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护理质量评价标准

14
2020年4月19日
文档仅供参考

危重患者护理质量评价标准
病区 ： 年 月 日
项目
分值
质量评价标准
扣分标准
责任护士、患者姓名及扣分值
扣分原因

生活护理
8
评估自理能力，为患者做好生活护理，头发、口腔、皮肤、会阴清洁，无异味，胡须、指（趾）甲短，根据疾病要求做好饮食护理，鼻饲或协助进食
每一小项不符合要求扣1分

6
做好晨、晚间护理，保持病房整洁，床铺干燥、平整、无渣屑、无污染痕迹，床下无杂物

病情
观察
6
护理级别与病情、自理能力相符，并与医嘱、一览表、床头卡相符
每一小项不符合要求扣3分

10
执行危重患者疾病护理常规，密切观察病情变化，及时报告处理，护理巡视卡记录符合要求，护理记录客观、真实、准确、及时

6
依据患者需求制定危重患者护理计划、修订及时

10
护士掌握患者病情(一般资料、主要诊断、主要病情、治疗措施、主要辅助检查阳性结果、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点)、 自理能力

治疗
护理
措施
落实
6
根据危重患者病情，备齐急救药品、器材，护理人员熟练应用，保障仪器、设备和急救物品的有效使用
每一小项不符合要求扣2分

4
执行患者身份识别制度，腕带佩戴规范，有效使用

8
治疗、处理、用药执行准确、及时，符合护理技术操作，护理措施落实到位

6
卧位安全舒适，符合专科疾病的要求，肢体处于功能位，预防足下垂、关节强直、肌肉挛缩、肺栓塞、深静脉血栓形成等措施落实到位

8
吸氧管路通畅，按要求更换鼻塞、湿化瓶和湿化水，吸氧卡记录规范

8
各类管道位置正确，固定良好，引流通畅、无折叠、扭曲、受压、标识规范，观察引流液性状及量，记录准确。定期更换引流管、引流袋

安全管理
4
安全风险评估及时准确，高危患者登记、上报、警示标识符合要求
每一小项不符合要求扣2分

6
预防跌倒、坠床、压疮以及管道滑脱等安全措施落实到位，保护用具（床档、约束带、助行器）使用规范

4
严格执行“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”，发生并发症时，处理措施得当并及时上报

合计
100

注：以患者为单位，≥95分为合格 检查患者总数： 合格数： 平均分： 合格率： % 检查人：
消毒隔离管理质量评价标准
病区： 检查日期： 得分: 检查人:
项目
分值
质量评价标准
评价方法及扣分标准
扣分原因
扣分
得分
人员
管理
4
操作时工作人员仪表、着装符合要求，无菌操作戴口罩
查看护士工作状态，一处不符合要求扣2分

4
认真执行手卫生规范，依从性和正确率符合要求

环境
管理
6
清洁、污染分区合理、标识清晰，拖把、抹布分区使用，用后消毒晾干备用
现场查看治疗、换药室管理以及收治患者情况，一处不符合要求扣2分

6
治疗台、物品存放柜、水池、地面、窗台干净整洁、室内无卫生死角

4
治疗室、换药室门保持关闭状态，非医务人员不得随意进入

6
收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表、病历、患者房间门、腕带上做标记

物品
管理
4
各种物品分类分区放置，使用后及时处理并归回原位
现场检查治疗室、换药室各种物品管理情况，一处不符合要求扣2分

6
无菌物品专柜存放，一次性物品定点、分类放置，包装完好无过期，使用符合要求

6
抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，有效期≤2h；启封抽吸的溶媒应注明时间，有效时间≤24h

6
无菌干缸有效时间≤4h、无菌容器每周更换2次，盛放无菌棉球容器每天更换

4
碘剂、乙醇密闭保存，有效时间≤3天，要求注明开启日期、时间

4
速干手消剂注明开启日期、时间，醇类手消剂有效期≤1个月、含氯手消剂有效期≤3个月

4
各种注射做到一人一针一管一带，体温计消毒符合要求

4
扫床巾一床一巾一废弃湿性扫床，擦拭床头柜的毛巾一桌一巾一消毒

4
治疗车上层为清洁区，下层为污染区，物品分层放置，必须放置手消剂

6
吸痰瓶每天消毒一次，湿化瓶、呼吸机管道、雾化管道等送供应室消毒，存放符合要求

消毒
登记
6
治疗车、治疗盘每次用后擦拭消毒；治疗台、平车、轮椅等物体表面每天擦拭消毒并登记；血压计、袖带、病历夹、病历车每周擦拭消毒并登记；有多重耐药菌感染应增加擦拭消毒次数
检查消毒执行情况和记录，一处不符合要求扣2分

