新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案.doc

新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案232020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。烟台市审计局关于印发全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案的通知各县市区审计局： 现将全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案印发给你们，请认真组织实施，实施过程中的有关事宜，请及时与市局派出三处联系。 二九年六月二日全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案 为搞好全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查，根据审计法、审计法实施条例和 全市统一组织审计项目计划，制定审计调查方案如下： 一、审计调查目标新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 10月党中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发 13号）中明确提出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。 国务院办公厅下发了转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知（国办发 3号）。 以来，我市按照党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府的要求，在前期试点的基础上，全面开展了新型农村合作医疗工作，建立了基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。本次调查，以完善我市新型农村合作医疗制度，有效解决农民看病问题，提高农村人口健康水平为目标，重点调查了解新型农村合作医疗经办机构建设及工作经费落实情况；各级政府补助资金预算安排及到位情况；农民个人缴费到位情况；补偿方案完善情况;基金管理使用情况；农民受益情况；建立医疗救助制度情况等，经过调查，揭示工作中存在的突出问题，提出合理化建议，促进我市新型农村合作医疗工作健康发展，切实解决农民“看病难”和“看病贵”问题。二、审计调查范围由市局组织13个县市区审计局，对全市 至 6月新型农村合作医疗基金运行情况进行专项审计调查。三、审计调查对象主要调查筹集、拨付和使用新型农村合作医疗基金的市、县两级财政部门、卫生部门（或劳动保障部门）、民政部门、新型农村合作医疗经办机构、有关医疗机构、部分乡镇、村和农户等。四、审计调查内容与重点（一）组织机构及经费落实情况。是否成立由政府分管领导为主任，相关部门负责同志为成员的新型农村合作医疗管理委员会，是否建立了新型农村合作医疗管理办公室，落实了人员编制，成立了由农民代表参加的新型合作医疗监督委员会；乡镇是否设立经办点；财政部门是否按规定将经办机构人员经费和工作经费列入财政预算，保证经办机构开展业务所必须的经费，有无经办机构人员编制、经费不落实等问题。（二）补偿方案完善情况。是否根据本地的经济发展水平、医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况、农民对参加新型农村合作医疗的意愿等进行了基线调查，基线调查方案是否完善；方案中的补偿模式以及补偿就诊医疗机构的层次；门诊就诊和住院的详细补偿比例；最终方案中门诊及住院的起付线、封顶线；基金统筹模式，门诊统筹、住院统筹和风险基金的分配比例，建立农村医疗救助制度等。 （三）基金筹集、管理、使用情况。1、基金筹集方面：（1）政府补助资金到位情况。调查贯彻落实新型农村合作医疗补助政策执行情况，看地方各级财政部门是否足额安排落实应由本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并保证按规定及时拨付到位，有无滞留、截留、挪用、迟拨、平衡财政预算、虚假配套及虚报参合人数骗取财政补助资金等问题。各级政府对参合农民的补助是否按照中央和省要求达到了规定的标准， 人均是否不低于60元， 人均是否不低于80元，有条件的地区是否提前达到标准。调查落实中央、省、市、县和乡五级财政应拨付和实际到位合作医疗补助资金情况，重点调查市、县、乡三级财政每人每年补助金额及到帐情况。