(临床输液安全安全用药)QC活动实施.doc

课题名称：构建安全用药模式，降低输液不安全用药事件发生率
小组名称：安全用药小组

小组精神：
构建完善的静脉输液用药安全模式，提升临床用药安全
一、小组成员
姓名
组内职务
职称
杨荣源
督导员
副主任医师
程兰
圈长
副主任医师
王伟荣
秘书
主治医师
仉伟
圈员
主治医生
刘译鸿
圈员
主治医生
何健卓
圈员
主治医生
赖仁奎
圈员
主治医生
李琛
圈员
住院医生
罗懿妮
圈员
副主任药师
王颖彦
圈员
副主任药师

成立时间：2012年10月

二、小组活动进程表
月份
项目
10
11
12
13.1
2
3
4
5
6
7
8
9
选题

现状调查

目标设定

原因分析

制定对策

具体实施

效果评价

巩固措施

总结体会

三、选题理由
随着疾病复杂化、临床诊疗技术的进步，临床静脉用药不断推陈出新，临床静脉用药的药物选择多样化、配伍复杂化、溶媒选择和用药方法的多样化、医生临床用药培训的不到位等等给静脉输液的安全性带来了更为严峻的挑战。尤其是因医生对药品特性了解不全面导致的用药安全问题最为突出，给患者安全带来了极大隐患甚至伤害。因此，为了进一步提高我院医生药品使用的规范性，安全用药小组成员拟对我院静脉输液用药安全模式的构建与运作方式进行探索。

四、 现状调查
对我院2009-2011年发生的医疗缺陷和涉及医疗安全的风险问题进行回顾整理，发现与医生相关并且导致静脉输液不安全事件的缺陷共有2项，与医生用药相关的可能导致静脉输液不安全的缺陷共有63项。
对2例不安全事件进行根因分析，其中1例为医生无指征使用药物而患者在输液过程中猝死；1例为因医生不重视患者基本情况，漏诊导致使用了禁忌药物致患者流产。
针对以上二例不良事件和临床用药相关风险点，拟发放问卷调查表各50份，问卷的科室包括ICU、急诊留观病区、血液科、心血管科、妇科、肿瘤科，问卷的对象是医生。

引起“静脉用药安全性”的问卷调查表（医生50份）
项 目

医生对患者的病情判断不准确
李琤
医生对使用药物不熟悉
药学
医生临床用药的不良习惯
何建卓
患者的不合理要求
赖
不良反应观察
药学
医生医嘱录入错误
刘
三级医生负责制不落实
王
利益驱使
王
请在表各项目中你认为与血流感染有关的项目后打“√”

统计结果
项 目
频 数
百分比%
医生对患者的基础疾病不熟悉

医生对患者的病情判断不准确

医生对使用药物不熟悉

医生临床用药的不良习惯

医生对现代医学的进展跟踪不上

患者的不合理要求

医生医嘱录入错误

三级医生负责制不落实

利益驱使

五、 设定目标
经过QC小组活动，全面降低因医生诊疗不当导致静脉输液不安全事件的发生率，其中 率从 %降至 %，因 发生率从 %降至 %。

六、 原因分析与要因确定

无指征用药要因确定：
序 号
末端原因
确认论证
主因确认
1

2

3

4

5

6

7

8

根据论证结果，确定以下主要因素：
1、
2、
3、
......
七、 制定对策
八、 对策实施
九、 检查效果
十、 巩固措施
十一、 总结和下一步打算