早期运动安全管理方案对ICU机械通气患者的效果观察_任丽丽.pdf

64 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGEDOI:10.3969/j.issn.1008-4118.2023.01.019早期运动安全管理方案对 ICU 机械通气患者的效果观察任丽丽（巨野县人民医院，山东 巨野 274900）摘要：目的 探究早期运动安全管理方案对 ICU 机械通气患者肌力及日常生活活动能力的影响。方法 采取随机数字表法将 90 例 ICU 机械通气患者分为两组，每组 45 例。对照组给予 ICU 机械通气常规管理方案，观察组在对照组基础上加用早期运动安全管理方案，两组均连续实施管理方案直至患者出ICU。比较两组肺功能指标、肌肉力量、日常生活活动能力及并发症。结果 观察组 ICU 获得性肌无力、压疮、深静脉血栓形成及呼吸相关性肺炎发生率低于对照组（P0.05）。管理 1 个月，两组用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1%、肌肉力量评分、日常生活活动能力评分比较，P0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：符合 ICU 入院标准，并接受了机械通气治疗；入院前 2 周的 Barthel 指数在 70 分以上者；患者目前生命体征较为平稳；年龄在 18岁以上者；患者及家属知情同意。排除标准：无独立活动能力者；合并患有神经肌肉疾病或需要接受机械通气维持呼吸者；被证实为肌源性疾病或者神经源性肌力减退者；身体质量指数在 45 kg/m2以上者；再次进入 ICU 者。1.2 方法 对照组给予ICU机械通气常规管理方案，包括对患者各项生理指标的监测、待患者状态平稳后，用药管理、环境管理、常规辅助检查、指导其进行渐进性的运动方案，每日累计活动的时间在 30 min4。具体方法：第 1 阶段（患者当前肌65第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE肉能力较差，无法配合相应的指令）对患者进行四肢关节的被动运动，活动范围包括了患者的肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节的全部覆盖范围，23 次/天，2 组/次，每组进行 58 个活动。第 2阶段（患者具有清晰的意识且能够配合指令）四肢关节的主动辅助以及主动运动，23 次/天，每次20 min。在活动过程中，结合患者的病情变化，可将床头适当抬高，直至逐渐过渡到直立坐位，2次/天，每次 20 min。第 3 阶段（患者可在医护人员帮助下保持坐位）对患者进行坐位训练，包括床边坐位练习、完全椅位练习，训练的频率为 23次/天，训练时间维持在 30 min 左右。同时结合患者的康复情况鼓励其多参与日常生活活动能力的锻炼。第 4 阶段（患者可在医护人员帮助下保持站位）为患者进行站立训练，23 次/天，时间根据患者的耐受情况而定，最长的训练时间需要在 45 min/次。若患者可承受完全椅位，则可由此判断患者能够脱机并将人工气道拔除，也可在上一个阶段的基础上帮助患者离床运动，逐渐过渡至站立位。第 5 阶段（患者可在医护人员帮助下行走直至脱离 ICU 监护回归普通病房）行走训练 若患者可承受完全离床活动 3 次/天以上，则可在上一阶段基础上增加辅助下行走练习，并逐渐过渡到独立行走，行走距离结合患者情况而定，23次/天，每次不超过 30 min。观察组在对照组基础上加用早期运动安全管理方案，具体实施：（1）组建早期运动安全管理团队。由ICU专家及专科医护人员、呼吸机治疗师、康复师、营养师、心理咨询师等组成，在患者进入 ICU 的 24 h 内，对患者的个体情况进行科学评估，评估指标包括患者当前意识状态、呼吸状况、营养情况、机械通气参数、血流动力学指标以及肌肉耐受能力等，为其制定早期运动安全管理方法，具体运动内容和方式同对照组。