施合理，经检查分析，尚不影响灌浆质量 2 抬动变形 符合设计要求 3 封孔 符合设计要求 备注 本单元工程内共有回填灌浆孔 个，其中优良回填灌浆孔 个，优良率 % 效果 检查 检查孔注浆试验结果： 检查孔岩芯和浆液结石充填情况： 检验 结果 主控项目： 一般项目： 单元 工程 等级 评定 承建单位： 年 月 日 单元工程质量等级 监理单位： 年 月 日 单元工程质量等级 注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。 表A.
6、9-表B.1 预埋管路检查表 承建单位： 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 项次 检查项目 质量要求 总检查点数 合格 点数 合格率 (%) 主控项目 1 管路通畅情况 进、回浆管与管气管通畅
7、 2 灌区封闭情况 灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆 一般项目 1 灌浆管路材质 管材符合设计要求和技术标准 2 灌浆管路连接 连接可靠 3 灌浆管路埋设 符合设计要求 附图 承建单位 自检 结果 主控项目： 监理单位 检查 结果 主控项目： 一般项目： 一般项目： 质量 等级 质量 等级 质量 负责人 初检： 复检： 终检： 年 月 日 监理 工程师 年 月 日 注：本表填写一式四份，承建单位二份，监
8、理单位二份。 表A.9-表B.2-1 灌浆记录表（人工） 承建单位： 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 孔号 排序 孔序 段次 孔口桩号 孔口高程 孔径 mm 段长(m) m
9、 管口底距 cm 孔底沉淀 cm 设计压力 MPa 塞深(m) m 序号 时间 累计历时(分) 浆液配合比 浆才用量(kg) 加浆量(L) 槽内 浆量(L) 注入量 (L) 注入率 (L/min) 灌浆 压力(MPa) 备注 时 分 水 水泥 水 水泥
10、
11、 制浆总量(L) 纯灌量(L) 纯灌水泥(kg) 废弃水泥(kg) 灌浆情况记录 （重点描述是否有不起压、串浆、周边岩缝冒浆，以及停灌待凝等情况） 记录员： 作业班长： 年 月 日 班 承建 单位 技术员： 复检： 终检： 年 月 日 监理 单位 监理工程
12、师： 年 月 日 注：本表填写一式四份，施工单位二份，监理单位二份。 表A.9-表B.2-2 灌浆记录表（自动） 承建单位： 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 孔号 排序 孔序
13、 段次 孔口桩号 孔口高程 孔径 mm 段长 m 管口底距 cm 孔底沉淀 cm 设计压力 MPa 塞深 m 自动记录仪编号 自动记录仪滤定日期 年 月 日 （粘贴自动记录仪打印记录，要求有旁站监理工程师签名，复印后作为验收资料， 原件可另行统一存档） 制浆总量(L) 纯灌量(L) 纯灌水泥(kg) 废弃水泥(kg) 灌浆情况记录 （重点描述是否有不起压、串浆、周边岩缝冒浆，以及停灌待凝等情况） 记录员： 作业班长： 年 月 日
14、 班 承建 单位 技术员： 复检： 终检： 年 月 日 监理 单位 监理工程师： 年 月 日 注：本表填写一式四份，施工单位二份，监理单位二份。 表A.9-表B.3 中断处理签证表 承建单位： 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程
15、量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 中断处理原因 技术员： 年 月 日 中断处理措施及结果 质量负责人： 年 月 日 备注 承建单位 复检： 终检： 年 月 日 监理 单位 监理工程师： 年 月 日 注：本表填写一式四份，施工单位二份，监理单位二份。 表A.9-表B.5 抬动观测记录表 承建单位：
16、 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 观测点编号 测点安装桩号 测点安装高程 仪器型号 观测精度 滤定日期 序号 观测时间 施工 孔号 灌浆 水灰比 全压力(MPa) 千分表读数(μm) 备注 日期 h:min 洗孔 压水 灌浆
17、 起始 终止 变化值
18、 观测情况记录 （重点描述观测过程中是否有异常变化及突变） 技术员： 年 月 日 承建 单位 复检： 终检： 年 月 日 监理 单位 监理工程师： 年 月 日 注：本表填写一式四份
19、承建单位二份，监理单位二份。 表A.9-表B.6 封孔检查记录汇总表 承建单位： 合同编号： 监理单位： 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 孔序 排序 孔号 封孔方法 孔深（m） 封孔耗灰（kg） 封孔耗砂（kg） 压力（MPa）
20、 封孔日期 备注
21、 封孔情况记录 （重点描述封孔过程中是否存在涌水、沉陷等异常情况） 技术员： 年 月 日 承建 单位 复检： 终检： 年 月 日 监理 单位 监理工程师： 年 月 日 注：本表填写一式四份，承建单位二份，监理单位二份。
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