（2）农民个人缴费情况。调查农民参加合作医疗是否坚持自愿原则，有无强迫农民参加，硬性规定参合指标，强制收取农民参合资金，强迫机构、个人垫资代缴参合资金，虚报参合人数等弄虚作假的行为；农民个人缴费是否按照中央和省要求，以家庭为单位缴费，农民个人缴费标准 每人是否不低于10元， 每人是否不低于20元，调查农民个人缴费是否达到了上述标准；征缴机构收取农民缴纳的新型农村合作医疗资金时，是否开具由省级财税部门统一印制的专用票据，是否做好参合农民登记、注册与换发证工作，加强对参合农民基础资料的管理。（3）农村医疗救助资助情况。重点调查对具有本地农村户口、享受最低生活保障的贫困家庭和残疾人，是否由政府资助其参加新型农村合作医疗，资助标准 是否达到了年人均10元的标准， 是否达到了人均20元标准。资助经费是否从民政救济款和残疾人就业保障金中列支，由相关部门按年度一次性划拨到县级合作医疗基金帐户，使参合的贫困家庭和残疾人享受与其它参合农民相同的医疗保障待遇。同时，对没有参加新型农村合作医疗的农村贫困家庭是否实施了医疗救助，对家庭成员患大病、重病或遭遇意外事故的家庭，医疗救助是否达到了每年救助1000至3000元的标准，是否把建立新型农村合作医疗制度同扶贫和医疗救助等工作结合起来，共同推进发展。（4）集体扶持资金情况。有条件的乡村集体经济组织是否对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，集体出资部分有无违反规定向农民摊派等情况。（5）其它渠道资金筹集情况。接受捐赠的药品、器械等非货币性资产，是否按照公益事业捐赠法的规定，单独建立捐赠物资备查簿，依据原始单据或中介机构评价入帐，对不宜储存、运输和超过实际需要的，是否采取公开招标、公开拍卖形式及时变现计入基金收入。2、基金使用方面：（1）在资金使用上，是否采取了以补助住院（大额）医药费用为主、兼顾门诊（小额）医药费用补助的办法。 门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金在年初是否进行科学合理分配，其中门诊统筹基金和其它基金占当年基金筹集总额的比例是否不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例是否不低于65%。实行家庭帐户的县市， 是否不再设置家庭帐户。原门诊家庭账户基金是否用于参合农民门诊费用、住院自负费用和健康体检的支出，有无用于冲抵个人参合缴费资金、提取现金等情况；统筹基金和门诊家庭帐户资金有无互相挤占调剂情况。（2）基金支出是否按照新农合制度规定的项目和标准执行，有无擅自增加支出项目和随意提高补偿标准的问题。 山东省新型农村合作医疗基本药物目录（ ）以外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构是否分别不高于5%、10%、15%和20%；新农合定点医疗机构在使用目录外药品时，是否事先向患者或家属说明情况，并征求患者或家属意见，是否违反规定将公共卫生、婚检等服务项目列入合作医疗补偿。在补助方式上，农民是否能够在县域内自由选择定点医疗机构就医，并实行“直通车”报销制度，使农民在本市（区）医疗机构就医能够直接报销，简化报销手续，减轻农民负担。（3）对年内没有动用合作医疗基金的，是否安排对参合农民进行一次常规性体检。体检是否遵循自愿原则，有无以强迫或变相强迫方式，要求农民接受健康体检；是否合理确定体检项目和费用，体检费用是否从门诊统筹基金中支付，体检费用总额是否不超过当年基金筹集总额的3%；设立家庭账户的地区，是否从农民家庭账户中支出，对不符合要求的健康体检项目，是否不予支付体检费用。定点医疗机构是否存在虚报体检人数、套取健康体检资金等问题；是否为农民建立健康档案，加强农民健康管理，发挥体检作用。（4）是否建立了风险基金制度，风险基金是否按3%的比例从当年统筹基金中提取，风险基金规模达到统筹基金总额的10%时，是否停止提取风险基金；因当年大病人数异常增多，基金收入当年入不敷出需要动用风险基金时，是否严格按程序报批，风险基金按规定动用后，是否及时补充，保持应有规模。（5）基金管理是否坚持了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 基金结余是否不超过当年筹资总额的15%（含风险基金结余），累计结余是否不超过当年筹资总额的25%（含风险基金结余）。基金结余是否按规定管理，有无出借、挪用和违规投资等问题。（6）基金专户管理情况。各级财政部门是否在国有或国有控股商业银行开设新型农村合作医疗基金财政专户，财政补助资金、其它资金和风险基金是否及时足额纳入专户管理，做到专户储存、专款专用。