（2）配置运动及安全防护设备。在对患者进行早期运动方案期间，配合性地使用体外膈肌起搏器、肺功能仪、高级下肢功能训练设备、危重症患者学步车等，同时为患者配备好轮椅前倾防护带、运动监护哑铃等用品，结合不同的运动场景严格为患者使用。（3）评估患者的运动风险。对患者在早期开展运动期间存在的阻碍因素进行分析及评价，分析高风险环节，制定早期运动安全评估流程。首先需要对患者的病历及影像学资料进行评价，监测其心功能情况，科学评价其肺功能及其他基础指标，综合评价运动风险。（4）制定个体化营养处方。加强患者在早期运动期间的营养管理，实施运动期间对热量营养及目标热量进行计算，并按照运动级别提供营养供给量。（5）心理状态管理。在心理科专业人员的帮助下对患者的心理情况进行评价并给予相应处理，对存在心理状态异常的患者给予心理干预，并加强管理追踪。（6）运动期间的管理监测。在运动期间不仅需要对患者的生命体征进行观察及监测，同时还需要注意加强非语言交流，每日通过利用平板电脑等多媒体途径告知患者早期运动及相关管理的重要性及安全性，并向其展示下一阶段的运动方案。两组均连续实施管理方案直至患者出 ICU。1.3 观察指标 （1）肺功能指标：分别在管理前后使用肺功能检测仪对肺功能指标进行测量，包括1 s用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC的比值及FEV1百分比（FEV1%）。（2）肌肉力量：采用由英国医学研究理事会（MRC）所制定的肌肉力量进行评估，包括肩关节外展、肘关节屈曲、腕关节伸展、髋关节屈曲、膝关节伸展及踝关节背屈等肌群的肌张力，满分为 60 分，得分越高说明肌力越强5。（3）日常生活活动能力：采用改良 Barthel 指数对患者的日常生活活动能力进行评估，包括吃饭、穿衣、修饰、用厕、洗澡、小便、大便、转移、上楼梯、活动共 10 个项目，满分为 100 分，得分越高说明患者的日常生活活动能力越强6。（4）统计比较两组获得性肌无力、压疮、深静脉血栓形成及呼吸相关性肺炎发生率。1.4 统计学处理 应用 SPSS18.0 统计软件分析数据，计数资料以n（%）表示，采用 2检验；计量资料以xs表示，采用t检验；以 P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1 两组 ICU 机械通气相关并发症情况 观察组 45例，获得性肌无力 2 例，压疮 1 例，呼吸相关性肺炎 1 例，并发症发生率为 8.89%；对照组 45 例，66 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE获得性肌无力 3 例，压疮 3 例，深静脉血栓 2 例，呼吸相关性肺炎 4 例，并发症发生率为 26.67%。两组比较，P0.05。2.2 两组管理前后肺功能指标比较 同组管理前后用力肺活量（FVC）、1s 用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1%比较，P0.05；两组管理后，用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1%比较，P0.05。见表 1。2.3 两组管理前后肌肉力量评分及日常生活活动能力评分比较 与管理前比较，两组管理后 1 个月肌肉力量评分、日常生活活动能力评分均升高（P0.05）；且管理 1 个月，观察组肌肉力量评分、日常生活活动能力评分升高的更显著，两组比较，P0.05。见表 2。