性早熟女童临床特点及基础性激素结果分析_马兰花.pdf

现了妊娠期 BMI 与 PDA 有关系,一项国外关于妊娠期肥胖与新生儿心血管发育和疾病的研究中发现,40%的女性在怀孕期间体重增长过多,会长期影响胎儿的心血管发育和代谢异常15;母体的情况会直接影响胎儿的生长发育,因此,妊娠期不仅要加强护理,避免贫血,预防感染,也要注意避免体重增长过多,影响胎儿发育。2.PDA 相关并发症的情况分析:研究结果显示,PDA 组呼吸机辅助治疗、新生儿肺炎、BPD 及 ROP 发生率高,差异有统计学意义;动脉导管未闭易引起肺间质和肺泡水肿,降低肺顺应性,需要呼吸机来辅助治疗,在较长时间或高浓度的呼吸机治疗后,容易发生慢性肺疾病(例如支气管肺发育不良)、影响视网膜血管的发育,造成晶状体后纤维增生性眼病的发生,且严重的 PDA 加重肠道的缺氧、缺血,可出现新生儿坏死性小肠结肠炎,影响生存质量3。综上所述,本研究认为胎龄小、出生体重低、窒息史以及妊娠期贫血、感染、肥胖是导致动脉导管未闭的危险因素,产前使用糖皮质激素是保护因素;而PDA 患儿生后需要呼吸机辅助治疗以及 BPD、ROP、新生儿肺炎的发生率更高,因此,不仅需要在孕早期开始加强母亲的保健功能,减少患有贫血、感染的风险,也要对存在高危因素的新生儿加强观察与护理,必要时做好干预,减少并发症的发生。参考文献1 Vettukattil JJ.Pathophysiology of patent ductus arteriosus in the pre-term infantJ.Curr Pediatr Rev,2016,12(2):120-1222 黄循斌,钟晓,刘婷,等.近红外光谱技术对有血流动力学意义的动脉导管未闭早产儿肠道组织氧饱和度监测价值的前瞻性研究J.中国当代儿科杂志,2021,23(8):821-8273 Deshpande P,Baczynski M,McNamara PJ,et al.Patent ductus arte-riosus:the physiology of transitionJ.Semin Fetal Neonatal Med,2018,23(4):225-2314 Parkerson S,Philip R,Talati A,et al.Management of patent ductusarteriosus in premature infants in 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Hormone Results in Girls with Precocious Puberty.MA Lanhua,NING Jianying.Department of Pediatrics,The First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University,Xinjiang 832008,ChinaAbstractObjectiveTo analyze the clinical characteristics of girls with precocious puberty,and to explore the role of basic gonad-al hormone values in the diagnosis of precocious puberty.MethodsTaking the girls with incomplete precocious puberty(IPP)who visi-ted the clinic at the same time as the control group,the clinical characteristics,laboratory and imaging results of girls with central preco-cious puberty(CPP)were analyzed,to explore the role of basic luteinizing hormone in the diagnosis of CPP.ResultsThe difference be-tween bone age and chronological age,bone age index,uterine length,average volume of bilateral ovaries,maximum follicle diameter,predicted height impairment value,basal LH and LH/FSH of the girls in the CPP group were higher than those in the IPP group,and thepredicted adult height of the girls in the CPP group was lower than that in the IPP group,the difference between the two groups was statis-tically significant(P 0.05),具有可比性。