早产儿窒息后血清S100B...与窒息后脑损伤的相关性研究_薛梅.pdf

论著 613中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期新生儿窒息是指新生儿出生后因不能建立正常的自主呼吸导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。既往研究表明，在每年新生儿死亡病例中，死于新生儿窒息的占 25%，每年由新生儿窒息导致的脑损伤及神经系统后遗症约 100 万以上1。S100B 蛋白主要有神经胶质细胞分泌，当出现脑损伤时，S100B 蛋白自损伤的神经细胞中溢出，故脑脊液中 S100B 蛋白含量升高，且与脑损伤程度呈正相关2，但脑脊液采样困难，而活动性脑损伤时S100B 蛋白可以从神经系统释放入体循环，血-脑屏障通透性增高，外周血 S100B 蛋白浓度升高3。本研究检测早产儿窒息后患儿血清中的 S100B 蛋白浓度，研究早产儿窒息后血清 S100B 蛋白水平变化及其与脑损伤的关系。1资料与方法 1.1临床资料选择 2018 年 10 月至 2021 年 10 月于江苏省泰州市人民医院出生收治新生儿科的 238 例早产儿进行前瞻性研究。根据新生儿窒息诊断和分度标准建议4进行分组，将 117 例窒息早产儿设为观察组，将 121 例无窒息早产儿设为对照组。观察组按照早产儿脑损伤诊断与防治专家共识5，根据振幅整合脑电图（ambulatory eleroencephalography，aEEG）、头 颅 B 超、头 颅 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）进一步分为脑损伤组（29 例）及无脑损伤组（88 例）。本课题已通过伦理审核批准（伦理审查批件号：KY201812402）。1.2纳入和排除标准纳入标准：出生时间2h；28 周胎龄 37 周；本研究所有患儿家长均已签署知情同意书。排除标准：遗传代谢紊乱、低血糖脑病、胆红素脑病、血液系统疾病、严重感染及生后中枢神经系统感染等引起的脑损伤；有明显或危及生命的先天性畸形；入院后放弃治疗要求自动出院及家长拒绝入组。1.3研究方法 1.3.1资料收集记录 238 例早产儿的基本临床资料，包括性别、胎龄、出生体重、分娩方式及窒息程度等。1.3.2标本留取及处理患儿入院后 24h 内采取静脉血 2ml 于无抗凝剂离心管内，室温自然凝固 10min后离心 5min（2500r/min，离心半径 20cm），收集血清，存放于-80冰箱内。1.3.3检测血清中 S100B 蛋白的浓度选用人 S100B蛋白 ELISA 试剂盒（美国 Rapidbio 公司），超低温早产儿窒息后血清 S100B 蛋白表达及与窒息后脑损伤的相关性研究薛梅1，陈庆春2，杨思慧1，朱诗瑞1（1.江苏省泰州市人民医院 新生儿科，江苏 泰州 225300；2.四川省成都市第二人民医院 儿科，四川 成都 610000）摘要：目的研究早产儿窒息后血清S100B蛋白表达变化及与窒息后脑损伤的相关性。方法选择2018年10月至2021年10月江苏省泰州市人民医院新生儿科临床资料完整的238例早产儿进行前瞻性研究，根据新生儿窒息诊断标准，将117例窒息早产儿设为观察组，将121例无窒息早产儿设为对照组。观察组患儿根据振幅整合脑电图、头颅B超及头颅磁共振成像，分为脑损伤组（29例）与无脑损伤组（88例）。采取酶联免疫吸附试验检测S100B蛋白，比较观察组和对照组血清S100B蛋白表达水平；采用受试者工作特征曲线（receiver operating curve，ROC）分析血清S100B蛋白对早产儿窒息后脑损伤的诊断效能。结果观察组血清S100B蛋白水平明显高于对照组，差异有显著性（P0.001）；脑损伤组血清S100B蛋白表达水平明显高于无脑损伤组，差异有显著性（P0.001）；当血清S100B蛋白浓度为0.805g/L时，诊断早产儿窒息后脑损伤的特异度为87.5%，灵敏度100%，ROC曲线下面积为0.9781。结论血清S100B蛋白与早产儿窒息后脑损伤有相关性，有助于预测早产儿窒息后脑损伤。关键词：早产儿；窒息；脑损伤；S100B蛋白中图分类号：R722.6文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0613-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.028基金项目：2018 年度江苏省妇幼健康重点资助科研项目（201813）614 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期冰箱，Highcreation HR 801 酶标仪。