4
床单位终末消毒符合要求，污染被服入袋放置，在规定地点清点

4
紫外线灯管定期擦拭，空气消毒及培养结果符合要求，登记及时准确

医疗
废物
4
医疗废物按要求分类收集、管理，符合《医疗废物管理办法》要求
查看医疗废物管理，一处不符合要求扣2分

4
医疗废物筒保持清洁，及时加盖；周转箱、利器盒使用符合要求

合计
100

急救管理质量评价标准
病区： 检查日期： 得分: 检查人:
项目
分值
质量评价标准
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
急救车
10
内外整洁、各种物品分类放置合理，药品标识规范，封存管理符合要求，查对使用登记符合要求
一处不符合要求扣2分

急救药品
10
备用药品种类、数量符合病区抢救危重患者需要，药名、批号等清晰可辨，在有效期内
现场查看，一项不符合要求扣5分

急救物品
10
按专业特点备齐各类急救必须物品，在有效期内，性能良好，非抢救不得挪用

氧气装置
5
氧气装置处于备用状态，确保应急使用

急救、生命支持类装备
10
呼吸机、麻醉机、监护仪、除颤仪、简易呼吸器、输液泵、注射泵、喉镜等急救、生命支持装备时刻保持待用状态

备用急救包
10
按照要求备齐急救包，在有效期内

五定
6
定数量品种，与基数表相符，用后及时补充
现场查看，一处不符合要求扣2分

6
定点放置，放置位置有明确标识

6
定专人管理，每周专人查对三次并登记

6
定期消毒灭菌

6
定期检查维修，备用氧气筒悬挂“剩余压力”记录，空筒悬挂“空”标识，符合用氧安全管理，卫生清洁

急救能力考核
15
定期组织常见抢救仪器设备的技能考核，护理人员熟练掌握输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸氧、吸引器、简易呼吸器、心肺复苏等技术操作及相关理论知识
现场抽查考核，一项不掌握扣2分

合计
100

第2~6项计算完好数及完好率 完好数 完好率 %
注：1、气管切开包必备科室：神经内科、神经外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、急诊室
2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包、清创缝合包、接生包、抢救包、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物品）
护理记录单评价标准
病区： 年 月 日
项目
检查标准
分值
患者姓名、缺陷页码及扣分
评分方法
扣分原因

入
院
评
估
单
①评估及时、准确、全面
10

一处不符合要求扣2分

②无漏项

③记录者及审阅者签名及时

④排版整齐，打印及时

护
理
记
录
单
一般项目

一处不符合要求扣2分

①项目齐全、准确
5

②页码、标点正确
5

③字迹工整、页面整洁
5

④错字修字方法正确
5

⑤签名正规（无执业不能单独签名）
5

⑥护士长审阅及时
5

⑦按时记录生命体征
5

⑧出入水量记录准确
5

⑨排版整齐，打印及时
5

病情记录

一处不符合要求扣5分

①客观真实准确及时
10

②简明扼要重点突出
10

③记录体现专科特点
5

④问题措施效果准确
10

⑤输血记录规范
5

⑥使用医学术语
5

实得分

检查页数

以页为单位， ≥95分为合格 检查总页数 合格页数 不合格页数 合格率 平均分 检查人员：

体温单评价标准
病区： 年 月 日
检查标准
分值
患者姓名、缺陷页码及扣分
评分方法
扣分原因

楣栏项目填写齐全、准确
15

一处不符合要求扣2分

底栏项目填写齐全、准确
15

时间数值准确，与护理记录一致
15

一处不符合要求扣5分

绘画及时，无漏绘画
15

加测次数符合常规要求
15

体温单原始记录保留一个月
5

特殊项目绘画正确
15

打印及时
5

打印不及时一页扣1分

实得分

检查页数

以页为单位，≥95 分为合格 检查总页数 合格页数 不合格页数 合格率 平均分 检查人员：

相关护理文书评价标准
病区： 年 月 日
项目
检查标准
分值
评分方法
患者姓名及扣分值
扣分原因

临床路径、单病种护理表单
项目齐全、准确、签名规范
10
一
处
不
符
合
要
求
扣
2
分

医嘱单
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，签名要规范，执行时间应具体到分钟；及时记录药物过敏试验结果
20