本研究经过笔者医院医学伦理学委员会审批(伦理审批号:KJ2019-153-01)。2.研究方法:对两组患儿行临床资料收集,并收集实验室检查、性腺超声、性激素基础值检测结果。骨龄(bone age,BA)由中国人手腕骨发育标准 CHN法评 价 所 得。骨 龄 与 年 龄 差 值=BA-实 际 年 龄(chronological age,CA),骨龄指数(bone age index,BAI)=BA/CA。遗传 靶身高(target height,TH)=(父亲身高+母亲身高-13)/2(女童)。通过 Bayley-Pinneau 法计算预测成年身高(predicted adult height,PAH)。预测身高受损值=TH-PAH。本研究以血清 25 羟维生素 D 75nmol/L 作为正常值。卵巢容积=长(cm)宽(cm)厚(cm)0.5233。3.统计学方法:应用 SPSS 25.0 统计学软件对数261论著J Med Res,February 2023,Vol.52 No.2据进行统计分析及作图,计量资料以均数 标准差(x s)表示,符合正态分布的两组间比较采用两独立样本 t 检验,不符合正态分布的组间比较采用 Mann-Whitney U 检验,计数资料用例数(n)及百分比(%)表示。诊断指标的诊断价值采用受试者工作特征(receiver operating curve,ROC)曲线分析,ROC 曲线横坐标为(1-特异性),纵坐标为敏感度,曲线下面积(area undercurve,AUC)的大小代表诊断价值大小5。约登指数=(敏感度+特异性)-1,其中特异性=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数),敏感度=真 阳 性 例 数/(真 阳 性 例 数+假 阴 性 例 数)。ROC 上最靠左上方的点确定为截值点,此时约登指数最大。以 P 0.05 为差异有统计学意义。结果1.一般情况比较:两组女童中各有 1 例为早产,其他 98 例女童均为足月产,两组患儿均为汉族女童,除 2 例早产外两组女童出生体重及身长均在正常范围内,两组女童饮食结构均正常,运动情况正常,甲状腺功能、甲乙丙肝定量、血常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、皮质醇、促肾上腺皮质激素、17 羟孕酮、肾上腺 B 超、腹部常规超声、心脏彩超、染色体均正常。2.骨龄比较:CPP 组 BA-CA 及 BAI 均大于 IPP组,差异均有统计学意义(P 均 0.05,表 1)。表 1两组骨龄比较(x s)项目CPP 组IPP 组tPBA-CA(岁)2.30 1.070.38 0.949.53 0.01BAI1.30 0.141.06 0.148.43 0.01 3.就诊时情况比较:100 例性早熟患儿中,以乳房发育为主诉就诊 88 例,其中 IPP 组 50 例均因乳房发育就诊;月经初潮者均在 CPP 组。4.身高比较:以骨龄计算,CPP 组患儿 PAH 小于IPP 组,差异均有统计学意义(P 均 0.05);CPP 组TH-PAH 大于 IPP 组,差异有统计学意义(P 0.05,表 2)。表 2两组身高比较(x s)项目CPP 组IPP 组z/tPPAH(cm)157.06 4.14163.16 3.76-6.25 0.01TH-PAH(cm)4.27 3.002.33 3.74-7.29 0.01 5.性腺发育情况比较:CPP 组子宫长径、最大卵泡直径、双侧卵巢平均容积均大于 IPP 组,差异均有统计学意义(P 均 0.05,表 3)。表 3两组性腺发育情况比较(x s)项目CPP 组IPP 组z/tP子宫长径(cm)3.52 0.992.27 0.69-6.31 0.01最大卵泡直径(cm)0.88 0.270.54 0.14-6.46 0.01双侧卵巢平均容积(ml)2.90 1.191.32 0.51-7.63 0.05)。7.性激素检测值比较:CPP 组基础 LH 及 LH/FSH 均大于 IPP 组,差异均有统计学意义(P 均 0.05,表 4)。表 4两组的促性腺激素结果比较(x s)项目CPP 组IPP 组z/tPLH(IU/L)1.01 0.410.33 0.1810.82 0.01LH/FSH0.30 0.190.14 0.10-5.98 0.01 8.