采用 ELISA 法，实验步骤严格遵守试剂盒说明书，利用标准品 OD 值及浓度制备标准曲线，并计算各样本孔 OD 值。1.3.4aEEG 监测 1.3.4.1aEEG 监测方法aEEG 选择在患儿出生后24h 内完善监测5。在监测之前需要做好头部清洁工作，采用常规的方法进行去脂，注意避免破损和感染，在连接电源以后对仪器进行校正。输入患儿一般信息，以国际 10-20 标准为准，定位安放电极，选用专业的一次性电极片，在患儿大脑两侧放置电极，并把电极放在双顶骨部位，确保电极间距，参考电极距头顶中央 25mm 额中线上。放置电极片时注意避免前囟、颅缝、血肿或颅骨畸形。固定输出速度为 6 cm/h，描记的图形表现为以振幅形式出现的波普带（单位：V）。采用视频监测记录所有早产儿的活动情况及脑电活动。所有患儿入院后尽早开始记录，尽可能长时间描记，每次至少 4h。1.3.4.2aEEG 图形判断与分析参考 BURDJALOV等6提出的评分系统，根据 aEEG 图形的带宽、连续性、下界振幅以及周期性合理分析早产儿的大脑成熟度，从而通过定量的方式分析早产儿脑发育成熟情况，分值范围为 0 13 分，其中分值越高则说明患者的成熟度也就相对较高。正常情况下，具体胎龄的正常 aEEG 的总分平均分：胎龄 36 37 周对应的分值为 13 分，34 36 周对应的分值为 11 分，31 34 周对应的分值为 10 分，29 31 周对应的分值为 8 分，27 29 周对应的分值为 6 分，24 27 周对应的分值为 2 分。低于同胎龄早产儿上述分值者则可划分为脑损伤组。1.3.5头颅 B 超检查患儿于出生后 2 7d 做床边头颅 B 超检查，由对早产儿脑损伤诊断有丰富经验的超声科医生进行，患儿采取仰卧位，在安静状态进行，以前囟作透声窗，经冠状面和矢状面进行扫描，根据有无脑水肿、颅内出血、脑梗死、脑白质损伤等分为脑损伤与无脑损伤两组。1.3.6头颅 MRI 检查患儿于生后 7 14d 做头颅MRI 检查，检查前 30min 予 5%水合氯醛 1ml/kg 灌肠。由两位经验丰富的影像科医师阅读报告，根据头颅 MRI 有无颅内出血、脑实质损伤、脑梗死、脑室扩张等将头颅 MRI 分成脑损伤与无脑损伤两组。1.4观察内容比较观察组与对照组血清 S100B蛋白表达水平；比较脑损伤组和无脑损伤组血清S100B 蛋白表达水平；分析血清 S100B 蛋白表达水平对早产儿窒息后脑损伤的诊断效能。1.5统计学处理利用 SPSS 23.0 软件统计分析数据，计量资料以（xs）表示，两组比较采用 t 检验，多组采用单因素方差分析进行比较；计数资料以频数表示，采用 2检验进行比较。运用受试者工作特征曲线（receiver operating curve，ROC）分析血清 S100B蛋白表达水平对早产儿窒息后脑损伤的诊断效能。P 0.05 为差异有显著性。2结果 2.1观察组与对照组基本资料对比观察组与对照组在性别构成比、胎龄、出生体重及分娩方式等比较，差异均无显著性（P 0.05）（表 1）。表 1观察组与对照组基本资料对比组别例数男/女（例）胎龄（周）出生体重（g）顺产/剖宫产（例）观察组11768/4933.651.852231.27549.2936/81对照组12174/4733.821.982236.39507.8044/772/t0.2280.5480.8220.834P0.6330.4600.3650.361 2.2观察组与对照组早产儿血清 S100B 蛋白表达水平比较观察组血清 S100B 水平 （0.990.31g/L）明显高于对照组（0.510.23）g/L，差异有显著性（t=3.864，P 0.001）。2.3脑损伤组和无脑损伤组血清 S100B 蛋白表达水平比较脑损伤组血清 S100B 水平（1.210.24）g/L明显高于无脑损伤组（0.630.18）g/L，差异有显著性（t=13.929，P 0.001）。2.4血清 S100B 蛋白对早产儿窒息后脑损伤的诊断效能对血清 S100B 蛋白检测早产儿窒息后脑损伤进行 ROC 曲线分析，当 S100B 蛋白浓度为 0.805g/L时，诊断早产儿窒息后脑损伤的特异度为 87.5%，灵敏度为 100%，ROC 曲线下面积为 0.9781。3讨论S100B 是 EF-Hand 家族的一种酸性钙结合蛋白，具有最常见的螺旋-环-螺旋结构的钙结合基序，分子量约为 9-13 kDa，由两种亚基组成，分别形成S100、S100、S100，其 中 S100、S100通称为 S100B 蛋白7，主要定位于中枢神经系统，集中在胶质细胞和神经元亚群，免疫组织化学研究表明，在灰质中，星形胶质细胞是主要的 S100B 阳性细胞，在白质中，少突胶质细胞是主要的 S100B阳性细胞8。