表 1两组管理前后肺功能指标比较(xs)组别nFVC（L）FEV1（L）FEV1/FVCFEV1%（%）对照组管理前452.350.341.790.050.610.0566.514.42管理 1 个月452.240.011.810.040.820.0580.415.63观察组管理前452.360.351.800.320.620.0765.984.35管理 1 个月451.820.431.950.260.870.0488.968.51表 2两组管理前后肌肉力量评分及日常生活活动能力评分比较(xs，分)组别n肌肉力量日常生活活动能力对照组管理前4526.223.8544.255.12管理 1 个月4539.122.8453.254.12观察组管理前4526.144.0144.384.78管理 1 个月4546.352.7768.963.223讨论近年来，ICU 病房的应用以及 ICU 内现代医疗技术不断提升，极大程度地降低了急危重症患者的死亡率，但也同时增加了 ICU 内各类并发症的发生风险，对疾病康复造成了较大的影响，增加了治疗上的难度7。据报道，在人体完全卧床 7 h 后可导致肌肉强度体位性的降低 10%左右，ICU患者由于长期卧床，造成肌力减弱，同时部分患者需要长时间使用镇痛药物，而镇痛药物的使用时间越长，肌力衰退速度也越快，对中枢神经系统造成损伤，因此需要较长时间的恢复7-8。部分患者在机械通气期间也在一定程度上增加了压疮、呼吸机相关肺炎、深静脉血栓等并发症发生风险，因此，采取积极有效地以运动干预为主的康复措施具有重要的临床意义。不过在实际临床工作中我们发现，早期运动的实施尽管可获得一定的效果，但仍然存在一定的局限性，缺乏专业人员对运动情况进行管理，甚至可对运动干预的效果带来不良影响9。本研究中，我院就早期运动安全管理方案在ICU 机械通气患者中的应用进行探讨及分析，首先在正式开展运动干预前，对患者当前状态、生命体征、血气指标以及呼吸参数等进行科学评估，联合 ICU 专家及专科医护人员、呼吸机治疗师、康复师、营养师、心理咨询师等组成 ICU 机械通气患者的早期运动安全管理团队，明确相关工作制度及流程，加强配置运动及安全防护设备的应用，同时对患者的运动风险进行评估，配合个体化营养处方管理及运动期间的管理监测10。结果显示，观察组与对照组相比 ICU 获得性肌无力、压疮、深静脉血栓形成及呼吸相关性肺炎发生率降低，提示早期运动安全管理方案的应用明显提高了患者的肌肉力量，避免了肌肉萎缩的发生，降低了 ICU 获得性肌无力的风险，显著降低了机械通气相关并发症发生风险。同时，管理后 1 个月观察组 FEV1、FEV1/FVC、FEV1%，肌肉力量评分、日常生活活动能力评分高于对照组，FVC低于对照组，差异均具有统计学意义。可见早期运动安全管理方案的应用更加规范了提高了患者的运动能力及运动的有效性，从而减少了肌肉的萎缩且避免了肌肉功能的降低，有效促进了日常生活的恢复。同时进一步的规范了 ICU 内医护人员的运动干预行为，对早期运动的顺利开展提供了有利条件。综上所述，早期运动安全管理方案应用于（下转第 94 页）94 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE学生的重要性，更有助于将医院感染知识应用到实际工作中。3.2 PBL 结合情景式教学有利于培养和提高临床实习学生的院感综合能力与素质 PBL 结合情景模拟教学方法优于传统的课堂授课教学方法，可以使课堂气氛更活跃，学生积极性更高。有助于理解与记忆重点知识并灵活运用，提高逻辑思维能力与表达能力，有助于提高学生分析和解决问题的能力。PBL 教学法在实施过程中围绕提出问题探讨问题得出结论的过程，学生对知识的掌握逐渐加深，层层递进，可以培养和锻炼学生的自学能力和思维能力，实现从“知识为中心”到“能力为中心”教育方式的转变3。文钦等4研究表明 PBL 联合情景模拟混合式教学法有利于提升口腔科实习生职业防护教学的效果，PBL 联合情景模拟混合式教学组学生的理论成绩、操作成绩和总成绩均明显高于传统教学法。杨艳丽等5的研究也表明 PBL 联合情景模拟教学法应用于医院感染管理知识岗前培训，与传统教学法相比，教学成绩和教学满意度均有显著性提高，值得在口腔临床教学工作中应用。