健康教育计划单
适时、分阶段进行健康教育，健康教育单记录完整
15

跌倒／坠床评估单
评估准确、及时，评分准确；首次评估与入院评估单分值一致
15

压疮评估单
评估准确、及时，评分准确，所选措施与病情相符合
15

压疮观察记录单
观察及时，所选措施与病情相符合，及时记录转归情况
10

管道滑脱评估单
评估准确、及时，评分准确，所选措施与病情相符合
15

得分

以患者为单位进行检查，≥95分 为合格 平均分 检查人员：

护理安全管理质量评价标准
病区： 检查日期： 得分： 检查人：
项目
分值
质量评价标准
考核方法及扣分标准
扣分原因
扣分
得分
关键部门交接
6
关键部门交接执行患者转科交接制度与流程
查看交接制度落实和记录，一处不符合要求扣2分

6
转科交接时执行身份识别制度和流程

6
做好床头交接班，措施落实到位，经确认无误后，认真填写患者交接记录

腕带使用
6
使用腕带作为识别患者身份的标识
查看腕带信息以及使用、核对情况，一处不符合要求扣2分

6
腕带信息填写正确、完整、字迹清晰，包括科别、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断、血型以及手术部位等，必须经二人核对后方可使用

6
在标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、手术、诊疗等活动前要认真核对腕带信息，确认患者身份

特殊药物管理
6
麻醉药品和第一类精神药品做到安全使用，限量存放，班班查对交接，补充及时，专柜保管并加锁
检查特殊药物管理情况，一处不符合要求扣3分

6
高危药品单独存放，标识醒目，无安全隐患

6
包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分类存放，不同的“警示标识”清晰

“危急值”报告处理
6
接到“危急值”报告电话后，应规范、完整、准确地记录患者信息，危急值内容和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医师报告，并做好记录
核对记录，一处不符合要求扣2分

跌倒、坠床、压疮、管路滑脱
6
安全风险评估及时准确，高危患者登记、上报、警示标识符合要求，及时进行告知和宣教
检查评估记录和措施落实情况，一处不符合要求扣2分

8
预防跌倒、坠床、压疮以及管道滑脱等安全措施落实到位，保护用具（床档、约束带、助行器）使用规范

职业防护
6
职业安全防护用具配备齐全，相关措施落实到位
一处不符合要求扣2分

应急预案
8
护理人员掌握重点环节应急预案，演练资料完善，体现持续改进
一处不符合要求扣2分

护理操作并发症
6
临床护理技术操作符合技术操作规范和流程
现场查看操作以及上报情况，一处不符合要求扣2分

6
严格执行“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”，发生并发症时，处理措施得当并及时上报

合计
100

注：≥95分为合格

安全输血护理质量评价标准
病区： 检查日期： 得分： 检查人：
项目
分值
质量评价标准
考核方法及扣分标准
患者姓名及扣分值
扣分原因

输血
制度
2
有安全输血护理制度、流程及输血反应应急预案
提问制度与流程，查看记录，一处不符合要求扣2分

6
护理人员知晓安全输血护理制度与流程

6
护理人员掌握输血反应及应急预案

血标本
采集
4
严格执行查对制度，认真核对医嘱、输血申请单、检验单∕条形码
现场查看操作，一处不符合要求扣2分

4
采血时必须携申请单、检验单∕条形码至床旁，一次只能采一人血标本

6
落实身份识别制度，认真核对床号、姓名、腕带、检验单∕条形码、采血量、试管，患者或家属陈述患者姓名确认其身份

6
静脉采血严格执行技术操作标准

取血
6
医生开出输血医嘱后，护士方可到输血科取血，无输血医嘱不得取血
检查取血过程和记录情况，一处不符合要求扣2分

6
取血与发血的双方必须共同进行“三查八对”，准确无误后，双方共同签字后方可取回

4
取回的血液途中放置冷链转运箱，避免剧烈震荡、加温，不能私自贮存

输血过
程管理
8
严格执行静脉输血技术操作规范和“三查八对”，必须由两名医护人员进行核查并签全名
现场查看输血过程，检查记录和措施落实情况，一处不符合要求扣2分

8
根据病情及血液成分在规定时间内完成输血，有多种血液成分需要输入时，应优先输血小板，其次为冷沉淀、红细胞、血浆

8
根据病情和年龄调整输注速度，滴速符合要求，输血巡视记录规范

8
输血时按要求监护输血过程，发现输血不良反应及时报告、处理，并按要求记录护理记录单

8
输血完毕，输血袋独立包装，送输血科统一保存、销毁处理，输血器单独存放、统一收集处理，并登记

输血
记录
2
输血记录单（原交叉配血报告单）双人核对，签名规范
查看相关记录，一处不符合要求扣2分

2
输血记录本项目填写齐全，签名规范

6
护理记录单按要求记录，准确及时，字迹清晰

合计
100

注：≥95分为合格
重症医学科护理质量评价标准
检查日期 ： 得分： 检查人：
项 目
质量评价标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
工作人员
素质
（10分）
1．工作人员按要求着装，进入ICU应规范洗手、更鞋、更衣、戴口罩、帽子，外出衣、鞋有明
显标志，定点放置，区分明显。
2
一处不符合要求扣1分