在一些脑损伤的情况下，细胞内或细胞外的 S100BmRNA 和蛋白水平已被用作星形胶质细胞激活和/或死亡的参数9。此外 S100B 还被证明论著 615中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期存在于其他生物体液中，包括脑脊液、血液、羊水、尿液和唾液10，半衰期约为 1h，主要从尿液中排出。S100B 蛋白是个多功能信号蛋白，参与调节多种细胞活动11-13。研究认为在纳摩尔浓度下，S100B 刺激轴突生长并提高发育过程中神经元的存活率11，而微摩尔水平的 S100B 蛋白在体外刺激促炎细胞因子的表达并诱导凋亡12。动物研究表明，S100B 蛋白的过度表达增加了对脑缺氧缺血性损伤的易感性，S100B 转基因小鼠在缺氧缺血后死亡率显著增加，出现更广泛的脑损伤和损伤后的神经炎症反应13。早产儿窒息后脑损伤早期可无任何临床表现，随着病程进展可出现嗜睡、易激惹、反应差、肌张力异常、惊厥、凝视、呼吸衰竭等临床表现，影像学可表现脑水肿、颅内出血、脑白质软化、颅脑囊性病变等。目前，影像学检查是筛查早产儿窒息后脑损伤的首选方法14。生发层基质、脑室出血、出血后脑积水、局灶性囊性脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）发生率较高。据报道，体重1500g 的早产儿，局灶性 PVL 的发生率仅为 3%5%，而弥漫性 PVL 的发生率为 20%50%15。当囊肿直径 5 mm 时，头颅 B 超对局灶性 PVL 具有较高的敏感性。囊肿直径 5 mm 时，诊断敏感性低。另外，超声诊断结果在很大程度上取决于操作者的技术水平。与头颅 B 超相比，MRI 对局限性和弥漫性 PVL 具有更高的敏感性16。特别是弥散加权像对PVL 的早期诊断具有较高的敏感性17。但对于极低出生体重儿的早产儿来说，他们的病情变化频繁，行动非常困难。由于 MRI 检查时间较长，存在一定的难度和风险。并且对于不同类型的脑损伤，影像学表现均有一定的滞后性，例如 PVL 需 2 3 周，在影像上表现最为清晰，影像诊断 PVL 的最佳时期为损伤后 3 4 周；脑室旁钙化需要 2 3 周钙化灶才能在影像上显像18。本研究中，早产儿出生后不久即进行 S100B 蛋白水平检测，观察组血清 S100B 蛋白水平明显高于对照组，差异有显著性（P 0.001）；观察组血清 S100B 蛋白水平明显高于对照组，差异有显著性（P 0.001）。既往研究发现19，脑损伤发生后细胞膜严重受损使大量 S100B 蛋白透出细胞外，高浓度S100B 蛋白对神经细胞产生不良作用，进而加重脑损伤，S100B 蛋白也通过血脑屏障分布到内环境中；此外，研究发现20血 S100B 蛋白在脑损伤发生数分钟后即出现升高，其半衰期为 2h，且 S100B 蛋白的表达与脑水肿程度密切相关，可反映脑损伤的程度。以上研究结论与本研究结果一致，但目前国内外研究多围绕足月儿进行，针对早产儿结论尚少。陈珊等21研究发现早产儿与足月儿情况相似，在早产儿脑损伤早期 S100B 蛋白就已经发生改变，尤其是生后 24h的结果更为明显，这与本研究结果相一致。另外，本研究得出，当血清 S100B 蛋白表达水平为 0.805g/L时，诊断早产儿窒息后脑损伤的特异度为 87.5%，灵敏度为 100%，ROC 曲线下面积为 0.9781。表明血清S100B 蛋白可作为早期预测早产儿窒息后脑损伤较灵敏的生物标志物。本研究的不足之处在于，研究虽证实了 S100B 蛋白也可以作为早产儿脑损伤的早期标志物，但血清 S100B 蛋白的早期预测价值与影像学检查对比尚无明确结论，在后续研究中，可以继续比较血清 S100B 与头颅超声的灵敏性、特异性对比及异常表现峰值，进一步评估血清 S100B 蛋白对于早期脑损伤的预测价值。综上所述，窒息早产儿血清 S100B 蛋白水平显著升高，脑损伤患儿血清 S100B 水平明显高于无脑损伤患儿，提示血清 S100B 蛋白表达水平与早产儿窒息后脑损伤有相关性，并早产儿窒息后脑损伤具有较好的诊断效能，提示血清 S100B 蛋白可能是早产儿窒息后脑损伤的早期预测因子。参考文献：1 叶鸿瑁.继续深入开展我国的新生儿窒息复苏工作,降低新生儿窒息的病死率和伤残率J.