教案-手术前后病人的护理.docx

教案:手术前后病人的护理教案:手术前后病人的护理_手术后病人的护理 教学目的与要求： 1.把握手术后护理措施 2.把握手术后常见并发症的种类及护理措施 基本内容 第六章 手术前后病人的护理 其次节 手术后病人的护理 病人自手术完毕回病室直至出院阶段的护理，称为术后护理。 护理评估 (一)心理状况 手术后是病人心理反应比较集中、剧烈的阶段，会有新的心理改变，如担忧疾病的病理性质、病变程度等;手术已致正常生理结构和功能转变者担忧手术对今后生活、工作及社交带来的不利影响;此外，切口痛苦、不舒适的熬煎或对并发症的担忧，可使病人再次消失焦虑，甚至将正常的术后反应视为手术不胜利或并发症，加重对疾病预后不客观的猜疑，以致少数病人长期遗留心理障碍而不能恢复正常生活。 (二)手术类型和麻醉方式 不同类型的手术，涉及的范围、大小及持续时间各异，术中出血量、补液量、安置的引流管及不同麻醉方式使术后观看和护理的要点亦不尽相同。 1.手术类型 (1)按手术期限分类 大致分为三类：择期手术：手术日期的迟早不影响治疗效果，有充分时间完善各项术前预备，以削减术后并发症，如胃、十二指肠溃疡行胃大部分切除术等。限期手术：手术时间虽然可以选择，但不易延迟过久，如恶性肿瘤根治术等。急症手术：对于危及生命的疾病，应依据病情轻重缓急、在最短时限内完善必要的预备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命。 (2)按手术范围分类 可分为大手术、中手术、小手术及微创手术。2.麻醉方式分类 可分为区域麻醉和全身麻醉两大类。 (三)身体状况 1. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。 2.切口状况：有无渗血、渗液、感染及愈合不良等并发症。 3.引流管与引流物：术中是否安置引流管、术后引流是否通畅，引流物量、色、质的观看等。 (四)帮助检查 血、尿常规、生化检查、血气分析，必要时可行胸部X摄片、B超、CT、MRI检查等，了解脏器功能恢复状况。 护理诊断/问题 (一)学问缺乏 缺乏有关术后方面的学问。 (二)痛苦 与手术创伤、安置引流管有关。 (三)尿潴留 与麻醉剂剩余作用未完全消逝、切口痛苦、病人不习惯在床上排尿。 预期目标 (一)病人能复述术后饮食、活动、切口护理、导管护理的要点和相关学问且能正确进行功能熬炼和自我保健。 (二)病人痛苦减轻或消逝。 (三)病人能够有意识地排尿。 护理措施 (一)一般护理 护士应依据病人术中、术后的详细状况及消失不适的缘由做好病人及家属的解释工作，并赐予对症护理;避开各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导;制造清静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。术后恢复饮食的时间视手术部位而定：非消化道手术：依据手术大小、麻醉方式以及麻醉后的反应确定开头进食的时间。局部麻醉术后，病人很少消失全身性反应，术后即可依病人需求进食;经蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉术后6小时，病人糊涂，无明显恶心、呕吐等不适时可开头进食，并依据病情、转归准时调整饮食种类;消化道手术：术后4872小时禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后，开头进流质饮食，渐渐过渡到半流质和普食。还应鼓 励病人多进食易消化、高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。静脉补液 目的在于补充病人禁食期间所需的液体和电解质，若禁食时间较长，需供应肠外养分支持，以促进合成代谢。 (二)生命体征的观看 依据手术大小，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。病情不稳定或特别手术者，应送人重症监护病房，随时监测心、肺等生理指标，准时发觉呼吸道梗阻、伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现，并对症处理。 1.血压 中、小手术后每小时测血压一次，直至平稳;大手术后或有内出血倾向者必要时可每1530分钟测血压一次，病情稳定后改为每12小时一次，并做好记录。 2.体温 体温改变是人体对各种物理、化学、生物刺激的防备反应。体温上升，常提示某种刺激的存在。术后24小时内，每4小时测体温一次，随后每8小时1次，直至体温正常后改为一天2次。3.脉搏 随体温而改变。失血、失液导致循环容量缺乏时，脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压差变小;但脉搏增快、呼吸急促，也可为心力衰竭的表现。 4.