各级经办机构有无在财政部门和卫生部门认可的国有或国有商业银行设立收入户和支出户，收入户存款除向财政专户划拨收入外，是否发生其它支付业务；支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，是否发生其它收入业务；支出户除向定点医疗机构结算垫付医药费用、向参合农民支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，是否发生其它支出业务。3、基金管理方面：（1）调查新型农村合作医疗基金是否实行县级统一核算，收支两条线管理，坚持专户存储、专户管理，专款专用的原则，有无挤占挪用基金用于经办机构人员工资、奖金、补助和福利以及用于经办机构业务经费、购置小汽车、购买股票等；（2）是否发挥监督委员会的作用，定期开展基金监督检查，农村合作医疗管理委员会是否定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作,主动接受监督；是否建立健全规章制度，严格报销、补偿程序，确保资金管用分开，封闭运行；是否发挥专业审计部门的监督作用；是否实行社会公示制度，定期在乡镇、村公布资金收支情况、医药费补偿标准、补偿对象及数额，接受群众和社会监督，保证农民知情、参与和监督的权利；是否主动接受新闻舆论监督，确保公开、公平和公正。是否严格遵守了省监察厅等四部门制定的关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行），加强监督检查，切实管好农民的保命钱，确保基金安全。（3）经办机构是否编制了与会计年度一致的年度基金预算，是否于年度终了按照财政部门规定的表式、时间和要求编制财务会计报表，报表是否按规定的程序报经管理委员会批准。（4）调查经办机构基础会计核算情况和财务管理规范化情况。主要调查会计机构设置情况，健全财务管理制度情况，会计与出纳分设情况，使用会计制度和会计核算方法情况，会计人员业务水平、会计人员培训、会计核算水平情况，票据使用情况，财产物资管理情况等方面内容。（四）农民受益情况。了解参合农民对门诊、住院费用报销比例，大额医疗费用起付线、封顶线标准的意见；调查农民受益金额、人次，已补偿个人最高数额等，经过对受益人次、偿付水平进行统计分析，重点关注是否存在费用报销比例和标准偏低、补偿范围和起付线、封顶线、用药目录设定不合理，报销程序繁琐，资金结余过多等影响农民受益问题。（五）医疗机构服务质量和医疗条件改进情况。重点调查县、乡、村卫生医疗机构特别是乡镇卫生院和村卫生室房屋设施、医疗器械设备配备、医疗人员技术水平等医疗条件改进情况；药品和医疗器械集中招标采购情况等，保障农民就医质量，促进新型农村合作医疗制度的健康发展。（六）以前年度问题纠正情况。从以往审计调查情况看，我市新型农村合作医疗基金筹集方面主要存在筹资水平低、农民个人缴费标准和方式不统一、集体为农民垫付缴费等问题；基金使用方面存在补偿水平低、补偿比例差别大、未计提风险基金、基金结余过大、农民受益程度低等问题；管理方面存在机构不健全、基金收支透明度不高和信息化程度偏低等问题。对以前年度存在问题，本次调查重点纠正落实情况。（七）部门、单位、乡镇、村和农户调查应把握以下重点：1、财政、卫生等部门。主要调查贯彻落实国家新型农村合作医疗政策情况，财政资金筹集、拨付情况，建立农村医疗救助制度情况，看有无占用上级补助资金平衡预算、本级财政应配套未配套，虚假配套，滞留补助资金等违法违规问题。2、合作医疗经办机构。主要调查有无虚报参合人数，套取补助资金，是否在国有商业银行设立专用账户，专户储存, 专款专用, 有无不按规定使用基金等问题。3、定点医疗机构。主要调查有无医患双方串通虚假报销，违反合作医疗基本药物目录进行报销，医疗机构乱收费、药品乱加价，损害农民利益等问题。4、乡镇、村和农户。重点调查农民个人缴费情况，实行合作医疗基金社会公示制度执行情况，是否定期在乡镇、村公布资金收支情况，调查核实参合农民人数的真实性。五、审计组织实施（一）此次专项审计调查由市局统一部署，派出三处具体负责组织实施，各县市区审计局负责审计调查本地区新型农村合作医疗基金运行情况。（二）调查结束后，各县市区审计局要认真撰写审计调查报告，认真填报审计调查情况统计表，审计调查报告、审计调查情况统计表（同时报软盘）和本地区新型农村合作医疗实施方案，务于 9月30日前上报市局。市局将汇总调查情况后，向市政府提报审计调查结果报告。审计调查过程中，市局将视工作进展情况，进行适时调度，年末对各县市新农合基金审计调查工作质量进行综合考评。六、审计要求（一）加强组织领导，确保按时完成审计调查任务。