中华围产医学杂志,2011,14(3):129-131.2 BOUVIER D,GIGURE Y,PEREIRA B,et al.Cord blood S100B:reference ranges and interest for early identification of newborns with brain injuryJ.Clin Chem Lab Med,2020,58(2):285-293.3 ROCHETTE L,MALKA G,COTTIN Y.The Yin and Yang of alarmin S100B in the protection of myocardium.Arch Cardiovasc DisJ.2021,114(6-7):439-442.4 中国医师协会新生儿专业委员会.新生儿窒息诊断和分度标准建议J.中国当代儿科杂志,2013,15(1):1.5 中国医师协会新生儿专业委员会.早产儿脑损伤诊断与防治专家共识J.中国当代儿科杂志,2012,14(12):883-884.6 BURDJALOV V F,BAUMGART S,SPITZER A R.Cerebral function monitoring:a new scoring system for the evaluation of brain maturation in neonatesJ.Pediatrics,2003,112(4):855-861.7 FAN G,BIOCCA S,FULLE S,et al.The S-100:a protein family in search of a functionJ.Prog Neurobiol,1995,46(1):71-82.8 STEINER J,BERNSTEIN H G,BIELAU H,et al.Evidence for a wide extra-astrocytic distribution of S100B in human brainJ.BMC Neurosci,2007(8):2.9 ZHOU S,ZHU W,ZHANG Y,et al.S100B promotes microglia M1 polarization and migration to aggravate cerebral ischemiaJ.Infl amm Res,2018,67(11-12):937-949.10 BERSANI I,FERRARI F,LUGLI L,et al.Monitoring the effectiveness of hypothermia in perinatal asphyxia infants by urinary S100B levelsJ.Clin Chem Lab Med,2019,57(7):1017-1025.616 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期11 ASTRAND R,UNDN J.Clinical use of the calcium-binding s100b protein,a biomarker for head injuryJ.Methods Mol Biol,2019(1929):679-690.12 MICHETTI F,DAMBROSI N,TOESCA A,et al.The S100B story:from biomarker to active factor in neural injuryJ.J Neurochem,2019,148(2):168-187.13 LEE H J,RODRIGUEZ-CONTRERAS D,NEVE K A.Commentary on“novel interaction of the dopamine D2 receptor and the Ca2+binding protein S100B:role in D2 receptor function”J.Mol Pharmacol,2021,100(2):61-64.14 GASPARRONI G,GRAZIOSI A,BERSANI I,et al.S100B protein,cerebral ultrasound and magnetic resonance imaging patterns in brain injured preterm infantsJ.Clin Chem Lab Med,2021,59(9):1527-1534.15 VOLPE J J.Cerebral white matter injury of the premature infant-more common than you thinkJ.Pediatrics,2003,112(1 Pt 1):176-180.16 VEYRAC C,COUTURE A,SAGUINTAAH M,et al.Brain ultrasonography in the premature infantJ.Pediatr Radiol,2006,36(7):626-635.17 ARTHUR R.Magnetic resonance imaging in preterm infantsJ.Pediatr Radiol,2006,36(7):593-607.18 周丛乐.