本研究表明除促进职业行为规范外，PBL 结合情景式教学法在提高自主学习能力、增进知识的理解和记忆、提高解决问题的能力以及培养与同伴沟通、协作能力方面的正向自我评价均高于传统教学方法。3.3 PBL 结合情景式教学方法有助于授课教师教学水平的提高 PBL 教学将学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过学生小组合作形式共同讨论和解决问题，学习隐含于问题背后的学科知识。而情景教学法通过现场情景模拟，让医学生在真实操作场景中关注各环节，并按照医院感染的标准与要求进行医疗活动，减少甚至避免院内感染的发生。通过情景教学模式，提高了医学生对感控学习的兴趣，同时对感控理念形成具有积极的推动作用。PBL 结合情景式教学方法对院感授课教师提出了更高的的要求。授课教师不仅在问题的寻找和教学情景设置方面进行更加充分的准备，同时要求教师要有较高的医院感染理论与技能水平，并不断更新理念，接受新知识、新技术和新方法。此外，授课教师还需具备较高的沟通技巧、辅导技巧和应变能力才能更好解疑答惑，胜任医院感染教学职责。综上所述，采用 PBL 结合情景式教学法对临床专业实习学生进行教学，可有效提高学生对医院感染的认知程度，强化院感防控实践能力，是一种实际可行的教学方法，值得推广应用。参考文献：1 闫振文,朱凤英,彭英,等.多媒体结合 PBL 教学模式在神经科实习教学中的应用 J.中国高等医学教育,2010,(1):58-59.2 郭小芹,王越,叶路.PBL 教学模式评价体系的初步探讨 J.现代医药卫生,2009,25(11):1755-1756.3 郭红霞,姜永东.PBL 在我国护理教育中的应用研究现状 J.护理学报,2007,14(1):25-26.4 文钦,明琼,王燕逍翔,等.PBL 联合情景模拟混合式教学法在口腔科实习生职业防护教学中的应用 J.检验医学与临床,2022,19(7):.988-990.5 杨艳丽,周怡,普睿,等.PBL联合情景模拟教学法在口腔医院感染管理知识培训中的应用研究J.中国高等医学教育,2021(9):26-27.收稿日期：2022-05-23ICU 机械通气患者中明显降低了 ICU 相关并发症的发生风险，患者的肺功能指标、肌力以及生活自理能力得到了有效地改善。参考文献：1 杨睿琦,甘秀妮,白雪,等.ICU 机械通气患者早期活动相关指南和共识的质量评价与内容分析 J.护理学杂志,2021,36(6):5-10.2 卞红,俞萍.早期目标导向活动方案对 ICU 机械通气病人获得性衰弱的影响 J.护理研究,2021,35(7):1248-1251.3 李叶青,席修明,姜利,等.机械通气患者ICU获得性肌无力危险因素分析J.中华危重病急救医学,2019,31(11):1351-1352,1356.4 张立文,颜冉冉,周媛媛,等.早期运动安全管理方案在 ICU 机械通气患者中的应用 J.中华危重病急救医学,2020,32(7):840-841.5 付贞艳,张霞,胡雁,等.ICU 成人机械通气患者早期康复运动最佳证据总结及临床评价 J.中国护理管理,2020,20(5):724-730.6 汪璐璐,徐凤玲,刘钢,等.机械通气患者早期肺康复分级方案的构建与应用研究 J.中华护理杂志,2020,55(8):1125-1132.7 何务晶,黄玉莲,李艳芳,等.分级康复训练对 ICU 机械通气患者肌力衰弱、压疮的影响 J.护理实践与研究,2018,15(5):155-157.8 于晓帆,万晓红,万林骏,等.脓毒症患者 ICU 获得性肌无力的高危因素分析 J.中华危重病急救医学,2018,30(4):355-359.9 罗裕锋,叶初阳.早期康复治疗对老年重症肺炎机械通气患者并发症及预后的影响 J.中国当代医药,2019,26(24):70-72.10 李万里.早期康复护理对 1CU 机械通气患者的影响 J.当代护士(中旬刊),2019,26(10):96-98.收稿日期：2022-04-01（上接第 66 页）