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。各县市区审计局要充分认识做好这项工作的重要性，加强组织领导，精心组织实施，按时完成调查任务。（二）加强综合分析，认真撰写审计调查报告，确保审计调查目标实现。各县市区上报的审计调查报告要事实清楚，定性准确，全面、真实的反映审计调查情况；对调查过程中发现的问题，要注意深入的分析产生问题的原因，从体制、机制、制度、政策层面，提出切实可行的审计建议，为党委、政府宏观决策提供依据，确保审计调查目标实现。（三）加强工作协调，及时信息沟通。新型农村合作医疗制度关系到农民的切身利益，尚处于探索阶段，要注意政策的把握。审计调查工作开展后，各县市区审计局要向市局报告一次有关信息，如审计进度、调查中发现的问题、审计调查中遇到的困难、政策界限不清的问题等。对审计调查中发现的重大问题，要及时上报，并注意编发审计信息。附：1、新型农村合作医疗有关政策2、烟台市新型农村合作医疗基本情况统计表（一）3、烟台市新型农村合作医疗经办机构人员经费情况统计表（二）4、烟台市新型农村合作医疗基金筹措情况统计表（三）5、烟台市新型农村合作医疗基金使用情况统计表（四）6、烟台市新型农村合作医疗问题情况统计表（五）7、新型农村合作医疗基金资产负债表（六）8、县级新型农村合作医疗机构资产负债表（七） 新型农村合作医疗有关政策1、中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发 13号)2、国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 （国办发 3号）3、国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知（国办发 3号）4、卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知 （卫农卫发 319号）5、卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发 253号）6、卫生部、财政部关于做好 新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发 17号）7、卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见（卫农卫发 65号）8、卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作的通知（卫办农卫发 6号）9、财政部新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法10、中共山东省委、山东省人民政府关于进一步加强农村卫生工作的决定（鲁发 3号）11、山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知（鲁政办发 12号）12、山东省人民政府关于公布 省级新型农村合作医疗试点县(市、区)的通知（鲁政字 141号）13、山东省人民政府办公厅关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知鲁政办发 1号14、山东省卫生厅关于转发卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见的通知（鲁卫农卫发 7号）15、山东省卫生厅关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见（鲁卫农卫发 8号）16、山东省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）17、山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定18、关于印发山东省新型农村合作医疗基本药物目录（ ）的通知（鲁卫农卫发 1号）19、烟台市人民政府办公室转发市卫生局等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见（烟政办发 101号）20、烟台市人民政府办公室关于成立烟台市新型农村合作医疗协调小组的通知（烟政办发 52号）21、烟台市财政局、卫生局关于调整 新型农村合作医疗补助政策的通知22、烟台市财政局、卫生局转发山东省新型农村合作医疗基金财务制度的通知（烟财社 16号）23、烟台市财政局关于下达 新型农村合作医疗市县级专项补助的通知（烟财社指 18号）24、烟台市财政局关于下达 新型农村合作医疗市级新增补助资金的通知（烟财社指 48号）