呼吸 随体温上升而加快，有时可因胸、腹带包扎过紧而受影响。若术后病人消失呼吸困难或急促时，应先检查胸、腹带的松紧度，适当调整，但仍应警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征的发生。 (三)体位 依据疾病性质、全身状况和麻醉方式，选择利于病人康复、活动及舒适的体位。全身麻醉尚未糊涂者，取平卧位，头转向一侧，避开口腔分泌物或呕吐物误吸人气道;椎管内麻醉者，应平卧68小时，以防因脑脊液外渗致头痛;全身麻醉糊涂后及局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。颅脑手术后，无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位;颈、胸部手术后，多采纳高半坐卧位，便于呼吸和有效引流;腹部手术后，多采纳低半坐卧位或斜坡卧位，既能降低腹壁张力，减轻切口痛苦，又利于呼吸;腹腔内有感染者，若病情答应，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流;脊柱或臀部手术后，可采纳俯卧或仰卧位。 早期活动可增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症;促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成;促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连;有利于膀胱功能的恢复，预防尿潴留。依据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进：术后第12天，开头床上运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、间隙翻身等;术后第34天可试行离床活动，先沿床而坐、再床旁站立、室内慢步行走，最终至户外活动。但休克、心力衰竭、出血、严峻感染、极度衰弱及有制动要求者的活动，应依据其耐受程度而定。 (四)切口护理 观看切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象。若切口有渗血、渗液或敷料被大小便污染，应准时更换，以防切口感染;若腹壁切口裂开，应先用无菌纱布或无菌巾掩盖;四肢切口大出血，先用止血带止血，再通知医师紧急处理。 切口的愈合分为三级，分别用甲、乙、丙表示。甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应;乙级愈合：切口处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓;丙级愈合：切口化脓需切开引流处理。 缝线撤除时间根据病人年龄、切口部位、局部血液供应状况而确定。头、面、颈部手术后3-5天拆线;胸部、上腹部、背部、臀部为79天;下腹部、会阴部为57天;四肢为1011天(近关节处可适当延长)，减张缝线为14天，必要时可间隔拆线。青少年病人因新陈代谢旺盛，愈合快，可缩短拆线时间;年老体弱、养分不良、糖尿病者则宜酌情延迟拆线时间。 (五)引流管护理 种类甚多，多置于体腔(如胸、腹腔等)和空腔脏器(如胃、肠、膀胱等)。定期观看引流是否有效，引流管是否通畅，有无堵塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的量、色、质。乳胶引流片一般于术后12天拔除;单腔或双腔橡皮引流管多用于渗液较多、脓液稠厚者，大多要23天才能拔除。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。 (六)常见不适的护理 1.痛苦 麻醉作用消逝后，病人可消失痛苦。凡增加切口张力的动作，如咳嗽、翻身等都会加剧痛苦。术后24小时内痛苦最为猛烈，23天后渐渐缓解。若痛苦呈持续性或减轻后又加剧.需警惕切口感染的可能。国际常用的痛苦评估法有视觉模拟评分法、口述评分法、McCil痛苦问答法三种。护士通过对痛苦的性质、时间和程度，病人的面部表情、活动、睡眠及饮食等的观看，作出正确的评估并对症护理。首先，妥当固定各类引流管，防止其移动所致切口牵拉痛;其次，指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位，削减因切口张力增加或震惊引起的痛苦;指导病人利用非药物措施，如听音乐、数数字等分散留意力的方法减轻痛苦;医护人员在进行使痛苦加重的操作，如较大创面的换药前，适量应用止痛剂，以增添病人对痛苦的耐受性。小手术后口服止痛片对皮肤和肌肉性痛苦有较好的效果。大手术后12日内，常需杜冷丁肌内或皮下注射(婴儿禁用)，必要时可46小时重复使用或术后使用镇痛泵。注射止痛剂前，应评估：痛苦的部位、性质、强度。