影像学检查在早产儿脑损伤诊断中意义J.临床儿科杂志,2006,24(3):170-172.19 SHIIHARA T,MIYAKE T,IZUMI S,et al.Serum and cerebrospinal fluid S100B,neuronspecific enolase,and total tau protein in acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion:a diagnostic validityJ.Pediatr Int,2012,54(1):52-55.20 TERADA T.Pathologic diagnosis of large cell neuroendocrine carcinoma of the lung in an axillary lymph node:a case report with immunohistochemical and molecular genetic studiesJ.Int J Clin Exp Pathol,2013,6(6):1177-1179.21 陈珊,李薇,瞿柳红,等.血浆S100B蛋白和髓鞘碱性蛋白与早产儿脑损伤的关系J.中华实用儿科临床杂志,2014,29(12):902-906.收稿日期：2022-12-16；修回日期：2023-02-28（本文编辑：习秋云）玻璃体激光消融术治疗飞蚊症的效果及相关因素分析畅立斌*，魏航，许正杰，姜兆财（北京京煤集团总医院 眼科，北京 102300）摘要：目的研究玻璃体激光消融术治疗飞蚊症的效果及与患者自觉改善程度的相关因素分析。方法分析2019年2月至2020年4月于北京京煤集团总医院眼科门诊以飞蚊症就诊并接受玻璃体激光消融术治疗、随诊时间3个月以上的玻璃体混浊患者95例95眼。以自设计量表评估患者一般人口学资料、飞蚊症持续时间、眼前黑影的形状、发病以来的变化、对于生活的干扰程度等，玻璃体激光消融术后1周收集患者自评治疗后混浊改善程度、视力、眼压、散瞳检查玻璃体及视网膜情况。用单因素比较和多因素logistic 回归模型分析与治疗后患者自觉症状改善程度可能相关的各因素。结果95例患者治疗后视力均无下降，术后1周飞蚊症状明显减轻或消失者58眼，占61.1%；眼前仍可见漂浮物但减小或自觉好转者29眼，占30.5%，8眼治疗后自觉症状无改善，占8.4%。单变量分析显示玻璃体激光消融术治疗后自觉明显改善的因素为：40岁以上患者（P=0.0003），眼前黑影形态为环形或“C”形等玻璃体混浊患者（P 0.0001），每日看手机等视屏产品时间5h的患者（P 0.0064），差异有显著性；多元logistic回归模型显示差异具有显著性的因素为玻璃体混浊形态4种类型中环形或“C”形混浊的患者自觉改善程度明显好于点丝状/索状片状混浊（OR=11.67，95%CI:4.0533.65）和点丝状/弥漫遮挡混浊（OR=8.75，95%CI:2.1136.26）。结论玻璃体激光消融术治疗飞蚊症安全有效，玻璃体后脱离相关的混浊是YAG 玻璃体消融术的最佳适应证。40岁以上患者和每日看手机等视屏产品时间5h的患者行玻璃体激光消融术治疗后自觉明显改善的比例更多。关键词：玻璃体激光消融术；飞蚊症；玻璃体混浊；玻璃体后脱离中图分类号：R776.4文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0616-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.029*通信作者，E-mail：玻璃体混浊引起眼前黑影症状，临床常称为飞蚊症，是眼科常见症状。部分患者症状持续存在，可影响视觉质量和生活质量1-2，甚至产生焦虑和抑郁情绪。SINGH 等3-4的研究表明，掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光玻璃体消融术是治疗玻璃体后脱离引起的混浊的安全有效的方法，然而，目前缺乏对玻璃体混浊激光消融治疗效果的系统评估。本研究对北京京煤集团总医院眼科就诊的飞蚊症患者的玻璃体混浊类型与玻璃体激光消融术治疗后患者自觉改善程度进行了统计及相关性分析，以更好了解玻璃体激光消融术治疗飞蚊症患者的效果及影响因素。1资料与方法 1.1临床资料研究对象为 2019 年 2 月至 2020 年4 月于本院就诊、主诉为眼前黑影飘动，确诊为玻璃