2．护士态度热情，礼貌待人，耐心解答患者及家属提出的问题，做好与病区护士、医师沟通。
2

3．严格执行护士条例，未注册护士不能单独上岗；护士实行分层级管理，体现能级对应。
2

4. 坚守工作岗位，严格履行岗位职责，工作场所不得从事与工作无关的活动。
2

5. 护理人员掌握重症监护的专业技术、熟悉仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。
2

环境管理
（10分）
1．工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理。各室物品放置有序，定位，标示明显，使用符合要求。
4
一处不符合要求扣1分

2．病区安静，做到四轻：说话轻；走路轻；操作轻；开、关门轻。
3

3．严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循医院感染预防控制的规定。
3

护理安全
（20分）
1.护理人员掌握各项规章制度及技术操作规程、疾病护理常规，并严格执行，确保护理安全。
2
一处不符合要求扣2分

2.护理人员掌握重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，并能认真落实。
4

3.严格执行查对及交接班制度，使用腕带身份标识制度，准确识别患者身份，规范与急诊科、手术室、病区的交接流程，记录完整并签名。
4

4. 危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备必须的急救用物。
2

5.有风险评估和安全防范措施，高危患者评估及时，悬挂标识，措施落实到位。
2

6.发生护理不良事件主动报告，及时分析原因，制定整改措施。
2

7. 护士知晓“患者安全管理应急预案及处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死）。
2

8.建立危急值报告制度，规范危急值报告程序，记录符合要求。
2

护理质量
（20分）
1. 基础护理符合要求。
2
一处不符合要求扣2分

2. 密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
4

3. 护士对危重患者“八知道”：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、当前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况、⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施，保证护理安全。
4

4. 护士掌握管道护理相关知识，特殊导管有标识，记录导管留置时间及更换敷料时间，管道护理做到：正确使用、妥善固定、通畅、清洁、按要求更换。
2

5. 掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。
2

6. 护理记录客观、及时、准确、完整，体现出严密观察生命体征及病情变化，发现问题及时处理。
2

7.依据患者需求制定护理计划，根据病情及时修订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
2

8. 输血按照输血技术操作规范进行操作，严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。
2

感染预防
与控制
（10分）
1.护理人员掌握感染预防与控制管理制度及质量控制标准。
2
一处不符合要求扣1分

2．感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。
2

3.呼吸机湿化装置、螺纹管处理符合要求，使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次，如有污染随时更换。
2

4. 护理人员掌握手卫生规范和医疗废物管理制度，手卫生正确率达100%。
2

5. 护理人员掌握职业卫生安全防护制度，必要的防护用品配备齐全，清洁、消毒、存放及使用符合要求，落实职业安全防护各项措施。
1

6. 消毒设施运行正常，定期对空气质量、环境等进行监测，有记录。
1

抢救物品
（10分）
1．抢救器材齐全，放置合理，性能良好，处于备用状态。
3
一处不符合要求扣1分

2. 抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期现象。
3

3. 抢救物品、药品分类放置符合要求，干净整洁。
2

4. 抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次；每班认真清点，交接登记并签名。
2

物品、药品
（10分）
1.物品分类放置有序，保持整洁，有标识。
3
一处不符合要求扣1分

2.掌握安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标示，剧毒麻药品及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名
3

3．各类仪器清洁、妥善保管，及时维修保养，登记符合要求，保持完好状态。有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3

4.冰箱清洁，物品放置有序。
1

各种登记
（10分）
1有分层次护士培训计划，.业务学习每月两次，记录格式符合要求，参加人员签名规范。
2
一处不符合要求扣1分

2.护理技术操作考核每月1~2项，包括基础护理和专科护理技能操作，成绩汇总并分析。
2

3.发放满意度调查表，每月进行一次，汇总分析，对存在问题制定整改措施。
1

4.护理不良事件及时记录，护理不良事件讨论分析记录格式符合要求。
1

5.随时进行护理质量检查，资料记录详实，汇总分析，对存在问题制定整改措施，并进行跟踪检查，达到护理质量持续改进。
2

6.护理人员实行绩效考核，有完善的考核制度，结合工作量、工作质量、工作难度以及满意度结果，记录详实，并于评先、职称晋升和奖金挂钩。
2