有限空间作业审批.doc

有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号

工程名称

设施名称

施工单位

作业单位

主要危险有害因素

作业内容

填报人员

作业人员

监护人员

进入前
检测数据
检测项目
氧含
量
易燃易
爆物质
浓度
有毒有害气体
（粉尘）浓度
检测人员

H2S
C0
检测结果

检测时间

通风后
检测数据
检测结果

检测时间

作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育

2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施
分包负责人意见：

签名： 时间： 年 月 日 时 分
总承包负责人意见：

签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分