痛苦由近期手术切口所致者，可马上赐予止痛剂;若为胸痛者，留意是否系心肌细胞缺氧所致，应加强心功能的评估;石膏或夹板固定者主诉肢体痛苦，应观看是否因石膏或夹板固定过紧影响血循环、导致组织缺血、坏死，防止盲目使用止痛剂而掩盖病情真相。测量血压，血压偏低者止痛剂应减量;膀胱是否充盈，病人是否己能自行解尿;有否腹胀，手术后病人因麻醉剂剩余作用和活动受限常会消失腹胀，并致切口张力增加，产生痛苦。 2.发热 是人体对手术、创伤作出的炎症性反应。手术后病人的体温可略上升，幅度在0.51C，一般不超过38.5C，临床称之为外科手术热。少数病人术后早期体温可高达40，仍可视为术后反应，经常是由于代谢或内分泌异样、低血压、肺不张和输血反应所致。但若术后36天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应，手术切口和肺部感染是常见缘由;术后留置导尿简单并发尿路感染;若持续高热，应警惕是否存在严峻的并发症如腹腔剩余脓肿等。医护人员应依据病情和术后不同阶段可能引起发热的缘由加以分析，同时加强观看和监测，如胸部x线摄片、伤口分泌物的涂片和培育、血培育、尿液检查等，以明确诊断并对症处理。高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等;必要时可应用解热镇痛药物;此外，保证病人有足够的液体摄人;准时更换潮湿的床单位或衣裤。 3.恶心、呕吐 常见为麻醉镇痛后的反应，一般于麻醉作用消逝后自然消逝;其次为颅内压上升、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。若腹部手术后病人消失频繁呕吐，应警惕急性胃扩张或肠梗阻。护士应观看病人消失恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录，以利诊断和鉴别诊断;稳定病人心情，帮助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸人性肺炎或窒息;遵医嘱，使用冷静、镇吐药物，如阿托晶、奋乃静或氯丙嗪等。 4.腹胀 常见缘由是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。顺手术应激反应的渐渐消退，胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后，症状可自行缓解。若术后数日仍未排气，且伴严峻腹胀，肠呜音消逝，可能为腹腔内炎症或其他缘由所致肠麻痹;若腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至有气过水音或金属音，警惕机械性肠梗阻。严峻腹胀可使膈肌抬高，影响呼吸功能;使下腔静脉受压影响血液回流;影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。故需准时处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等;鼓舞病人早期下床活动;非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气;已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观看下经非手术治疗未缓解者，完善术前预备后再次手术治疗。 5.呃逆 常见缘由可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为临时性，亦可为顽固性。手术后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、赐予冷静或解痉药物等措施得以缓解。假如腹部手术后消失顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染。 6.尿潴留 术后常见。主要系全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口痛苦引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛及病人不适应床上解尿体位等所致。若病人术后68小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。对尿潴留者先应稳定病人的心情;在取得病人合作，增加其自行排尿信念的前提下，若无禁忌，可帮助其坐于床沿或站立排尿;其次关心病人建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩，用冷静止痛药解除切口痛苦或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩，都能促进病人自行排尿;上述措施均无效时，在严格无菌技术下导尿，第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管l2天，有利于膀胱逼尿肌收缩功能的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大者等也需留置导尿。 (七)手术后并发症的预防及护理 手术后并发症分为两大类：一类为某些手术后特有的并发症，如胃手术后的倾倒综合征，另一类则是多数手术后可能消失的并发症;如出血、感染等。了解其发生的缘由邪临床表现，把握相应的预防及护理措施是术后护理的重要组成部分o (一)术后出血 发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。当伤口敷料被血液渗湿时应准时打开、检查，若发觉血液持续性涌出或在撤除部分缝线后看到出血点，可明确诊断。体腔内出血因位置比较隐藏、不易准时发觉而后果严峻。胸腔手术后，胸引管内每小时血性引流液超过100ml且持续数小时，提示有内出血。若术后早期病人消失低血容量性休克的各种表现或有大量呕血、黑便;或引流管中不断有大量血性液体流出，中心静脉压低于0.49kPa(5cmH20)、尿量少于25ml/h，特殊在输给足够液体和血液后，休克征象或试验室指标未得到改善、甚至加重或曾一度好转后又恶化，都提示有术后出血。 预防：手术时严格止血，关腹前确认手术野无活动性出血点;术中渗血较多者，必要时术后可应用止血药物;凝血机制异样者，可于围手术期输注新奇全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。 处理：一旦确诊为术后出血，快速建立静脉通道，准时通知医师，完善术前预备，再次手术止血。 (二)切口感染 指清洁切口和可能污染切口并发感染，发病率为3%4%左右。常发生于术后34天。病人主诉切口痛苦加重或减轻后又加重，伴体温上升、脉搏加速、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征。 预防：术前完善皮肤和肠道预备;留意手术操作技术的精细，严格止血，避开切口渗血、血肿;加强手术前、后处理，改善病人养分状况，增添抗感染力量;保持切口敷料的清洁、枯燥、无污染;正确、合理应用抗生素;医护人员在接触病人前、后，严格执行洗手制度，更换敷料时严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染。 处理：切口已消失早期感染症状时，实行有效措施加以掌握，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等;已形成脓肿者，准时切开引流，争取二期愈合。必要时可撤除部分缝线或置引流管引流脓液，并观看引流液的性状和量。 (三)切口裂开 多见于腹部及邻近关节处。腹部切口裂开常发生于术后1周左右、在突然增加腹压，如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时，病人自觉切口剧疼和松开感。切口裂开分为完全性和部分性两种。前者为切口全层裂开，可有肠管和网膜脱出;后者为深层裂开而皮肤缝线完好，在线脚处可有淡血性液体溢出并渗透敷料。 预防措施：手术前加强养分支持;手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间;在良好麻醉;腹壁松弛条件下缝合切口，避开强行缝合造成腹膜等组织撕裂;切口外适当用腹：带或胸带包扎;避开用力咳嗽，咳嗽时供应伤口适当的支托并取平卧位，减轻因横膈突然大幅度下降所致的腹内压骤升;准时处理引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难;预防切口感染等。 处理：对切口完全裂开者，加强劝慰和心理护理，使其保持冷静;禁食、胃肠减压;马上用无菌生理盐水纱布掩盖切口，并用腹带包扎;通知医师，护送病人人手术室重新缝合处理。若有内脏脱出，切勿在床旁还纳内脏，以免造成腹腔内感染。 (四)肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。表现为术后早期发热、呼吸和心率加快，继发感染时，体温上升明显，血白细胞和中性粒细胞计数增加。患侧的胸部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿罗音，呼吸 音减弱、消逝或为管样呼吸音。血气分析示氧分压下降和二氧化碳分压上升。胸部x线检查见典型肺不张征象。 预防：保持顺畅的呼吸运动：术前熬炼深呼吸;有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以削减气道内分泌物;术前主动治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染;全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物;术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸;鼓舞病人深呼吸咳嗽、体位排痰或赐予药物化痰，以利支气管内分泌物排出;胸、腹带包扎松紧适合，避开限制呼吸的固定或绑扎;留意口腔卫生;留意保暖，防止呼吸道感染。 