确定 LH 基础值截点:ROC 上最靠左上方的点确定为截值点,LH 截值点为 0.53IU/L 时,约登指数最大,为 0.8,此时用于诊断中枢性性早熟的敏感度为 88%,特异性为 92%,曲线下面积为 0.93,95%CI:0.87 0.98(P 0.05,图 1)。图 1基础 LH 对 CPP 诊断的 ROC 曲线分析讨论本研究中,CPP 组患儿 BA-CA 及 BAI 均大于IPP 组,CPP 患儿 BA 提前且大于 1 岁,因 CPP 患儿BA 超过 CA,骨骼成熟较快,使骨骺提前闭合,生长周期明显缩短,导致最终成年身高不同程度受损6。361医学研究杂志 2023 年 2 月第 52 卷第 2 期论著以骨龄计算,CPP 组 PAH 低于 IPP 组,TH-PAH 大于 IPP 组,部分 CPP 组患儿 PAH 达矮小症标准7。CPP 组患儿子宫长径、双侧卵巢平均容积及最大卵泡直径均大于 IPP 组,结果提示 CPP 组患儿除乳房发育外,伴有其他第二性征发育。两组患儿均伴有不同程度的 25 羟维生素 D 缺乏,但差异无统计学意义,维生素 D 在调节钙磷稳态,尤其是参与骨矿化和骨量获取的途径方面发挥着重要作用,考虑性早熟患儿生长速率加快,维生素 D 需要量增加8。另一方面,黄晓燕等9研究显示,维生素 D 水平低可能与性早熟的发展进程有关,但维生素 D 如何影响 HPGA 早期激活的具体机制尚不清楚,因此对于性早熟患儿,无论是 CPP 还是 IPP,均可适度予以维生素 D 口服补充。IPP 可发展为 CPP,因此 IPP 患儿亦需定期门诊随诊,监测患儿生长发育情况,及时诊断并予以干预治疗,避免漏诊,减少最终成年身高受损程度10。本研究中两组性早熟患儿均为女童,符合国内外目前性早熟患儿以女童为主的研究结论。大部分性早熟女童以乳房发育为早期表现而就诊,伴有性腺容积增大,若伴有阴毛发育及月经来潮,骨龄大于实际年龄1 岁以上,身高百分位偏低,预测成年身高受损,应考虑为 CPP。根据 HPGA 的提前激活情况,性早熟分为 CPP和 PPP;IPP 为 CPP 的变异,包括单纯性乳房早发育(premature thelarche,PT)、单纯性阴毛早发育(pre-mature pubarche,PP)和 单 纯 性 早 初 潮(prematuremenophania,PM),其中以 PT 最为常见,与本研究结果相符11。此类患儿亦为 8 岁之前出现乳房发育,但无其他第二性征发育,无骨龄提前及生长加速,Gn-RH 激发试验阴性。现临床上多以女孩出现乳房增大作为性早熟的早期表现而进一步做性激素激发试验,考虑到性激素激发试验的繁琐性,有临床研究者提出 LH 基础值检测可初步诊断 CPP12,13。目前国内外研究对于 LH 基础值诊断截点无统一定论,有研究报道,基础血清 LH0.2IU/L 对预测阳性 GnRH 激 发 试 验 结 果 具 有 70%的 敏 感 度 和70%的特异性14。而 Vurall 等15研究则表明,当基础 LH 的截点为 0.65IU/L 时,诊断 CPP 的敏感度为78%,特异性为 100%,截点下降为 0.1IU/L 时,敏感度达到 100%,但特异性降低到 32%。邓春晖等16研究提示,当切割值为 1.5IU/L 时,诊断敏感度下降为 31.1%,特异性为 100%,对于血清 LH 基础值为1.5IU/L 的女童,结合其临床症状可以确诊为 CPP。但若以 1.5IU/L 作为诊断截点,将漏诊一部分 CPP患儿,因 LH 为脉冲式分泌,受检测方法的影响,其水平差异很大17。约 50%左右乳房 Tanner 期的女孩 LH 基础值可在青春期前的水平,且在临床实际工作中,部分 CPP 患儿即便 LH 基础值 0.1IU/L,经促性腺激素激发试验后仍证实有 HPGA 启动18。本研究中,CPP 组女童的基础 LH 及 LH/FSH 均高于 IPP组,且当基础 LH 截点为 0.53IU/L 时,约登指数最大,为 0.8,此时用于诊断 CPP 的敏感度为 88%,特异性为 92%,具有较好的特异性及敏感度,但诊断CPP 仍需结合临床特点予以综合判断。本研究表明,以血清 LH 基础值 0.53IU/L 作为诊断截点对初步诊断 CPP 具有一定指导意义,且方便易行,更能被患儿及其家长接受,可以进一步深入研究,并广泛应用于临床。本研究的不足之处在于,总体研究病例数偏少,外周性性早熟患儿病例数极少未纳入组,未能收集到健康儿童性激素水平数据,对结果有影响,后期需要开展大样本量、多中心研究进一步探索以支持本研究结论。参考文献1 梁雁,杜敏联,罗小平.中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)J.中华儿科杂志,2015,53(6):412-4182 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