处理：帮助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管堵塞，使不张的肺重新膨胀;鼓舞病人自行咳嗽排痰;对因切口痛苦而不愿咳嗽者，可用双手按住季肋部或切口两侧，以限制腹部(或胸部)活动幅度，再于深吸气后用力咳痰;若痰液粘稠不易咳出，可使用蒸汽、超声雾化吸入或使用糜蛋白酶、沐舒痰等化痰药物，保证摄人足够的水分;全身或局部抗生素治疗。 (五)尿路感染 常继发于尿潴留。尿路感染可分为上尿路和下尿路感染。前者主要为肾盂肾炎，后者为膀胱炎。急性肾盂肾炎以女性病人多见，主要表现为畏寒、发热、肾区痛苦，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌，细菌培育可明确菌种，大多为 革兰染色阴性的肠源性细菌。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，一般无全身症状;尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。 预防：术后指导病人尽量自主排尿，预防和准时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。 处理：保持排尿通畅：鼓舞病人多饮水，保持尿量在1500m/d以上;依据细菌药敏试验结果，合理选用抗生素;剩余尿在500ml以上者，应留置导尿管，并严格遵守无菌技术，防止继发二重感染。 (六)深静脉血栓形成 常发生于术后长期卧床、活动削减的老年人或肥胖者，以下肢深静脉血栓形成为多见。病人主诉小腿轻度痛苦和压痛或腹股沟区痛苦和压痛，体检示患肢凹陷性水肿，用肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。 预防：鼓舞病人术后早期离床活动;卧床期间进行肢体主动和被动运动，如每小时10次腿部自主伸、屈活动，或被动按摩腿部肌肉、屈腿和伸腿等，每天4次，每次l0min，以促进静脉血回流，防止血栓形成。高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流;避开久坐，坐时避开跷脚，卧床时膝下垫小枕，以免阻碍血液循环;血液高凝状态者，可用小剂量阿司匹林、复方丹参片或用小剂量肝素;也可用低分子右旋糖酐静脉滴注，以抑制血小板凝集。 处理：抬高患肢、制动;忌经患肢静脉输液;严禁局部按摩，以防血栓脱落;发病3天以内者，先尿激酶8万/次，溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治疗，继之抗凝治疗;发病3天以上者，先肝素静脉滴注，停用肝素后第2天起口服华法林，持续36月。抗凝、溶栓治疗期间均需加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。 护理评价 (一) 病人是否具备有关术后饮食、活动、切口护理、导管护理的相关学问。 (二)病人痛苦是否减轻或消逝。 (三)病人能否有意识地排尿，膀胱剩余尿量是否小于50ml。 健康教育 出院健康教育 1.饮食 合理进食含有足够能量、蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。胃切除术后病人应少量多餐。 2.休息和活动 留意劳逸结合，适量活动。可进行漫步等轻体力活动，以渐渐恢复体力;术后6周内不宜举起重物。 3.服药和治疗 术后连续药物治疗常是手术治疗的连续过程，病人应遵医嘱按时、按量服用。为避开和延迟肿瘤复发、延长生存期，肿瘤患者，应坚持定期接受化疗和放疗。 4.切口护理 闭合性切口：拆线后用无菌纱布掩盖12天。开放性切口：遵医嘱定期到医院复查，更换敷料。 5.就诊和随访 病人出院后若消失：体温，38、伤口引流物有异味、切口红肿或有异样腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等症状/体征，应准时就诊。一般病人于手术后1-3个月到门诊随访1次，通过系统体检，了解机体的康复程度及切口愈合状况。肿瘤病人应于术后2-4周到门诊随访，以制定连续治疗方案。 小结 手术后的护理是外科护理学中特别重要的一部分，外科疾病种类各异，但是外科疾病手术后的护理有许多共性的内容。本次课程主要介绍了手术后病人的护理评估、护理诊断、护理措施，重点内容是手术后病人的护理措施,手术后常见的并发症。 复习思索题、作业题 1. 一女病人欲行胃大部切除手术，请问手术后护理措施有哪些? 2.手术后常见的并发症有哪些? 3.手术后常见的不适有哪些? 第 10 页